(一)治療
1.持續(xù)牽引 根據(jù)不同年齡可采用垂直懸吊皮牽引，平衡持續(xù)牽引和固定持續(xù)牽引。
(1)垂直懸吊皮牽引：適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。將兩下肢皮牽引膠布貼于大小腿兩側(cè)，繃帶固定妥當(dāng)，通過(guò)末端擴(kuò)張板穿過(guò)牽引繩，經(jīng)滑車系統(tǒng)加重量，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行牽引，使臀部離床面3～4cm，應(yīng)用病兒身體重量作反牽引(圖8)。這種方法簡(jiǎn)易有效，3～4周后骨折愈合。便于護(hù)理，易被病兒家長(zhǎng)接受，也可在門診使用簡(jiǎn)便裝置，回家治療觀察。
(2)平衡持續(xù)牽引：可用皮牽引或骨牽引。以便病人的身體及各關(guān)節(jié)在床上進(jìn)行功能活動(dòng)。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)4～6周，改用單側(cè)髖人字石膏或局部石膏裝具固定至8～12周，至骨折完全愈合(圖9)。
(3)固定持續(xù)牽引：將患肢放在枕頭或Braun架上，做皮牽引或骨牽引(圖10)。股骨干中上1/3骨折應(yīng)保持髖關(guān)節(jié)屈曲40°，外展20°，屈膝40°。下1/3骨折應(yīng)加大膝關(guān)節(jié)屈曲角度，使腓腸肌松弛，以便于骨折片復(fù)位。當(dāng)骨折片有旋轉(zhuǎn)背向移位或前后、側(cè)向重疊移位時(shí)，需采用回旋和(或)折頂手法整復(fù)。使用小夾板可根據(jù)骨折部位及移位特點(diǎn)使用2～3個(gè)加壓墊進(jìn)行兩點(diǎn)或三點(diǎn)加壓固定(圖11)。開(kāi)始牽引時(shí)重量要大，一般為體重的1/7～1/8，手法整復(fù)爭(zhēng)取在1周內(nèi)完成，隨后減輕牽引重量，以維持固定。要避免過(guò)牽，以免影響骨折愈合。
2.手術(shù)治療 近年來(lái)，由于內(nèi)固定器械的改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)的提高以及人們對(duì)骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現(xiàn)多趨于手術(shù)治療。骨折手術(shù)治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無(wú)合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據(jù)兩個(gè)原則來(lái)選擇，一是要有足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發(fā)生內(nèi)固定器材斷裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微創(chuàng)，盡量減小骨折局部血運(yùn)的破壞及內(nèi)固定器材不應(yīng)有應(yīng)力集中及符合生物固定原則，以促進(jìn)骨折愈合。
成人長(zhǎng)骨干骨折的治療，包括股骨的治療，在20世紀(jì)90年代，治療理論從AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，向BO生物學(xué)接骨術(shù)轉(zhuǎn)變，雖然對(duì)生物學(xué)接骨術(shù)的內(nèi)容還無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但原則是盡量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合過(guò)程來(lái)進(jìn)行，骨外膜和軟組織在骨折愈合過(guò)程中起主要作用，骨髓內(nèi)血供也是重要因素。髓內(nèi)針固定為軸心固定，其生物力學(xué)較骨外鋼板偏心固定為優(yōu)越。因此生物學(xué)接骨術(shù)的涵義應(yīng)當(dāng)包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴(kuò)髓，盡量采用髓內(nèi)固定，以容許骨折上下關(guān)節(jié)早日活動(dòng)，提高骨折愈合率，髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展從梅花髓內(nèi)釘，擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘，到不擴(kuò)髓髓內(nèi)鎖釘，現(xiàn)在的髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘，更符合生物學(xué)接骨術(shù)的原則。
