心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)
1、終止妊娠的指征：原有心臟病的婦女能否耐受妊娠，原決于多方面的因素，如心臟病的種類(lèi)、病變程度、心功能狀況、有無(wú)并發(fā)癥等。在評(píng)估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時(shí)，，既需慎重思考妊娠可能加重心臟負(fù)擔(dān)而危及生命，也要避免過(guò)多顧慮，致使能勝任者喪失生育機(jī)會(huì)。凡有下列情況者，一般不適宜妊娠，應(yīng)及早終止：
①心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上，或曾有心衰竭史者;
②風(fēng)心病伴有肺動(dòng)脈高壓、慢性心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯，或近期內(nèi)并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者;
③先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓癥;
④合并其他較嚴(yán)重的疾病，如腎炎、重度高血壓、肺結(jié)核等。但如妊娠已超過(guò)3個(gè)月，一般不考慮終止妊娠 ，因?qū)τ胁⌒呐K來(lái)說(shuō)，此時(shí)終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠。如已發(fā)生心力衰竭，則仍以適時(shí)終止妊娠為宜。
2、繼續(xù)妊娠的監(jiān)護(hù)：心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷，而心臟負(fù)荷因血漿容量與已報(bào)關(guān)耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導(dǎo)致心力衰竭的主要環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)的目的在于預(yù)防心力衰竭，而具體措施可概括為減輕心臟負(fù)擔(dān)與提高心臟代償功能兩項(xiàng)。
(1)減輕心臟負(fù)擔(dān)：應(yīng)注意以下幾方面：
1)限制體力活動(dòng)。增加休息時(shí)間，每日至少保證睡眠10～12小時(shí)。盡量取左側(cè)臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩(wěn)定。
2)保持精神舒泰，避免情緒激動(dòng)。
3)進(jìn)高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入，每日食鹽3～5g以防水腫。合理營(yíng)養(yǎng)，控制體重的增加速度，使每周不超過(guò)0.5kg，整個(gè)孕期不超過(guò)10kg。
4)消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、維生素尤其是B1缺乏、感染、妊娠高血壓綜合征。
5)如需輸血，多次小量(150～200ml);如需補(bǔ)液，限制在500～1 000ml/d,滴速<10～15滴/分鐘。
(2)提高心臟代償功能：包括以下幾方面：
1)心血管手術(shù)：病情較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，手術(shù)不復(fù)雜，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4個(gè)月時(shí)進(jìn)行。緊急的二尖瓣分離術(shù)(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產(chǎn)前施行。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管患者期間發(fā)生心力衰竭，或有動(dòng)脈導(dǎo)管感染時(shí)，有手術(shù)指征。
2)洋地黃化：心臟病孕婦若無(wú)心力衰竭的癥狀和體征，一般不需洋地黃治療，因?yàn)榇藭r(shí)應(yīng)用洋地黃不起作用。況且孕期應(yīng)用洋地黃不能保證產(chǎn)時(shí)不發(fā)生心力衰竭，一旦發(fā)生反應(yīng)而造成當(dāng)時(shí)加用藥物困難。再者，迅速洋地黃化可在幾分鐘內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，如密切觀(guān)察病情變化，不難及時(shí)控制早期心力衰竭。故而，通常僅在出現(xiàn)心力衰竭先兆癥狀或早期心力衰竭時(shí)、心功能Ⅲ級(jí)者妊娠28～32周時(shí)(即孕期血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷高峰之前)應(yīng)用洋地黃。由于孕婦對(duì)洋地黃的耐受性較差，易于中毒，故宜選用快速制劑，如去乙酰毛花苷(西地蘭)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。維持治療則選用排泄較快的地高辛，一般用至產(chǎn)后4～6周血循環(huán)恢復(fù)正常為止。
此外，心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的孕婦應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，20周以前至少每2周由心內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師檢查一次，以后每周一次，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨訪(fǎng)。除觀(guān)察產(chǎn)科情況外，主要了解心臟代償功能及各種癥狀。定期作心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，以利對(duì)病情作出全面估計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常、有心力衰竭先兆，立即住院治療。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，既能獲充分休息，也便于檢查觀(guān)察。凡心功能Ⅲ級(jí)或有心力衰竭者應(yīng)住院治療，并留院等待分娩。
分娩期與產(chǎn)褥期的處理
1、分娩方式的選擇：心臟病孕婦的分娩方式，主要取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況。
