(一)治療
1.非手術治療 部分膽道出血的病例，在非手術治療下，出血有自止傾向。膽管內滴注去甲腎上腺素、凝血酶、過氧化氫(雙氧水)、卡絡磺鈉(阿度那)有成功止血的報道。但非手術治療不能處理膽道出血的病因，因而止血效果欠確切。統(tǒng)計國外資料膽道出血404例，行非手術治療105例，止血42例，占40%;死亡63例，占60%。手術治療299例，成功217例，占72%，死亡82例，占28%。行非手術治療的指征為：①出血量不多，或多次出血，但出血量逐漸減少，出血間隔期逐漸延長;②無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸或感染性休克等重癥膽管炎的臨床表現(xiàn);③患者情況極差，不能耐受手術。
2.手術治療 如發(fā)生下列情況應考慮手術治療：①反復大量出血超過2個周期;②膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等重癥膽管炎必須緊急引流;③出血量伴休克不易糾正;④經(jīng)非手術治療膽道出血無自止傾向;⑤出血病灶已確定，手術治療可望獲得痊愈;⑥全身情況能耐受手術的創(chuàng)傷。手術時機宜選擇活動出血期，因出血期中易找到病灶。非手術治療期所采用的各種措施，也是積極的術前準備。
手術治療的目的希望能達到準確止血和去除出血的病灶。術中首先要探查出血的部位，一般分為下列步驟：①鑒別上消化道出血是否來自膽道。如自膽總管內抽得鮮血，即可證實為膽道出血。②鑒別膽道出血來自肝內或肝外病灶。肝外膽道出血常因動脈瘤穿入膽道所致，于肝門處可捫及搏動性腫塊。肝內膽道出血常來自腫瘤和(或)感染。③肝內膽道出血灶的定位常需切開膽總管，取凈血塊，觀察出血來自左或右側肝管口。必要時可將塑料管插入沖洗。近年來采用術中B超、術中肝動脈造影，更有助于出血病灶的定位。
3.手術方式的選擇 要根據(jù)病變的部位和性質來確定。
(1)膽囊切除術：適用于急性出血性壞疽性膽囊炎、膽囊腫瘤、膽囊動脈瘤或肝動脈瘤膽囊瘺所致出血。Czerniak報道1例由于結石嵌頓于膽囊頸部形成膽囊動脈和膽囊內瘺致膽道出血;1例因結節(jié)性動脈周圍炎伴有膽囊動脈瘤引起膽道出血。此2例均經(jīng)選擇性動脈造影確診，行膽囊切除加動脈瘤縫扎后治愈。
(2)膽總管探查加T管引流：膽總管探查加T管引流的作用在于：①探查出血來源，去除梗阻因素;②引流膽汁，減低膽道內壓，有助于控制感染、減輕黃疸、促進出血灶的愈合和改善肝功能;③觀察術后再出血;④可經(jīng)T管注入抗菌藥物或造影劑;⑤部分因膽道黏膜炎癥潰瘍引起的出血可望治愈。
膽總管探查加T管引流術因未能處理出血病灶，除部分因膽管黏膜炎性潰瘍，引流后出血可漸停止外，大多數(shù)膽道出血不能奏效。國內學者統(tǒng)計即時止血率僅8%，而無效率占61.6%，且有學者提出肝內膽道大出血后，大量血液及血塊聚積于膽道內，加上Oddi括約肌痙攣，使膽道內壓驟增，有利于膽道大出血的自止。膽道引流反而減少了出血自停的機會。多數(shù)學者認為膽道引流術僅適用于嚴重膽道感染和一般情況差而不能耐受復雜手術的患者，不能作為主要的手術方式。
(3)肝動脈結扎術：Mays和Madding認為肝動脈結扎術治療膽道出血方法簡便、安全和有效。統(tǒng)計國內資料170例肝動脈結扎手術，110例即刻止血，26例延遲止血，25例無效，9例死亡，止血有效率為80%。肝動脈結扎術只能阻斷出血病灶的血供，未處理出血灶，其應用范圍受到一定限制，僅適用于：①確屬肝動脈支破裂引起的活動性肝內膽道出血，阻斷肝動脈血流時，震顫消失，出血停止;②雙側肝內膽道多處出血，無明顯感染表現(xiàn)者;③出血量大，出血部位不明確;④術中出血已停止，不能明確出血灶;⑤經(jīng)選擇性動脈造影顯示為假性動脈瘤或動脈膽管瘺;⑥彌漫性肝癌、膽管癌所引起的膽道出血，腫瘤已不能切除，或難于切除及不能耐受手術者。
