首次出血

　食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，近一半的患 者在確診肝硬化時有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈， 三分之一的食管靜脈曲張患者會發(fā)生出血，在每一次出血發(fā)作期間其 死亡率在30％～50％左右。原發(fā)性預(yù)防治療的目的是防止食管靜脈曲 張首次出血，兩種不同的方法可以實現(xiàn)這一目的：通過藥物干預(yù)或分 流降低門靜脈壓，通過內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張。

　藥物治療

　血管收縮藥物能減少門靜脈血流。通過給藥途徑的不同；胃腸外 用藥如垂體加壓素和生長抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲 張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心 得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長期預(yù)防藥物。血管擴(kuò)張藥物證 實能長期預(yù)防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導(dǎo)系統(tǒng)血管 擴(kuò)張降低動脈壓和減低外周血管阻力，導(dǎo)致有效血容量下降。當(dāng)使用 血管擴(kuò)張藥物單獨完成壓力降低后，聯(lián)合使用血管擴(kuò)張藥物與血管收 縮藥物能夠加強(qiáng)療效，且聯(lián)合使用可以使血管擴(kuò)張藥物的不利影響得 以明顯減弱。

　內(nèi)鏡治療

　內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲 張破裂活動性出血方法，也同樣用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。與 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內(nèi)鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再 出血相關(guān)死亡率。因此內(nèi)鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預(yù)防食管 靜脈曲張首次出血治療。

　最新的比較預(yù)防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山 梨酯的資料證實，預(yù)防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首 次出血時療效相似，而略優(yōu)于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無差異， 研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％ ～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對具 有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。

　推薦

　有小的曲張靜脈患者，不推薦預(yù)防性治療。具有中到重度靜脈曲 張患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療 預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達(dá)到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對于有高危曲張靜脈患者和有β受體 阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。

　再出血

　大約30年前，分流手術(shù)和血流阻斷廣泛用于預(yù)防曲張靜脈再出血， 然而，肝性腦病的顯著增加降低了人們對于分流手術(shù)的熱情，在20世 紀(jì)80年代隨著內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現(xiàn)，外科手術(shù)逐步 被EIS和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）取代。80年代以后， 由于心得安治療預(yù)防食管靜脈曲張再出血的引入，在治療食管靜脈曲 張再出血方面又進(jìn)入了一個新的時代，自那以后，藥物治療和內(nèi)鏡治 療成為預(yù)防食管靜脈曲張再出血的重要手段。

　內(nèi)鏡治療

　在過去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂 出血以及防止再出血，其優(yōu)點是容易操作和通過反復(fù)注射治療可以根 除曲張靜脈，在重復(fù)EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)的死亡率約占2％。

　在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（EVL）食 管靜脈曲張，許多研究證實在減少再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面EVL 優(yōu)于EIS。EVL的主要缺點是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率高，幸運的是這些復(fù) 發(fā)的曲張靜脈通常可以被重復(fù)結(jié)扎治療。

　藥物治療

　在1981年Lebrec創(chuàng)新了藥物治療門靜脈高壓，與內(nèi)鏡治療相比， 藥物治療具有風(fēng)險低與花費少的優(yōu)點。一篇文獻(xiàn)顯示雖然藥物治療的 患者再出血率高，但EIS治療的并發(fā)癥發(fā)生率高。因而，推薦β受體 阻滯劑作為防止曲張靜脈復(fù)發(fā)出血的首選治療。此外，同時使用單硝 酸異山梨酯（ISMN）可增強(qiáng)β受體阻滯劑降低門靜脈壓力的效果。

　推薦

　對于臨床醫(yī)生來講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇， 納多洛爾（單獨或聯(lián)合使用ISMN），EVL或聯(lián)合使用納多洛爾加EVL幾 種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內(nèi)鏡治療，那么聯(lián)合納 多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發(fā)生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果 患者可以忍受，那么可以在重復(fù)EVL治療后使用EIS，在藥物或內(nèi)鏡治 療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療。 江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院楊力譯

　亞太肝病研究學(xué)會（APASL）于1979年成立。2004年12月11日至1 5日兩年一次的第14屆APASL大會在印度首都新德里舉行，大會邀請了 世界著名的肝臟病學(xué)家參加。亞太胃腸與肝病學(xué)雜志已把大會的全部 資料刊出，讀后感覺良好，故將其中兩篇文章的摘要翻譯出來，與大 家共勉。