(一)治療
1.非手術(shù)治療 部分膽道出血的病例，在非手術(shù)治療下，出血有自止傾向。膽管內(nèi)滴注去甲腎上腺素、凝血酶、過(guò)氧化氫(雙氧水)、卡絡(luò)磺鈉(阿度那)有成功止血的報(bào)道。但非手術(shù)治療不能處理膽道出血的病因，因而止血效果欠確切。統(tǒng)計(jì)國(guó)外資料膽道出血404例，行非手術(shù)治療105例，止血42例，占40%;死亡63例，占60%。手術(shù)治療299例，成功217例，占72%，死亡82例，占28%。行非手術(shù)治療的指征為：①出血量不多，或多次出血，但出血量逐漸減少，出血間隔期逐漸延長(zhǎng);②無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸或感染性休克等重癥膽管炎的臨床表現(xiàn);③患者情況極差，不能耐受手術(shù)。
2.手術(shù)治療 如發(fā)生下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①反復(fù)大量出血超過(guò)2個(gè)周期;②膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等重癥膽管炎必須緊急引流;③出血量伴休克不易糾正;④經(jīng)非手術(shù)治療膽道出血無(wú)自止傾向;⑤出血病灶已確定，手術(shù)治療可望獲得痊愈;⑥全身情況能耐受手術(shù)的創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇活動(dòng)出血期，因出血期中易找到病灶。非手術(shù)治療期所采用的各種措施，也是積極的術(shù)前準(zhǔn)備。
手術(shù)治療的目的希望能達(dá)到準(zhǔn)確止血和去除出血的病灶。術(shù)中首先要探查出血的部位，一般分為下列步驟：①鑒別上消化道出血是否來(lái)自膽道。如自膽總管內(nèi)抽得鮮血，即可證實(shí)為膽道出血。②鑒別膽道出血來(lái)自肝內(nèi)或肝外病灶。肝外膽道出血常因動(dòng)脈瘤穿入膽道所致，于肝門(mén)處可捫及搏動(dòng)性腫塊。肝內(nèi)膽道出血常來(lái)自腫瘤和(或)感染。③肝內(nèi)膽道出血灶的定位常需切開(kāi)膽總管，取凈血塊，觀(guān)察出血來(lái)自左或右側(cè)肝管口。必要時(shí)可將塑料管插入沖洗。近年來(lái)采用術(shù)中B超、術(shù)中肝動(dòng)脈造影，更有助于出血病灶的定位。
3.手術(shù)方式的選擇 要根據(jù)病變的部位和性質(zhì)來(lái)確定。
(1)膽囊切除術(shù)：適用于急性出血性壞疽性膽囊炎、膽囊腫瘤、膽囊動(dòng)脈瘤或肝動(dòng)脈瘤膽囊瘺所致出血。Czerniak報(bào)道1例由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部形成膽囊動(dòng)脈和膽囊內(nèi)瘺致膽道出血;1例因結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)装橛心懩覄?dòng)脈瘤引起膽道出血。此2例均經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影確診，行膽囊切除加動(dòng)脈瘤縫扎后治愈。
(2)膽總管探查加T管引流：膽總管探查加T管引流的作用在于：①探查出血來(lái)源，去除梗阻因素;②引流膽汁，減低膽道內(nèi)壓，有助于控制感染、減輕黃疸、促進(jìn)出血灶的愈合和改善肝功能;③觀(guān)察術(shù)后再出血;④可經(jīng)T管注入抗菌藥物或造影劑;⑤部分因膽道黏膜炎癥潰瘍引起的出血可望治愈。
膽總管探查加T管引流術(shù)因未能處理出血病灶，除部分因膽管黏膜炎性潰瘍，引流后出血可漸停止外，大多數(shù)膽道出血不能奏效。國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)即時(shí)止血率僅8%，而無(wú)效率占61.6%，且有學(xué)者提出肝內(nèi)膽道大出血后，大量血液及血塊聚積于膽道內(nèi)，加上Oddi括約肌痙攣，使膽道內(nèi)壓驟增，有利于膽道大出血的自止。膽道引流反而減少了出血自停的機(jī)會(huì)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽道引流術(shù)僅適用于嚴(yán)重膽道感染和一般情況差而不能耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，不能作為主要的手術(shù)方式。