肝動脈結扎術治療肝內或肝外膽道出血，復發(fā)出血較多，原因是肝動脈有許多吻合支，部分出血來自門靜脈。Whelen采用結扎肝動脈(多為左或右支)治療膽道出血30例，復發(fā)出血10例，死亡4例，止血率為53.3%。肝動脈結扎術治療膽道出血的效果，取決于下列因素：
術前必須確定患者膽道出血主要來自肝動脈膽管瘺。國內病例以感染性膽道出血居多，病因常為蛔蟲、結石等引起的反復發(fā)作性化膿性膽管炎，其病理損害波及全肝。肝內感染性出血主要來自肝內門靜脈分支及小葉間靜脈壁的破裂，很少有動脈支的破裂。雖然肝動脈結扎可降低部分門靜脈壓力，但對較大的膽道門靜脈瘺或多發(fā)性膽道小靜脈瘺是難以奏效的。肝動脈結扎后所造成的缺氧狀態(tài)加重了厭氧菌感染，易導致感染性膽道出血患者術后肝功能衰竭而死亡。
結扎的動脈是否為出血灶的血管，在肝動脈結扎后其原有灶區(qū)肝動脈震顫消失、出血終止方確認有效。肝動脈瘤破裂引起的膽道出血，手術如能近、遠端結扎后切除動脈瘤，再加作膽道引流，療效是滿意的。如病變在胃十二指腸動脈近端，或來自肝動脈左支或右支，這些動脈結扎后，側支循環(huán)可以充分維持肝臟的血供。肝動脈結扎部位愈靠近病灶，立即止血率愈高。肝固有動脈經(jīng)證明不是終末動脈，通過小葉間，包膜內形成廣泛的側支循環(huán)。Michel通過尸檢觀察發(fā)現(xiàn)有26條可建立側支通路。Kocher通過動脈造影，發(fā)現(xiàn)側支血管最早可在結扎后4h出現(xiàn)。故動脈結扎愈靠近肝臟，側支循環(huán)形成愈慢，止血效果愈佳，但發(fā)生散在梗死的機會也愈多。止血成功的關鍵還在于選擇性動脈造影證實結扎的動脈是出血灶的血管。手術時應仔細解剖肝門，如發(fā)現(xiàn)副肝動脈與出血有關，應同時結扎。肝動脈結扎術的最佳結果是即時止血，術后仍有延遲再出血的機會，徹底處理病灶才能獲得遠期的治療效果。
肝動脈結扎術后有可能加重肝的損害，在感染性膽道出血和原有肝功能已受損時尤其如此。Kim統(tǒng)計對肝動脈瘤、動脈靜脈瘺、門靜脈高壓癥、膽道出血、肝外傷出血、原發(fā)和繼發(fā)肝腫瘤等345例行肝動脈結扎術后肝功能衰竭發(fā)生率為3.7%，總病死率18.5%，左肝動脈結扎術后病死率高達36%，肝固有動脈結扎后病死率最低為12%。尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟有大小不等的梗死灶，所有病例術后血中轉氨酶持續(xù)升高，說明有急性肝細胞壞死。為了防止肝動脈結扎術后發(fā)生肝功能衰竭，應注意：①結扎前必須確認門靜脈通暢;②重度休克時最好不作結扎;③術后禁食1周并持續(xù)給氧，以提高和維持門靜脈血氧含量;④術后盡量維持正常血壓和血氧;⑤適當使用皮質類固醇，以提高肝臟對缺氧的耐受力;⑥禁止使用損害肝臟的藥物。
肝固有動脈結扎或右肝動脈結扎后，可能發(fā)生膽囊壞死。故不少學者提出肝動脈結扎術時應作膽囊造瘺，最好是膽囊切除，以預防術后膽囊壞死。
(4)肝動脈栓塞術：自開展介入性放射學(intervention radiology)以來，文獻中陸續(xù)報道肝動脈栓塞治療膽道出血成功。在選擇性肝動脈造影協(xié)助下，確定病灶部位，將導管盡可能靠近出血部位，以獲得高選擇性節(jié)段性栓塞，使肝壞死的范圍降到最低限度。常用的栓塞材料有異丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoacrylate)和吸收性明膠海綿(sterspon)。膽管動脈瘺口大者需Giantureo鋼圈、可分離的(detachable)氣囊、人硬腦膜、磁控鋼珠或組織黏合劑。Walter在28例損傷性和醫(yī)源性膽道出血患者中，采用肝動脈栓塞治療，用吸收性明膠海綿栓塞最多，26例達到止血目的，2例死于肝功能衰竭。