(1)鋼板螺絲釘固定：對(duì)股骨干骨折采用解剖復(fù)位，骨折塊間加壓及鋼板螺絲釘固定治療方法，因其手術(shù)不需要骨科手術(shù)床及X線影像增強(qiáng)器，仍有廣泛應(yīng)用。目前由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)，應(yīng)用方法上錯(cuò)誤，過(guò)早完全負(fù)重，其內(nèi)固定失效及松動(dòng)率較高，招致骨折延遲愈合或不愈合。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
①適應(yīng)證：兒童骨折，因?yàn)殇摪骞潭ú恍柰ㄟ^(guò)骨骺線，不會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育;無(wú)髓內(nèi)針固定裝置及不適宜髓內(nèi)固定患者均可使用鋼板螺絲釘固定。
②鋼板固定應(yīng)遵循：AO技術(shù)原則，選擇動(dòng)力加壓鋼板，以不同角度擰入螺絲釘，在有蝶形骨塊情況下，應(yīng)以拉力螺絲釘固定，鋼板放置張力帶側(cè)，也即股骨后外側(cè)，每一個(gè)骨折應(yīng)8～10孔鋼板固定，以達(dá)到足夠穩(wěn)定，鋼板對(duì)側(cè)有缺損者，必須植骨。
③方法：平或側(cè)臥股骨外側(cè)切口，將股外側(cè)肌向前掀起，結(jié)扎血管穿支，持骨器鉗夾住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬撥復(fù)位，鋼板放置股骨后外側(cè)，首先在鄰近骨折部位擰入兩枚動(dòng)力加壓螺絲釘，然后擰入鋼板兩端螺絲釘，其余螺絲釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者應(yīng)行植骨，不必修復(fù)股外側(cè)肌放回原位，放負(fù)壓引流，依次縫合切口。術(shù)后4周，足趾著地，部分負(fù)重，每周增加10～14磅，直至完全負(fù)重，鋼板不應(yīng)在18個(gè)月以前取出，取出鋼板后3～4個(gè)月避免過(guò)度負(fù)重，4～6個(gè)月不參加體育活動(dòng)。
④效果：Ruedi和Luscher(1979)對(duì)123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO鋼板內(nèi)固定，92%功能結(jié)果良好，9例骨折愈合前發(fā)生鋼板折彎或折斷，2例取鋼板后再骨折。Rienaer，F(xiàn)oglesoog，Miranda(1994)報(bào)道141例股骨骨折,其中1/3為開(kāi)放性，平均18周99%功能恢復(fù)功能優(yōu)良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7%)內(nèi)置物失敗，延遲愈合，1例不愈合。
目前AO固定原則，四肢長(zhǎng)骨干治療中不再?gòu)?qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位和絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，目前比較重視生物學(xué)的接骨板固定方法，如LCP(鎖定加壓接骨板)，手術(shù)方法也逐漸改進(jìn)。
(2)梅花型髓內(nèi)釘固定：梅花型髓內(nèi)釘為20世紀(jì)40年代出現(xiàn)的，亦有稱之Kuntscher髓內(nèi)釘，由于其固定作用來(lái)自髓內(nèi)釘與髓內(nèi)腔壁緊相嵌所產(chǎn)生摩擦力，從而控制骨折端旋轉(zhuǎn)和剪力，因此對(duì)于髓腔峽部的橫折，短斜行或短螺旋形骨折最為適合，而峽部的粉碎性，長(zhǎng)斜行及長(zhǎng)螺旋形骨折，以及髓腔較寬遠(yuǎn)1/3骨折，則非梅花針性能所勝任的。
