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急性白血病

        (1)注意休息:高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí),應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物,維持水、電解質(zhì)平衡。

  (2)感染的防治:嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因,因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無(wú)菌”病室或區(qū)域,以便將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或進(jìn)行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門(mén)周?chē)つw衛(wèi)生,防止粘膜潰瘍、糜爛、出血,一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對(duì)癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌??诜晃盏目股厝鐟c大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬(wàn)古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對(duì)已存在感染的患者,治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以便選擇有效抗生素治療。一般說(shuō)來(lái),真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時(shí)可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對(duì)癥治療。
  (3)糾正貧血:顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素,丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。
  (4)控制出血:對(duì)白血病采取化療,使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血,可口服安絡(luò)血預(yù)防之。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素,輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒),易并發(fā)DIC,一經(jīng)確診要迅速用肝素治療,當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時(shí),在肝素治療的同時(shí),給予抗纖維蛋白溶解藥(如對(duì)羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時(shí)可輸注新鮮血或血漿。
  (5)高尿酸血癥的防治:對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的病人在進(jìn)行化療時(shí),可因大量白細(xì)胞被破壞、分解,使血尿酸增高,有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻,所以要特別注意尿量,并查尿沉渣和測(cè)定尿酸濃度,在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg·d,分三次口服,連續(xù)5~6天;當(dāng)血尿酸>59um01/L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。
  化療
  化療是治療急性白血病的主要手段,因化療副作用大,因此化療期間及化療后應(yīng)同時(shí)用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用,同時(shí)長(zhǎng)期服用達(dá)到防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的?;熆煞譃榫徑庹T導(dǎo)和維持治療兩個(gè)階段,其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療,以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞,控制病情,達(dá)到完全緩解,為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解,是指白血病的癥狀,體征完全消失,血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常,急性白血病末治療時(shí),體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)為5×1010~13;,經(jīng)治療而達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)仍有相當(dāng)數(shù)量的白血病細(xì)胞,估計(jì)在108~109以下,且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)治療,目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解,并使病人長(zhǎng)期地維持這種“無(wú)病”狀態(tài)而生存,最后達(dá)到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前,在病人許可的情況,再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。強(qiáng)化治療是在維持治療的幾個(gè)療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行,以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生,一個(gè)完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。
  (1)急性淋巴細(xì)胞白血病的治療?、倬徑庹T導(dǎo)治療:治療ALL常用的化療方案是VP方案,以VP方案為基礎(chǔ)再與DRN(柔紅霉素),ADM(阿霉素),Ara-c,L-ASP(左旋門(mén)冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯(lián)用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達(dá)90%~95%;成人亦可達(dá)80%~90%。多藥聯(lián)用方案主要用于難治和復(fù)發(fā)病例的治療,常用方案見(jiàn)表。②維持治療:凡用上述方案達(dá)到CR后,應(yīng)繼續(xù)用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者,應(yīng)再繼續(xù)2~3周;用POMP方案者可再用兩個(gè)療程。緩解期間用6-MPl00mg/d,連續(xù)口服7天,繼之給CTX400mg靜注;間歇7天再給MTXl5mg,靜注或口服,第1、5、9天;間歇3天后依次重復(fù)上述治療。?、蹚?fù)發(fā)的治療:可繼續(xù)使用VP方案或Ara-C5-10mg,每日1次靜注,共4次,或DRNlmg/kg·d,靜注,共4天。