(1)剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，從而避免長(zhǎng)時(shí)間子宮收縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負(fù)荷。此外，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，孕婦血壓、平均動(dòng)脈壓及心率的變化均較經(jīng)陰道分娩為小。然而，手術(shù)增加感染和出血的機(jī)會(huì)，手術(shù)本身也是一種負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)存在產(chǎn)科原因時(shí)(如胎位異常、胎兒較大等情況)，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但僅于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、活動(dòng)性風(fēng)濕熱、肺動(dòng)脈高壓或肺淤血、主動(dòng)脈縮窄等情況下，行選擇性剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后抗感染等均是保證手術(shù)安全不可缺少的重要措施。
(2)陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上經(jīng)陰道分娩。心臟病孕婦的平均產(chǎn)程和正常孕婦相比，無(wú)明顯差別，但必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)密切監(jiān)護(hù)。臨床后即選用抗生素預(yù)防感染，使待產(chǎn)婦取半臥位，并給吸氧。如宮縮較強(qiáng)，陣痛難忍，可予以哌替定(杜冷丁)50～100mg肌肉注射;亦可采用持續(xù)硬膜外麻醉，既可減輕疼痛，又有利于第二產(chǎn)程的處理。嚴(yán)密觀(guān)察心率與呼吸頻率，第一產(chǎn)程中，每小時(shí)測(cè)一次;第二產(chǎn)程中每10分鐘測(cè)一次。宮縮間歇期內(nèi)，如心率>100次/分或兩側(cè)肺底出現(xiàn)細(xì)小濕啰音并有輕度氣促，乃重度心力衰竭的先兆，應(yīng)立即進(jìn)行洋地黃化，靜脈推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K。待等宮口開(kāi)全后、胎頭高位適宜時(shí)，即行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。先心病有左至右分流者更應(yīng)避免屏氣動(dòng)作。胎兒前肩娩出后，立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u。胎盤(pán)娩出后，腹部加壓砂袋(1kg重)。密切觀(guān)察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。
2、產(chǎn)褥期處理要點(diǎn)：由于加強(qiáng)孕期及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，患者多能順利過(guò)關(guān)。但是，若放松產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)，則很有可能功虧一簣。據(jù)統(tǒng)計(jì)75%心臟病孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生于產(chǎn)褥早期。
(1)繼續(xù)用抗生素防止感染，以杜絕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。
(2)曾有心力衰竭的產(chǎn)婦，應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)心藥物。
(3)注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，子宮縮復(fù)與出血情況。
(4)產(chǎn)后臥床休息24～72小時(shí)，重癥心臟病產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位以減少回心血量，并吸氧。如無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，鼓勵(lì)早期起床活動(dòng)。有心力衰竭者，則臥床休息期間應(yīng)多活動(dòng)下肢，以防血栓性靜脈炎。
(5)心功能Ⅲ級(jí)以上的產(chǎn)婦，產(chǎn)后不授乳。哺乳增加機(jī)體代謝與液量需要，可使病情加重。
(6)產(chǎn)后至少住院觀(guān)察2周，待心功能好轉(zhuǎn)后始可出院。出院后仍需充分休息，限制活動(dòng)量。嚴(yán)格避孕。
心力衰竭的治療原則
妊娠合并心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類(lèi)同。
(1)強(qiáng)心：應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷，用0.4mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時(shí)2～4小時(shí)后加用0.2～0.4mg，總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K，0.25mg加25%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈注射，需要時(shí)2～4小時(shí)后再注射0.125～0.25mg，適當(dāng)?shù)难蟮攸S化量為0.5mg。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥的耐受性較差，需密切觀(guān)察有無(wú)毒性癥狀出現(xiàn)。
(2)利尿：常用呋塞米40～60mg靜脈注射，以利尿而降低循環(huán)血容量及減輕肺水腫?？芍貜?fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡。
(3)擴(kuò)血管：心力衰竭時(shí)，多有外周血管收縮增強(qiáng)，致心臟后負(fù)荷增加，應(yīng)用擴(kuò)血管藥可起“內(nèi)放血”作用。選用硝酸異山梨酯5～10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg，每日3次。
(4)鎮(zhèn)靜：小劑量嗎啡(5mg)稀釋后靜脈注射，不僅有鎮(zhèn)靜、止痛、抑制過(guò)度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。
(5)減少回心靜脈血量：用止血帶加壓四肢，每隔5分鐘輪流松解一個(gè)肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。
(6)抗心律失常：心律失?？捎尚牧λソ咚拢嗫烧T發(fā)或加重心力衰竭，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)糾正?？焖俜啃援愇还?jié)律，用電擊復(fù)律安全有效，亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等?？焖偈倚援愇还?jié)律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉，后者尤適用于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯原則上安裝臨時(shí)起搏器，亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。