①髓內(nèi)針的選擇：測(cè)量健肢股骨大粗隆尖至髕骨上緣距離為其長(zhǎng)度。在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，測(cè)髓腔最狹窄部位的橫徑，減去10%，即為所用髓針的粗細(xì)(直徑)，或在術(shù)前把選好的髓內(nèi)針用膠布貼在大腿外側(cè)，進(jìn)行X線攝片(股骨全長(zhǎng))。髓內(nèi)針的長(zhǎng)度粗細(xì)與髓腔進(jìn)行對(duì)照，髓內(nèi)針的長(zhǎng)度應(yīng)自股骨髁間窩上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗細(xì)能通過(guò)髓腔最狹窄部位為準(zhǔn)。
②逆行髓內(nèi)穿針?lè)ǎ菏中g(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，傷肢膝以下，用無(wú)菌巾包扎，以便活動(dòng)患肢。股骨外側(cè)切口，沿股外側(cè)肌間隔前剝離，達(dá)股骨粗線。將股外側(cè)肌向前牽開(kāi)，切斷并結(jié)扎股深動(dòng)靜脈的穿支，顯
露骨折上下端。把事先選好的髓內(nèi)針，插入上、下骨折端的髓腔內(nèi)，觀察粗細(xì)是否合適。對(duì)于成人可選直徑9mm以上梅花髓內(nèi)針，如髓腔在9mm以下，則就應(yīng)擴(kuò)大髓腔，至能放入9mm直徑髓內(nèi)針，因9mm以下髓內(nèi)針易發(fā)生折彎。把選好的髓內(nèi)針，由骨折近端逆行打入，從大粗隆部穿出，待髓內(nèi)針自大粗隆部穿出達(dá)肌肉下時(shí)，將髖關(guān)節(jié)屈曲90°并內(nèi)收位，打出髓針。按針尖突出的部位，在大粗隆部另做一小縱行切口，分開(kāi)臀部肌肉，顯露出針尖。將逆行打入的髓內(nèi)針打出，直到髓內(nèi)針尾部與近骨折端平為止。將骨折解剖復(fù)位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓內(nèi)針向下打入通過(guò)骨折線進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，大粗隆尖部外留髓針1.5cm左右，以備拔除髓內(nèi)針之用。如為陳舊性骨折，把植骨材料如碎骨條放在骨折端的周圍，關(guān)閉切口。
股骨干骨折內(nèi)固定選擇外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn)是，由前肌群與后肌群之間隙進(jìn)入，不損傷肌肉;內(nèi)固定物置于股骨外側(cè)，可避免膝上方前面股四頭肌與股骨之間的滑動(dòng)機(jī)構(gòu)發(fā)生粘連。術(shù)后病人臥位2～3周，逐漸扶拐下地，練習(xí)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，待骨折愈合時(shí)，方能完全離拐行走。
③順行髓內(nèi)穿針?lè)ǎ合仍诠晒谴蟠致№敹俗鲆恍∏锌?，顯露股骨大粗隆尖后，用一弓形錐在粗隆尖內(nèi)凹部鉆洞，然后再同上述在骨折部做切口，顯露兩骨折端，擴(kuò)髓后固定，將選好之髓內(nèi)針自大粗隆凹中打入股骨髓腔內(nèi)，當(dāng)針尖達(dá)骨折近端時(shí)，使骨折復(fù)位，再把髓內(nèi)針通過(guò)骨折線打入遠(yuǎn)折段髓腔中去，針尾仍留在大粗隆外1.5cm左右，縫合兩切口。
④閉合髓內(nèi)針固定：
A.適應(yīng)證：
a.股骨上及中1/3的橫行、短斜行骨折，有蝶形骨片或輕度粉碎性骨折。
b.多段骨折。
B.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前先行骨牽引，重量為體重的1/6，以維持股骨的力線及長(zhǎng)度，根據(jù)病人全身情況，約在傷后3～10天內(nèi)手術(shù)。髓內(nèi)針長(zhǎng)度及粗細(xì)的選擇，同開(kāi)放髓內(nèi)針者。