  (2)急性非淋巴細(xì)胞性白血病的治療?、倬徑庹T導(dǎo):治療方案見(jiàn)表30-3?;煼桨竸┝坑盟幏椒―A方案DRN30~40mg/M2·d靜注,第1~3天間隔1~2周重復(fù)Arc-c100~160mg/M2分次口服,第1~7天VPP方案VCR2mg靜注,第1天間隔1~2周重復(fù)治療Ara-C100~150mg靜注,第1、5天DRN30mg靜注,第1、2天COAP方案CTX200mg靜注,第1、3、5天每隔1周重復(fù)治療VCR2mg靜注,第1天Ara-c100~150mg靜滴,共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注,第1天間隔1~2周重復(fù)HRT2~4mg靜滴,3小時(shí)滴完;第2、7天PDN40mg/d分次口服,第1~8天 注:VPP方案可以ADM代之DRN,劑量為20mg同,靜注,第1、2天?、诰S持治療:一般以MTXl5mg肌注或口服,6-MPl00mg/d,CTX200mg/m2口服,每周1次,長(zhǎng)期維持,并在維持治療開(kāi)始后的l/2、1、2、4、7、16個(gè)月加用原誘導(dǎo)方案鞏固、強(qiáng)化,16個(gè)月后每半年1次,至少2~4年。
  (3)小兒ALL治療方案?、倬徑庹T導(dǎo):(VP方案及變換) 1)VCR2.0mg/m2/周,連用4周。2)PDN60mg/m2/日。3)或者加ADM20mg/m2,第14、15天。?、谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防治療:MTXl2mg/m2(大劑量:30mg/m2)鞘內(nèi)注射,每2周一次,連用3周;另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射?!、劬徑馄诰S持治療: 方案l——⑥6-MP75mg/m2,連續(xù)口服。⑥VCR2.0mg/m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg/m2/d連用5天 方案2——@MTXl50mg/m2靜注,每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2l天。②PDN120mg/m2/d連用5天,每2周與MTX交替。①6-MPl00mg/m2/d×5天方案3——⑧MTXl75~225mg/m2靜注,每2周與下述之藥交替。⑥VCR2.0mg/m2第1天,每2周與MTX交替。②PDN120mg/m2/d連用5天。①6-MPl25~175mg/m2/d×5天。
  (4)小兒ANLL的化療 VAPA方案是一種多藥強(qiáng)化的序貫式綜合治療程序,經(jīng)歷14個(gè)月的治療,不包括有CNS預(yù)防治療,對(duì)小兒ANLL治療效果,尤其是長(zhǎng)時(shí)期的緩解確有較大改善,VAPA方案組織及用法如下: 治療程序Ⅰ——ADM45mg/m2/日,靜脈注射,第1天5Ara-C200mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天。上藥每3~4周為1周期,共4個(gè)周期?!≈委煶绦颌?mdash;—ADM30mg/m2/日,靜脈注射,第1天;Ara-C150mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天;上藥每4周為一周期,共4個(gè)周期?!≈委煶绦颌?mdash;—vcRl.5mg/m2/d靜脈注射,第l天;Me-PDN800mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天; 6-MP500mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天;MTX7.5mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天;上藥每3周為一周期,共4個(gè)周期?!≈委煶绦颌?mdash;—Ara-C200mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天,每3~4周為一周期,共4個(gè)周期。
  中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白血病的防治
  CNS白血病和腦膜白血病都可治療,首選藥物以MTX做鞘內(nèi)注射,但多數(shù)預(yù)后不佳,因此要強(qiáng)調(diào)CNS的預(yù)防治療。一般是MTX0.25~0.5mg/kg/次或42mg/m2/次(極量20.0mg)鞘內(nèi)注射直至癥狀緩解。其后再于6~8周間以同藥同劑量鞘內(nèi)注射以防止復(fù)發(fā)。亦可放射治療,如60Co顱腦照射,脊髓照射。
  放射治療
  (1)脾臟照射:脾腫大,疼痛,不能手術(shù)者。照射量1000~2000cGy/3~10次,3至12天。
  (2)硬膜外浸潤(rùn)壓迫脊髓:照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體,照射量為300~400cGy/次,照射3次后,改為200cGy/次,照射15次。
  (3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射:主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,T細(xì)胞型,血小板減少,淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射,經(jīng)化療癥狀緩解后開(kāi)始照射,全顱采用兩側(cè)野對(duì)穿照射,照射量為1800~2200cGy。②治療性照射:聯(lián)合化療,全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療:行中樞性照射,顱部2000~2500cGy,骨髓1000~1250cGy。
  (4)全射量髓消除:800cGy/次,用3天。
  另外,對(duì)髓外局部病灶可局部照射,非姑息治療。放療應(yīng)聯(lián)合使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素,也可同時(shí)使用MTX+Ara-C+氫化考的松椎管內(nèi)注射。
  免疫治療
  本病雖行長(zhǎng)時(shí)間的鞏固強(qiáng)化治療,但體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量的白血病細(xì)胞,用化療不能達(dá)到將其徹底消滅的目的,依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細(xì)胞。近年來(lái),免疫治療已逐漸被臨床應(yīng)用,常用的藥物有BCG、TF、IFN等。
  骨髓移植
  對(duì)ANLL療效較好。①同基因骨髓移植,供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植,供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植,不需選擇供者,易推廣。

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