漏斗胸的治療
傳統(tǒng)的治療方法：國(guó)外糾正漏斗胸的手術(shù)始于上世紀(jì)七十年代，我國(guó)八十年代也有開(kāi)展此類手術(shù)。低年齡幼兒手術(shù)在九十年代逐漸成熟。過(guò)去治療漏斗胸的常規(guī)方法是在前胸縱、橫向切開(kāi)約10厘米的窗口，切除畸形肋骨后再用鋼針固定。手術(shù)的創(chuàng)傷大，出血多，而且因患兒的胸廓完整性被破壞，短時(shí)間內(nèi)肺功能受嚴(yán)重影響，會(huì)造成支氣管堵塞、肺不張導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。
另外，手術(shù)后由于矯治后的胸廓沒(méi)有生長(zhǎng)固定以前會(huì)因?yàn)樽灾骱粑\(yùn)動(dòng)影響骨質(zhì)生長(zhǎng)導(dǎo)致手術(shù)失敗。此類手術(shù)圍術(shù)期處理難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，并發(fā)癥多。國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的治療方法多采用鋼針胸骨抬高術(shù)，此術(shù)式效果不理想。目前經(jīng)實(shí)踐改良后的手術(shù)采用雙鋼板胸骨抬高方法，手術(shù)水平明顯提高，效果很好。實(shí)際上手術(shù)效果的好壞還有賴于醫(yī)療設(shè)備的水平，如呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，肺功能監(jiān)測(cè)手段等。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備配套和人員培訓(xùn)水平的提高，目前此類手術(shù)的并發(fā)癥已明顯減少，但是低年齡組患兒的手術(shù)還是有一定風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)有一定的并發(fā)癥發(fā)生。
現(xiàn)在的治療方法：目前我國(guó)最先進(jìn)的胸腔鏡輔助漏斗胸矯正術(shù)。
其方法是在小兒一側(cè)胸下腋中線部位切一2厘米的小切口，用胸腔鏡向胸腔內(nèi)剝離并引導(dǎo)，然后將一自制矯正器材向?qū)?cè)穿插開(kāi)口后翻轉(zhuǎn)，從而實(shí)現(xiàn)矯正目的。手術(shù)切口長(zhǎng)約15~20厘米，需切斷病變肋軟骨，并做胸骨截骨，其手術(shù)損傷大、出血多，術(shù)后患兒疼痛明顯，恢復(fù)也慢。無(wú)論何種手術(shù)由于要切斷肋骨，破壞了胸廓的完整性，肺部感染，肺不張致使缺氧引起腦損傷的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。
本病的其它手術(shù)方法治療還有以下幾種：
(一)手術(shù)適應(yīng)證
手術(shù)指征為：認(rèn)定存在恒定的畸形(即嬰幼兒應(yīng)在用力呼氣時(shí)有明確的畸形)，漏斗胸指數(shù)>0.2，合并有心肺功能障礙及精神負(fù)擔(dān)較重者。
只要有明確的畸形，就應(yīng)手術(shù)。因3歲以前有假性漏斗胸，很可能自行糾正，漏斗胸手術(shù)以3～10歲最適宜，年齡越輕，手術(shù)范圍越小，療效也越好;而較大年齡的患兒術(shù)中往往須切除骨性肋骨，且常需輸血。漏斗胸影響心肺功能及有精神負(fù)擔(dān)的，應(yīng)該手術(shù)治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭(zhēng)論，多數(shù)專家認(rèn)為3～10歲手術(shù)為宜，也有人主張只要看到明顯的畸形，無(wú)論年齡大小都應(yīng)立即手術(shù)，而不應(yīng)該等到有嚴(yán)重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。嬰幼兒手術(shù)時(shí)很少需要輸血，也很少需要切除肋骨軟骨關(guān)節(jié)以外的部分，較大年齡的患者往往需切除骨質(zhì)肋胃，也往往需要輸血。實(shí)際上有些癥狀在手術(shù)前可能并未覺(jué)察，而在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時(shí)胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認(rèn)為當(dāng)用力呼氣時(shí)明顯的畸形仍然存在就應(yīng)認(rèn)為是有恒定的畸形，應(yīng)該手術(shù)糾正。
(二)手術(shù)方法
1.肋骨成型術(shù) 單側(cè)較深而不涉及胸骨的漏斗胸，可以行肋骨成型術(shù)。方法是從中線向患側(cè)作一曲線切口，在肋軟骨骨膜和肋骨骨膜下解剖畸形的肋軟骨和肋骨，做多個(gè)橫行切口糾正畸形后，將肋軟骨向上拉向胸骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合骨，用縫線將肋軟骨縫在胸骨前面，然后縫合皮膚，這種手術(shù)簡(jiǎn)單，適合于較輕的漏斗胸。
2.胸骨抬高術(shù) 是將畸形的全長(zhǎng)肋軟骨(第3～6肋軟骨)，自肋軟骨骨膜下切除使胸骨自第2肋骨以下完全游離，在胸骨的上端相當(dāng)于第2肋骨水平的胸骨后板作磺行截骨，在截骨處鉗入肋軟骨片，并縫合固定，這樣就使胸骨抬起了。然后再將第2肋軟骨由內(nèi)前向外后斜行切斷，將肋軟骨的內(nèi)側(cè)端重疊在肋軟骨的外側(cè)端上縫合固定，即三點(diǎn)固定法，最后將肋間肌和腹直肌分別縫合在胸骨上，并縫合皮膚。這種方法術(shù)后可能出現(xiàn)反常呼吸，有人用金屬針或金屬板加強(qiáng)固定，可以避免術(shù)后反常呼吸及術(shù)后胸骨再度塌陷。此法的缺點(diǎn)是需要再次手術(shù)取除固定金屬材料，因此不太受歡迎。