C.病人體位分為側(cè)臥位及平臥位兩種。側(cè)臥位：病人健側(cè)臥于骨折牽引臺(tái)上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髖屈曲80°～90°，內(nèi)收20°～30°中立無(wú)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。對(duì)兩下肢進(jìn)行牽引，直到骨折端分離，在X線電視引導(dǎo)下，施手法至少獲得一個(gè)平面復(fù)位。平臥位：病人平臥于骨折手術(shù)臺(tái)上，兩腿分開(kāi)，插入會(huì)陰棒，阻擋會(huì)陰。軀干略向健側(cè)傾斜，患肢內(nèi)收20°～30°，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影響使用X線電視機(jī)透視患肢側(cè)位為準(zhǔn)。對(duì)患肢旋以牽引，直到骨折斷端分離，在透視下使骨折復(fù)位或至少在一個(gè)平面上得到復(fù)位。
D.手術(shù)方法：在大粗隆頂向上做短縱行切口，長(zhǎng)3～4cm，顯露大粗隆頂部。在頂端內(nèi)側(cè)凹陷的外緣，插入65cm長(zhǎng)的導(dǎo)針，進(jìn)入股骨髓腔，達(dá)骨折線部。X線電視核準(zhǔn)導(dǎo)針位置合適，然后把髓內(nèi)針沿導(dǎo)針進(jìn)至近骨折端。在電視下，以髓內(nèi)針作為杠桿，撬動(dòng)近骨折端，以與遠(yuǎn)骨折端對(duì)位，同時(shí)，助手也施以手法，撬動(dòng)遠(yuǎn)骨折端，使骨折的另一平面復(fù)位。復(fù)位后，先把導(dǎo)針插入骨折遠(yuǎn)端折段髓腔，并沿導(dǎo)針打入髓內(nèi)針通過(guò)骨折線進(jìn)入遠(yuǎn)折端。當(dāng)髓內(nèi)針到達(dá)股骨髁上平面之前，放松患肢的牽引，屈膝對(duì)抗，以使骨折線嵌插。如針溝滲血多，可放置引流條，48h拔除。如髓腔太細(xì)，<8mm，應(yīng)先擴(kuò)髓至9mm以上，再打入髓內(nèi)。
E.效果：筆者行閉合髓內(nèi)針固定32例，年齡17～76歲，平均36.25歲。股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。骨折類型：橫行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，輕粉碎性6例，其中7例為多發(fā)性骨折，4例為開(kāi)放性骨折，清創(chuàng)縫合后10天左右，再閉合穿髓內(nèi)針。側(cè)臥位打針21例，側(cè)臥位失敗改平臥位復(fù)位打針成功1例，平臥位打髓針10例。術(shù)后臥床2周，可逐步扶拐下地活動(dòng)。此法創(chuàng)傷較小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，不必輸血，是值得選用的。但是，需要C形臂X線電視設(shè)備，骨折2周以上，可影響復(fù)位者，不宜選用此法。
(3)鎖式髓內(nèi)釘：1972年Klemm和Schellman報(bào)道鎖式髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，相繼出現(xiàn)Gross、Kempf釘和Morris釘?shù)?，治療股骨干骨折取得滿意療效，鎖式髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，髓內(nèi)釘具有一定弧度，以適應(yīng)股骨干前弓結(jié)構(gòu)，另外，其髓內(nèi)釘近端有一斜向帶螺紋孔，螺釘穿過(guò)孔固定于粗隆部，螺釘與髓內(nèi)釘成150°，在距髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端4～8cm處，有2個(gè)無(wú)螺紋的水平孔，以行遠(yuǎn)端交鎖，配套器械為打入器及鎖釘導(dǎo)向器，后者用于髓內(nèi)釘打入后，使斜向螺釘準(zhǔn)確穿過(guò)螺孔到達(dá)小粗隆，另有一套鎖釘導(dǎo)向器在影像增強(qiáng)透視下，引導(dǎo)遠(yuǎn)端鎖釘橫向交鎖(圖12)。