(3)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：Mays和Madding認(rèn)為肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療膽道出血方法簡(jiǎn)便、安全和有效。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)資料170例肝動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)，110例即刻止血，26例延遲止血，25例無(wú)效，9例死亡，止血有效率為80%。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)只能阻斷出血病灶的血供，未處理出血灶，其應(yīng)用范圍受到一定限制，僅適用于：①確屬肝動(dòng)脈支破裂引起的活動(dòng)性肝內(nèi)膽道出血，阻斷肝動(dòng)脈血流時(shí)，震顫消失，出血停止;②雙側(cè)肝內(nèi)膽道多處出血，無(wú)明顯感染表現(xiàn)者;③出血量大，出血部位不明確;④術(shù)中出血已停止，不能明確出血灶;⑤經(jīng)選擇性動(dòng)脈造影顯示為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈膽管瘺;⑥彌漫性肝癌、膽管癌所引起的膽道出血，腫瘤已不能切除，或難于切除及不能耐受手術(shù)者。
肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療肝內(nèi)或肝外膽道出血，復(fù)發(fā)出血較多，原因是肝動(dòng)脈有許多吻合支，部分出血來(lái)自門(mén)靜脈。Whelen采用結(jié)扎肝動(dòng)脈(多為左或右支)治療膽道出血30例，復(fù)發(fā)出血10例，死亡4例，止血率為53.3%。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療膽道出血的效果，取決于下列因素：
術(shù)前必須確定患者膽道出血主要來(lái)自肝動(dòng)脈膽管瘺。國(guó)內(nèi)病例以感染性膽道出血居多，病因常為蛔蟲(chóng)、結(jié)石等引起的反復(fù)發(fā)作性化膿性膽管炎，其病理?yè)p害波及全肝。肝內(nèi)感染性出血主要來(lái)自肝內(nèi)門(mén)靜脈分支及小葉間靜脈壁的破裂，很少有動(dòng)脈支的破裂。雖然肝動(dòng)脈結(jié)扎可降低部分門(mén)靜脈壓力，但對(duì)較大的膽道門(mén)靜脈瘺或多發(fā)性膽道小靜脈瘺是難以奏效的。肝動(dòng)脈結(jié)扎后所造成的缺氧狀態(tài)加重了厭氧菌感染，易導(dǎo)致感染性膽道出血患者術(shù)后肝功能衰竭而死亡。
結(jié)扎的動(dòng)脈是否為出血灶的血管，在肝動(dòng)脈結(jié)扎后其原有灶區(qū)肝動(dòng)脈震顫消失、出血終止方確認(rèn)有效。肝動(dòng)脈瘤破裂引起的膽道出血，手術(shù)如能近、遠(yuǎn)端結(jié)扎后切除動(dòng)脈瘤，再加作膽道引流，療效是滿(mǎn)意的。如病變?cè)谖甘改c動(dòng)脈近端，或來(lái)自肝動(dòng)脈左支或右支，這些動(dòng)脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)可以充分維持肝臟的血供。肝動(dòng)脈結(jié)扎部位愈靠近病灶，立即止血率愈高。肝固有動(dòng)脈經(jīng)證明不是終末動(dòng)脈，通過(guò)小葉間，包膜內(nèi)形成廣泛的側(cè)支循環(huán)。Michel通過(guò)尸檢觀(guān)察發(fā)現(xiàn)有26條可建立側(cè)支通路。Kocher通過(guò)動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)側(cè)支血管最早可在結(jié)扎后4h出現(xiàn)。故動(dòng)脈結(jié)扎愈靠近肝臟，側(cè)支循環(huán)形成愈慢，止血效果愈佳，但發(fā)生散在梗死的機(jī)會(huì)也愈多。止血成功的關(guān)鍵還在于選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)結(jié)扎的動(dòng)脈是出血灶的血管。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)解剖肝門(mén)，如發(fā)現(xiàn)副肝動(dòng)脈與出血有關(guān)，應(yīng)同時(shí)結(jié)扎。肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的最佳結(jié)果是即時(shí)止血，術(shù)后仍有延遲再出血的機(jī)會(huì)，徹底處理病灶才能獲得遠(yuǎn)期的治療效果。
肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后有可能加重肝的損害，在感染性膽道出血和原有肝功能已受損時(shí)尤其如此。Kim統(tǒng)計(jì)對(duì)肝動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈靜脈瘺、門(mén)靜脈高壓癥、膽道出血、肝外傷出血、原發(fā)和繼發(fā)肝腫瘤等345例行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率為3.7%，總病死率18.5%，左肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后病死率高達(dá)36%，肝固有動(dòng)脈結(jié)扎后病死率最低為12%。尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟有大小不等的梗死灶，所有病例術(shù)后血中轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，說(shuō)明有急性肝細(xì)胞壞死。為了防止肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，應(yīng)注意：①結(jié)扎前必須確認(rèn)門(mén)靜脈通暢;②重度休克時(shí)最好不作結(jié)扎;③術(shù)后禁食1周并持續(xù)給氧，以提高和維持門(mén)靜脈血氧含量;④術(shù)后盡量維持正常血壓和血氧;⑤適當(dāng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，以提高肝臟對(duì)缺氧的耐受力;⑥禁止使用損害肝臟的藥物。
肝固有動(dòng)脈結(jié)扎或右肝動(dòng)脈結(jié)扎后，可能發(fā)生膽囊壞死。故不少學(xué)者提出肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)時(shí)應(yīng)作膽囊造瘺，最好是膽囊切除，以預(yù)防術(shù)后膽囊壞死。
(4)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)：自開(kāi)展介入性放射學(xué)(intervention radiology)以來(lái)，文獻(xiàn)中陸續(xù)報(bào)道肝動(dòng)脈栓塞治療膽道出血成功。在選擇性肝動(dòng)脈造影協(xié)助下，確定病灶部位，將導(dǎo)管盡可能靠近出血部位，以獲得高選擇性節(jié)段性栓塞，使肝壞死的范圍降到最低限度。常用的栓塞材料有異丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoacrylate)和吸收性明膠海綿(sterspon)。膽管動(dòng)脈瘺口大者需Giantureo鋼圈、可分離的(detachable)氣囊、人硬腦膜、磁控鋼珠或組織黏合劑。Walter在28例損傷性和醫(yī)源性膽道出血患者中，采用肝動(dòng)脈栓塞治療，用吸收性明膠海綿栓塞最多，26例達(dá)到止血目的，2例死于肝功能衰竭。綜合Kelley等意見(jiàn)，采用肝動(dòng)脈栓塞治療膽道出血有下列優(yōu)點(diǎn)：①血管造影能明確出血部位及肝動(dòng)脈的解剖;②動(dòng)脈栓塞不需麻醉和剖腹手術(shù)，方法簡(jiǎn)單和安全，保留導(dǎo)管可重復(fù)栓塞;③對(duì)于伴有腹膜廣泛粘連和感染性膽道出血患者，肝動(dòng)脈栓塞較肝動(dòng)脈結(jié)扎簡(jiǎn)單易行;④肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通路多，致使栓塞術(shù)比肝動(dòng)脈結(jié)扎止血更加可靠;⑤肝動(dòng)脈栓塞后短暫腹痛、低熱、轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)癥治療易緩解;⑥嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝壞死、膽囊壞死等少見(jiàn)。但Teng及另一些學(xué)者認(rèn)為超選肝動(dòng)脈插管成功率不高。不確切的肝動(dòng)脈栓塞可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)25%，包括胃腸道出血占5.8%，膽囊梗死占10.7%，急性胰腺炎占4%，還有遲發(fā)性膽石形成、高尿酸血癥、肝癌破裂、十二指腸穿孔等。