綜合Kelley等意見，采用肝動脈栓塞治療膽道出血有下列優(yōu)點：①血管造影能明確出血部位及肝動脈的解剖;②動脈栓塞不需麻醉和剖腹手術，方法簡單和安全，保留導管可重復栓塞;③對于伴有腹膜廣泛粘連和感染性膽道出血患者，肝動脈栓塞較肝動脈結扎簡單易行;④肝動脈側支循環(huán)通路多，致使栓塞術比肝動脈結扎止血更加可靠;⑤肝動脈栓塞后短暫腹痛、低熱、轉氨酶升高，對癥治療易緩解;⑥嚴重的并發(fā)癥，如肝壞死、膽囊壞死等少見。但Teng及另一些學者認為超選肝動脈插管成功率不高。不確切的肝動脈栓塞可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達25%，包括胃腸道出血占5.8%，膽囊梗死占10.7%，急性胰腺炎占4%，還有遲發(fā)性膽石形成、高尿酸血癥、肝癌破裂、十二指腸穿孔等。故肝動脈栓塞療法也有一定的危險性，即：①經(jīng)肝動脈栓塞后，被栓塞區(qū)肝細胞可發(fā)生溶解性肝壞死;②未處理原發(fā)病灶，術后血凝塊存留于膽道內，常引起腹痛、發(fā)熱，嚴重者仍需手術解除膽道梗阻和引流;③建立側支循環(huán)后可能使出血復發(fā);④膽道出血和發(fā)生在惡性梗阻行PTBD后，肝動脈栓塞更易發(fā)生肝功能衰竭;⑤有化膿性肝病和門靜脈高壓癥，肝動脈栓塞療法的并發(fā)癥和死亡率倍增。有學者報道壞死出現(xiàn)后數(shù)周，可由門靜脈或肝動脈側支循環(huán)代替各部血供，肝壞死區(qū)逐漸縮小，以致消失而恢復肝功能，但如完全栓塞肝動脈，仍有肝壞死的危險。
(5)肝葉切除術：肝葉切除術或部分區(qū)、段切除對肝內膽道大出血既能達到止血的目的，又可去除原發(fā)病灶，是最理想的治療方法。其缺點是創(chuàng)傷較大，大出血又合并休克者難以耐受。肝葉切除后，余肝必須能維持全身代謝。Guynn和Reynolds主張病變局限左外葉者行切除治療;病變位于右葉者宜行肝動脈結扎。某些嚴重的肝損傷，只需將已脫離、失活的肝組織切除，并在切面將血管、膽管妥善結扎，實質上等于“清創(chuàng)性肝葉切除”，術后充分引流可獲治愈。某些大面積肝內感染，肝組織破壞嚴重，除肝切除外，很難用其他方法治愈。正確定位和切除出血病灶是較好的手術選擇。統(tǒng)計國內報道肝切除治療肝內膽道出血26例，立即止血率為85%，有效率為89%。失敗的是病灶并非局限在一葉，或并發(fā)嚴重感染及肝功能衰竭。因此，肝葉切除治療肝內膽道出血應嚴格掌握如下適應證：①可切除的肝癌肝功能良好者;②良性肝血管瘤及其他肝良性腫瘤;③局限性肝內慢性感染;④肝損傷時清創(chuàng)性肝葉切除;⑤已肯定出血來自一側的肝，尤其是左外葉，但未能明確病灶性質;⑥全身情況能耐受手術創(chuàng)傷，余肝能維持代謝功能。
(6)隱性膽道出血的治療：隱性膽道出血(occult hemobilia)是指不伴有明顯胃腸道出血的膽道出血，按照傳統(tǒng)的定義，這部分病例不在膽道出血之列。有人統(tǒng)計，約25%的膽囊結石患者、37%的膽總管結石患者、3%～7%的經(jīng)皮肝穿刺患者大便潛血呈陽性，屬隱性膽道出血之列。由于隱性膽道出血量較少，進入膽道后在未與膽汁混合前即可形成穩(wěn)定的難以溶解的血凝塊。一旦血凝塊堵塞了膽管，則難以被流動的膽汁沖刷掉，以至血凝塊在膽道內長期存留，引起酷似肝膽管結石的癥狀，甚至有可能將其誤診為膽道殘余結石。因此，在對上述情況進行膽道造影檢查時，若發(fā)現(xiàn)膽道內有堵塞或充盈缺損表現(xiàn)者，應考慮到膽道內血凝塊存在的可能。治療采用纖溶劑，促使膽道內血凝塊溶解，恢復膽道通暢。用藥的途徑，可以通過T形管直接給藥，對未置放T形管的患者，可采用經(jīng)內鏡逆行膽道插管的方法給藥。病情嚴重者，應施行手術，切開膽總管將血凝塊取出。
(二)預后
膽道出血是一種非常兇險的疾病，臨床治療效果尚不理想，如未能及時作出診斷或確診后治療不當，常伴隨而來的是高病死率和高再手術率。