①鎖式髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)及原理：保持普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，克服普通髓內(nèi)釘缺點(diǎn)，內(nèi)鎖髓內(nèi)釘仍保留普通髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，作為骨折的內(nèi)夾板固定在髓腔內(nèi)與髓腔內(nèi)壁相嵌，髓內(nèi)釘固定骨折處于骨干的中軸線上;力臂從骨折延伸到骨干兩端，較鋼板大得多，可閉合穿針對(duì)骨折部位干擾小，髓內(nèi)釘取出手術(shù)也較鋼板的損傷小，同時(shí)鎖式髓內(nèi)釘亦克服普通髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證窄，只適應(yīng)股骨中1/3的橫行、短斜、短螺旋型骨折的缺點(diǎn)，將髓內(nèi)釘適應(yīng)證擴(kuò)大到粉碎性、長(zhǎng)螺旋、長(zhǎng)斜行骨折及股骨兩端骨折，多段骨折，骨缺損等。
通過(guò)橫穿的鎖釘獲得骨折的最大穩(wěn)定性：對(duì)于峽部以外的髓腔寬大部分，鎖式髓內(nèi)釘可通過(guò)橫穿的鎖釘使之與長(zhǎng)骨形成一個(gè)整體，因此具有最大穩(wěn)定性。鎖式髓內(nèi)釘遠(yuǎn)、近端的鎖釘尚具有防止短縮和旋轉(zhuǎn)移位，起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用，這種固定方式亦稱之靜力固定，對(duì)于橫形及短斜形股骨骨折只固定遠(yuǎn)端或近端，另一端不固定，骨折端可以沿髓內(nèi)釘產(chǎn)生微動(dòng)及縱向壓力，形成嵌插和利于骨折愈合，從而形成動(dòng)力固定。有些骨折的早期需靜力固定，但骨折愈合到一定程度后，可先拔出一端鎖釘，改為動(dòng)力固定。
②手術(shù)操作：仰臥位有利于骨折遠(yuǎn)端橫向螺釘打入和對(duì)遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)的控制，患肢水平位并內(nèi)收，健側(cè)肢體屈曲或伸展以利于放置影像增強(qiáng)器。鎖釘?shù)拇蛉敕绞脚c傳統(tǒng)方式相似，擴(kuò)髓直徑要超過(guò)髓內(nèi)釘直徑1mm，使骨折對(duì)位、對(duì)線，并置入導(dǎo)針，然后打入適當(dāng)長(zhǎng)度、粗細(xì)髓內(nèi)釘。根據(jù)骨折的類型選擇靜力或動(dòng)力固定模式，將導(dǎo)向器連于打入器上，可以容易使螺絲釘斜向穿過(guò)螺孔到達(dá)小粗隆部，一般的遠(yuǎn)端橫向螺釘鎖定方法為在影像增強(qiáng)器顯示下進(jìn)行，亦可在瞄準(zhǔn)器完成(圖13)。
③鎖式髓內(nèi)釘應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題：
A.術(shù)前X線檢查：應(yīng)攝取股骨全長(zhǎng)的正側(cè)位X線片，以判定骨折類型，測(cè)量骨的長(zhǎng)度及髓腔寬度，作為選擇內(nèi)鎖髓釘?shù)拈L(zhǎng)短及粗細(xì)的依據(jù)。較嚴(yán)重的粉碎骨折將長(zhǎng)度測(cè)量發(fā)生困難，可攝取健側(cè)X線片進(jìn)行測(cè)量。
B.選用髓內(nèi)釘類型：骨干骨折除非有很好穩(wěn)定性，一般均使用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘為好。穩(wěn)定骨折：如橫行或短斜形股骨上中段骨折，可用動(dòng)力性鎖釘治療，但對(duì)任何程度粉碎骨折或股骨遠(yuǎn)、近端骨折，均應(yīng)選擇靜力交鎖髓內(nèi)釘。
C.手術(shù)體位：仰臥位有利于術(shù)中觀察及骨折整復(fù)及控制旋轉(zhuǎn)比較方便，但仰臥位對(duì)顯露大粗隆頂點(diǎn)及正確的定進(jìn)針點(diǎn)常困難，應(yīng)將患肢內(nèi)收及軀干向健側(cè)傾斜。
D.插入髓釘方法：閉合穿釘有利于減少感染和提高愈合率，但要求技術(shù)較高，手術(shù)者接觸X線量較大，當(dāng)閉合穿釘有困難時(shí)，可做小切口，盡量少剝離軟組織，用骨膜起子撬撥復(fù)位，順入導(dǎo)針，不少報(bào)道認(rèn)為，這種小切口復(fù)位方法，結(jié)果與閉合髓內(nèi)釘效果相仿。
