閉塞綜合癥
治療方法
（1）對癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。
1）缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24/48收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg時可用降壓藥，如卡托普利（captopril） 6.25－12.5mg含服；切忌過度降壓使腦關注壓降低，導致腦缺血加劇；血壓過高（舒張壓>140mmHg）可用硝普鈉0.5－10μg/kg.min，維持血壓在170－180/95－100mmHg水平；
2）意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通常、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等；
3）發(fā)病后48h－5d為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓檢測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，1次/6－8h；或速尿40mg靜脈注射，2次/d；10%白蛋白50ml靜脈注射；脫水劑用量過大、持續(xù)時間過長易出現(xiàn)嚴重不良反應，如腎損害、水電治紊亂等；
4）臥床病人可用低分子肝素4000IU皮下注射，1/2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；
5）發(fā)病3日內(nèi)進行心電監(jiān)護，預防致死性心律失常（室速和室顫等）和猝死，必要時可給予鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑治療。
6）血糖水平宜控制在6－9mmol/L，過高和過低均會加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質平衡；
7）及時控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。
（2）超早期溶栓治療：恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。
1）靜脈溶拴療法：常用溶拴藥物包括：
①尿激酶（UK）：50－150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，在1小時內(nèi)靜脈滴注；
②重組組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）：一次用量0.9mg/kg；%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續(xù)靜脈滴注；rt－PA是位于人類8號染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力；某些臨床對照研究提示，出現(xiàn)癥狀3小時內(nèi)rt－PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，價格昂貴限制了應用。使用rt－PA最初24小時內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小班藥，24小時候CT顯示無出血，可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受UK和rt為－PA溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進行。不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶拴，易引起出血。月藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛、嘔吐和出血急驟升高時，應立即停用UK或rt－PA并進行CT檢查。
·溶拴適應證：①急性缺血性卒中，無昏迷。②發(fā)病3小時內(nèi)，在MRI指導下可延長至6小時；③年齡≥18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血；⑤患者本人和家屬同意。
·絕對禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后Bp仍>185/110Hg；④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動靜脈畸形；⑤患者14日內(nèi)做過大收受或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動脈穿刺，有活動性內(nèi)出血等；⑥正在應用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質、凝血障礙或使用肯凝藥物史（PT>15s，APTT>40s，INR>1.4，血小板計數(shù)>100/109/L）。
·溶拴并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內(nèi)纖維酶原，有誘發(fā)出血潛在風險，用藥后應檢測凝血時及凝血酶原時間；②溶拴也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫；③溶拴再閉塞率高達10%－20%，機制不清。
2）動脈溶拴療法－作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶拴。尿激素酶動脈溶拴合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀3－6小時的大腦中動脈分布區(qū)卒中病人有益。
（3）腦保護治療：多種腦保護劑被建議應用，在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21－氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和美離子等。目前推薦早期（<2h）應用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞二磷膽堿、新型自由基清除劑依達拉奉（edaravone）、早期（<4h）10%蛋白白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應用。但許多腦保護劑在動物實驗有效，臨床療效不佳或無效，仍需足夠的證據(jù)。
（4）抗凝治療：在大多數(shù)完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過程。為防止血栓擴展、進展性卒中、溶拴治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應檢測凝血時間和凝血酶原時間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等節(jié)抗劑，處理可能的出血并發(fā)癥。
（5）降纖治療：通過降解血纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛和蚓激酶等，巴曲酶首劑1.BU，以后隔日5BU，靜脈注射，共3－4次，安全性較好。
（6）抗血小板治療：大規(guī)模、多中心隨機對照臨床試驗顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內(nèi)用阿司匹林100－300mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，推薦應用。但溶拴或抗凝治療時不要同時應用，可增加出血風險。抗血小板凝集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應用。
（7）有條件的醫(yī)院應組建卒中單元，SU由多科醫(yī)師、護士和治療師參與，經(jīng)過專業(yè)培訓，將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體，使病人得到及時、規(guī)范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進患者預后，提高生活質量，縮短住院時間和減少花費，有利于出院后管理和社區(qū)治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動脈主干梗死及病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應進入SU治療。
（8）腦梗急性期不宜使用或慎用血管擴張劑，因缺血區(qū)血管呈麻痹及過度灌流狀況，可導致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營養(yǎng)劑腦活素等，可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷，宜在腦卒中亞急性期（2－4周）使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川穹嗪、三七、葛根、丹參和水蛭素等均有活血化淤的作用；應進行大規(guī)模、多中心、隨機對照臨床實驗和Meta分析，提供有效的有力證據(jù)。
（9）外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術；小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人通過抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術可以挽救生命。
（10）康復治療：應早期進行，并遵循個體化原則，制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復，提高生活質量和重返社會。
（11）預防性治療：對有明確缺血性卒危險因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動脈狹窄等應盡早進行預防性直來?？寡“逅幇⑺酒チ?0－100mg/d、噻氯匹定250mg/d對腦卒中二級預防有肯定效果，推薦應用；長期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。
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