故肝動(dòng)脈栓塞療法也有一定的危險(xiǎn)性，即：①經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞后，被栓塞區(qū)肝細(xì)胞可發(fā)生溶解性肝壞死;②未處理原發(fā)病灶，術(shù)后血凝塊存留于膽道內(nèi)，常引起腹痛、發(fā)熱，嚴(yán)重者仍需手術(shù)解除膽道梗阻和引流;③建立側(cè)支循環(huán)后可能使出血復(fù)發(fā);④膽道出血和發(fā)生在惡性梗阻行PTBD后，肝動(dòng)脈栓塞更易發(fā)生肝功能衰竭;⑤有化膿性肝病和門(mén)靜脈高壓癥，肝動(dòng)脈栓塞療法的并發(fā)癥和死亡率倍增。有學(xué)者報(bào)道壞死出現(xiàn)后數(shù)周，可由門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)代替各部血供，肝壞死區(qū)逐漸縮小，以致消失而恢復(fù)肝功能，但如完全栓塞肝動(dòng)脈，仍有肝壞死的危險(xiǎn)。
(5)肝葉切除術(shù)：肝葉切除術(shù)或部分區(qū)、段切除對(duì)肝內(nèi)膽道大出血既能達(dá)到止血的目的，又可去除原發(fā)病灶，是最理想的治療方法。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，大出血又合并休克者難以耐受。肝葉切除后，余肝必須能維持全身代謝。Guynn和Reynolds主張病變局限左外葉者行切除治療;病變位于右葉者宜行肝動(dòng)脈結(jié)扎。某些嚴(yán)重的肝損傷，只需將已脫離、失活的肝組織切除，并在切面將血管、膽管妥善結(jié)扎，實(shí)質(zhì)上等于“清創(chuàng)性肝葉切除”，術(shù)后充分引流可獲治愈。某些大面積肝內(nèi)感染，肝組織破壞嚴(yán)重，除肝切除外，很難用其他方法治愈。正確定位和切除出血病灶是較好的手術(shù)選擇。統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)報(bào)道肝切除治療肝內(nèi)膽道出血26例，立即止血率為85%，有效率為89%。失敗的是病灶并非局限在一葉，或并發(fā)嚴(yán)重感染及肝功能衰竭。因此，肝葉切除治療肝內(nèi)膽道出血應(yīng)嚴(yán)格掌握如下適應(yīng)證：①可切除的肝癌肝功能良好者;②良性肝血管瘤及其他肝良性腫瘤;③局限性肝內(nèi)慢性感染;④肝損傷時(shí)清創(chuàng)性肝葉切除;⑤已肯定出血來(lái)自一側(cè)的肝，尤其是左外葉，但未能明確病灶性質(zhì);⑥全身情況能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，余肝能維持代謝功能。
(6)隱性膽道出血的治療：隱性膽道出血(occult hemobilia)是指不伴有明顯胃腸道出血的膽道出血，按照傳統(tǒng)的定義，這部分病例不在膽道出血之列。有人統(tǒng)計(jì)，約25%的膽囊結(jié)石患者、37%的膽總管結(jié)石患者、3%～7%的經(jīng)皮肝穿刺患者大便潛血呈陽(yáng)性，屬隱性膽道出血之列。由于隱性膽道出血量較少，進(jìn)入膽道后在未與膽汁混合前即可形成穩(wěn)定的難以溶解的血凝塊。一旦血凝塊堵塞了膽管，則難以被流動(dòng)的膽汁沖刷掉，以至血凝塊在膽道內(nèi)長(zhǎng)期存留，引起酷似肝膽管結(jié)石的癥狀，甚至有可能將其誤診為膽道殘余結(jié)石。因此，在對(duì)上述情況進(jìn)行膽道造影檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有堵塞或充盈缺損表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到膽道內(nèi)血凝塊存在的可能。治療采用纖溶劑，促使膽道內(nèi)血凝塊溶解，恢復(fù)膽道通暢。用藥的途徑，可以通過(guò)T形管直接給藥，對(duì)未置放T形管的患者，可采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道插管的方法給藥。病情嚴(yán)重者，應(yīng)施行手術(shù)，切開(kāi)膽總管將血凝塊取出。
(二)預(yù)后
膽道出血是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，臨床治療效果尚不理想，如未能及時(shí)作出診斷或確診后治療不當(dāng)，常伴隨而來(lái)的是高病死率和高再手術(shù)率。