E.髓腔擴(kuò)大：在插釘前應(yīng)用髓腔挫擴(kuò)大髓腔，有利于使用較粗的髓內(nèi)釘，可增加釘與髓腔壁的接觸面，從而加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，避免髓內(nèi)釘疲勞斷裂，有利于早期鍛煉負(fù)重，不少學(xué)者認(rèn)為用銼擴(kuò)髓腔破壞血供影響愈合，但同樣也有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)血供較快恢復(fù)，失活組織可再血管化，甚至骨折周圍骨痂反而更加豐富，總的來(lái)說(shuō)，適當(dāng)用銼擴(kuò)髓腔，利大于弊，認(rèn)為擴(kuò)大髓腔可導(dǎo)致脂肪栓塞的說(shuō)法，也未得到更多支持。
某總醫(yī)院1995年開(kāi)始使內(nèi)鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折已300例，僅5例延遲愈合，功能恢復(fù)優(yōu)良率90%。治療體會(huì)成功關(guān)鍵如下：
a.選擇合適髓釘長(zhǎng)度及直徑。股骨骨折使用直徑10～11mm以上，釘長(zhǎng)-大粗隆至關(guān)節(jié)面上2cm。
b.遠(yuǎn)端必須交鎖2枚螺釘，對(duì)于二次手術(shù)陳舊骨折尤其要靜態(tài)交鎖，并在手術(shù)中需要充分?jǐn)U髓。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端交鎖孔距骨折線要5cm以上，同時(shí)對(duì)螺旋骨折線超越遠(yuǎn)端交鎖孔者，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)加用短期外固定，以加強(qiáng)穩(wěn)定。
c.髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)，關(guān)于髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)，大多數(shù)文獻(xiàn)介紹從梨狀窩進(jìn)入，但術(shù)中很難確定梨狀窩定位，建議以粗隆間窩，大粗隆內(nèi)側(cè)壁為標(biāo)志，在大粗隆前后緣中點(diǎn)進(jìn)即可，過(guò)分偏內(nèi)易造成股骨頸骨折，偏外引起股骨干成角。
d.閉合穿釘有時(shí)費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，接觸X線量大，建議骨折在手術(shù)床牽引復(fù)位對(duì)位對(duì)線不理想情況下，即時(shí)在大腿外側(cè)，骨折部位做3cm左右小切口，切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜，分離股外側(cè)肌、遠(yuǎn)折端，不剝離骨膜，用骨膜撬撥及調(diào)整下肢牽引，將骨折復(fù)位導(dǎo)針順入骨折遠(yuǎn)端。
e.合理使用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器及徒手影像增強(qiáng)器引導(dǎo)下插釘。髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端交鎖是髓內(nèi)釘治療瓶頸，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器由髓內(nèi)釘、轉(zhuǎn)變器、定位鉤，遠(yuǎn)端交鎖器構(gòu)成平行四邊形。實(shí)際是個(gè)三維瞄準(zhǔn)過(guò)程，任何一軸有偏移不準(zhǔn)，改變平行四邊形，造成遠(yuǎn)端交鎖不準(zhǔn)，所以操作中，要求髓內(nèi)釘無(wú)阻力插入，以免使髓內(nèi)釘?shù)男巫兾灰?定位鉤插入時(shí)，應(yīng)垂直，不能傾斜改變方向;術(shù)前對(duì)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器進(jìn)行微調(diào)，糾正反復(fù)使用造成其輕微形變;術(shù)中要求盡量持續(xù)穩(wěn)定。即使使用，瞄準(zhǔn)器的成功率僅70%，如遇困難，即時(shí)在遠(yuǎn)端鎖孔間切開(kāi)2cm，影像增強(qiáng)器行股骨側(cè)位，當(dāng)髓內(nèi)釘鎖孔為圓形時(shí)，從圓形中心投射點(diǎn)鉆入股骨下端外側(cè)，鎖孔出對(duì)側(cè)皮質(zhì)，確定已穿過(guò)鎖孔，再擰入螺絲釘。
