治療方法

（1）對(duì)癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。

1）缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24/48收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg時(shí)可用降壓藥，如卡托普利（captopril） 6.25－12.5mg含服；切忌過度降壓使腦關(guān)注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加??；血壓過高（舒張壓>140mmHg）可用硝普鈉0.5－10μg/kg.min，維持血壓在170－180/95－100mmHg水平；

2）意識(shí)障礙和呼吸道感染者宜選用適當(dāng)抗生素控制感染，保持呼吸道通常、吸氧和防治肺炎，預(yù)防尿路感染和褥瘡等；

3）發(fā)病后48h－5d為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓檢測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，1次/6－8h；或速尿40mg靜脈注射，2次/d；10%白蛋白50ml靜脈注射；脫水劑用量過大、持續(xù)時(shí)間過長易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腎損害、水電治紊亂等；

4）臥床病人可用低分子肝素4000IU皮下注射，1/2次/d，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；

5）發(fā)病3日內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常（室速和室顫等）和猝死，必要時(shí)可給予鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑治療。

6）血糖水平宜控制在6－9mmol/L，過高和過低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質(zhì)平衡；

7）及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。

（2）超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。

1）靜脈溶拴療法：常用溶拴藥物包括：

①尿激酶（UK）：50－150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注；

②重組組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）：一次用量0.9mg/kg；%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續(xù)靜脈滴注；rt－PA是位于人類8號(hào)染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力；某些臨床對(duì)照研究提示，出現(xiàn)癥狀3小時(shí)內(nèi)rt－PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，價(jià)格昂貴限制了應(yīng)用。使用rt－PA最初24小時(shí)內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小班藥，24小時(shí)候CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受UK和rt為－PA溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶拴，易引起出血。月藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐和出血急驟升高時(shí)，應(yīng)立即停用UK或rt－PA并進(jìn)行CT檢查。

·溶拴適應(yīng)證：①急性缺血性卒中，無昏迷。②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)；③年齡≥18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；⑤患者本人和家屬同意。

·絕對(duì)禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后Bp仍>185/110Hg；④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；⑤患者14日內(nèi)做過大收受或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等；⑥正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用肯凝藥物史（PT>15s，APTT>40s，INR>1.4，血小板計(jì)數(shù)>100/109/L）。

·溶拴并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖維酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，用藥后應(yīng)檢測凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；②溶拴也可導(dǎo)致致命的再灌注損傷和腦水腫；③溶拴再閉塞率高達(dá)10%－20%，機(jī)制不清。 　　

2）動(dòng)脈溶拴療法－作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶拴。尿激素酶動(dòng)脈溶拴合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3－6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。

（3）腦保護(hù)治療：多種腦保護(hù)劑被建議應(yīng)用，在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21－氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和美離子等。目前推薦早期（<2h）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞二磷膽堿、新型自由基清除劑依達(dá)拉奉（edaravone）、早期（<4h）10%蛋白白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應(yīng)用。但許多腦保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據(jù)。

（4）抗凝治療：在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴(kuò)展、進(jìn)展性卒中、溶拴治療后再閉塞等可以短期應(yīng)用。常用藥物包括肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應(yīng)檢測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等節(jié)抗劑，處理可能的出血并發(fā)癥。

（5）降纖治療：通過降解血纖維蛋白原、增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛和蚓激酶等，巴曲酶首劑1.BU，以后隔日5BU，靜脈注射，共3－4次，安全性較好。

（6）抗血小板治療：大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100－300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，推薦應(yīng)用。但溶拴或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)?？寡“迥瘎┤玎缏绕ザ?、氯吡格雷等也可應(yīng)用。

（7）有條件的醫(yī)院應(yīng)組建卒中單元，SU由多科醫(yī)師、護(hù)士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，將卒中的急救、治療、護(hù)理及康復(fù)等有機(jī)地融為一體，使病人得到及時(shí)、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進(jìn)患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少花費(fèi)，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動(dòng)脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療。

（8）腦梗急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀況，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細(xì)胞營養(yǎng)劑腦活素等，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷，宜在腦卒中亞急性期（2－4周）使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川穹嗪、三七、葛根、丹參和水蛭素等均有活血化淤的作用；應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)和Meta分析，提供有效的有力證據(jù)。

（9）外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命。

（10）康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長期治療計(jì)劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性體能和技能訓(xùn)練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì)。

（11）預(yù)防性治療：對(duì)有明確缺血性卒危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄等應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防性直來?？寡“逅幇⑺酒チ?0－100mg/d、噻氯匹定250mg/d對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果，推薦應(yīng)用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。