3.胸骨肋骨抬高術(shù) 特別適用于肋軟骨肋骨骨質(zhì)都比較柔韌的較年輕的患者。正中切開(kāi)皮膚后，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨，在肋軟骨骨膜下將肋骨游離出來(lái)，在接近胸骨處切斷第3至7肋軟骨，并將各肋間肌向側(cè)方切開(kāi)，使肋骨及肋軟骨前端具有充分的游離性，將肋軟骨腹面作多處橫行楔狀切除，使肋軟骨向上抬起，恢復(fù)到正常的走行位置，剪除過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨，用滌綸線將相應(yīng)的肋軟骨斷端縫合，使胸廓的前后徑加大接近正常形態(tài)，兩側(cè)肋軟骨向上牽拉的合力將凹陷的胸骨向上抬起，故稱胸骨肋骨抬高術(shù)。
4.帶上、下血管帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù) 胸腹部正中皮膚切口將兩側(cè)胸大肌分別向外側(cè)游離，顯露凹陷的胸骨和兩側(cè)畸形的肋骨及肋軟骨，并沿腹直肌外緣游離腹直肌至臍水平，切開(kāi)肋弓下緣，用手指游離胸骨及兩側(cè)肋軟骨內(nèi)面的胸膜，直至凹陷畸形的外側(cè)，自畸形肋軟骨的兩側(cè)起始部切斷第7至第3肋軟骨及肋間肌，在第2肋間水平分離出兩側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，并向上下各游離出4～5cm，用線鋸在此水平橫斷胸骨，使凹陷的胸骨和兩側(cè)肋軟骨完全游離，然后將胸肌板及肋軟骨帶著胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌均呈十字交叉狀態(tài)。翻轉(zhuǎn)后的胸骨原來(lái)最凹陷處變成最突出的部分，可以適當(dāng)加以修剪，使胸骨變平整。用不銹鋼絲縫合胸骨橫行斷端，并用滌綸線縫合相應(yīng)的每一根肋軟骨斷端及肋間肌，縫合時(shí)切除過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨，使翻轉(zhuǎn)后的胸骨肋軟骨板能夠非常合適的固定在原來(lái)的位置，固定后在胸骨后放置閉式引流管，然后縫合胸大肌、皮下組織和皮膚。
本法術(shù)中不切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和腹直肌，胸骨的血液循環(huán)能夠保持正常，確保了術(shù)后胸骨的正常成長(zhǎng)發(fā)育，只要術(shù)中將胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈充分游離4～5cm長(zhǎng)度，手術(shù)翻轉(zhuǎn)時(shí)一般不會(huì)遇到任何困難，胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌雖然呈十字形交叉，但動(dòng)脈搏動(dòng)有力，靜脈不會(huì)淤滯。手術(shù)后胸壁穩(wěn)定，無(wú)反常呼吸，患者可以早日下地活動(dòng)，畸形糾正效果板滿意。個(gè)別患者術(shù)后2～3個(gè)月后出現(xiàn)上胸部橫斷胸骨處輕度局限凹陷，有人主張用胸骨牽引架進(jìn)行牽引，可以糾正上述缺陷。
5.帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù) 此法與帶上、下血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的不同在于本法切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，只保留腹直肌蒂作為血液供應(yīng)的來(lái)源。手術(shù)操作與前法基本相同，只是在橫斷胸骨時(shí)先結(jié)扎切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，然后再橫斷胸骨，將胸骨及肋軟肌板帶著腹直肌蒂翻轉(zhuǎn)180°，修整變形的胸骨板后縫合固定在原來(lái)的位置。
6.無(wú)蒂胸肌翻轉(zhuǎn)術(shù)(和田法) 采用胸骨正中或雙側(cè)乳腺下橫切口，游離胸大肌和腹直肌，顯露畸形的胸骨、肋軟骨和肋骨，從畸形開(kāi)始凹陷的部位稍骨側(cè)自肋弓開(kāi)始向上依次切開(kāi)兩側(cè)肋軟骨骨膜，切斷肋軟骨，并將肋軟骨和胸肌自骨膜內(nèi)剝出，在胸骨向下凹陷的上一肋間處橫斷胸骨，完整并剪除可能附著的部分肋間肌和軟組織等，用抗生素溶液沖洗后，用鋼絲將翻轉(zhuǎn)180°的胸骨板固定在胸骨柄處，剪除過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨，然后用滌綸線縫合固定在相應(yīng)的肋骨部位，縫合肌內(nèi)及皮膚。
7.胸骨翻思索加重疊術(shù) 部分患者上胸部扁平或凹陷，手術(shù)中可以在胸骨板翻轉(zhuǎn)后，將胸骨上端的前面切成斜面狀，插入胸骨柄前面的骨膜，使部分胸肌重疊，胸骨板向上移間，用鋼絲將重疊的胸骨縫合固定，用滌綸線縫合肋軟骨，部分過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨也重疊縫合，這樣術(shù)后的胸廓外形糾正的更加滿意。
胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)比較適合于成后患者，因?yàn)槌赡晷毓翘Ц咝g(shù)等均難以整復(fù)。胸肌翻轉(zhuǎn)術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)胸骨血運(yùn)障礙，而使胸骨遭到破壞或被機(jī)體排斥。手術(shù)效果滿意。