F.術(shù)后觀察：術(shù)后第1天即應(yīng)行股四頭肌鍛煉，盡早開(kāi)始連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器做被動(dòng)活動(dòng)，拆線后可扶雙拐部分負(fù)重行走站立。術(shù)后6～8周根據(jù)骨痂情況再完全負(fù)重，穩(wěn)定骨折做動(dòng)力髓內(nèi)釘固定者，可早期完全負(fù)重，如果新鮮骨折病人3個(gè)月僅有少量骨痂，陳舊骨折6個(gè)月僅有少量骨痂，建議將靜態(tài)固定改為動(dòng)力固定。
(4)股骨髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘：內(nèi)鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折，已廣泛用于臨床及取得效果也比較滿意，由于其結(jié)構(gòu)決定，仍存在應(yīng)力集中，近4%患者發(fā)生鎖釘或髓釘斷裂，另外術(shù)中需要X線透視機(jī)等必要設(shè)備，為克服以上不足，李健民設(shè)計(jì)髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘，使股骨骨折治療變堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為生物學(xué)固定，簡(jiǎn)化治療。
①髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：由外釘及內(nèi)釘兩部分組成，外釘為一直徑9mm不銹鋼釘，釘?shù)膬蓚?cè)為“燕尾”形“軌道”，下端兩側(cè)為15～20度坡形滑道，以便內(nèi)針插入后，其下端兩翼向兩側(cè)張開(kāi)。釘體前后有淺槽，具有股骨平均解剖彎曲的弧度，其橫截面為卷翼“工”字梁形。內(nèi)針截面為等腰三角形，其上端沿三角形高的方向增寬成寬刃狀，其下端制扁平1.6mm之矩形截面，形成向兩側(cè)擴(kuò)張之兩翼，該結(jié)構(gòu)構(gòu)成兩對(duì)稱，其上端連接有供打入、拔出螺紋。內(nèi)釘插入外釘后，其上端為嵌于股骨上端松質(zhì)骨之寬刃(約3mm)，中部?jī)?nèi)釘側(cè)刃凸出外釘約1mm、1.5mm、2mm不等，以適應(yīng)不同的髓腔寬度，并嵌于髓腔狹窄部及股骨上下端的松質(zhì)骨內(nèi)，其下端扁平兩翼沿外釘坡道伸出，插入股骨髁中，主用于控制骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位，并將扭矩分散，避免應(yīng)用集中(圖14)。
②髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘固定機(jī)制及生物力測(cè)試結(jié)果：髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘是一個(gè)多釘固定系統(tǒng)，其中外釘有較強(qiáng)的剛度，內(nèi)釘韌性好，含有側(cè)刃，外釘直徑較小，各靠與側(cè)刃寬度不等的內(nèi)釘組合來(lái)適應(yīng)不同髓腔寬度，并與髓腔內(nèi)壁相嵌，并切入管狀骨端松質(zhì)骨中，與內(nèi)釘下部分開(kāi)的雙翼共同抵抗扭轉(zhuǎn)，與帶鎖釘?shù)臋M釘相比，扭矩分散，無(wú)應(yīng)用集中現(xiàn)象。內(nèi)外釘體組合一起，其抗彎強(qiáng)度與較粗內(nèi)鎖釘相當(dāng)，靠主釘頂部防短縮螺帽與內(nèi)釘下部分開(kāi)的交叉翼結(jié)合，有良好的防短縮功能。
生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，其抗扭轉(zhuǎn)剛度與GK釘相近，有良好的抗彎能力，軸向加壓抗短縮能力相當(dāng)于2倍體重，可引起松質(zhì)骨破壞的最低載荷1158N。在1 200N軸向壓力下，短縮變形小且應(yīng)力分散，避免應(yīng)力集中，較符合生物學(xué)固定。
③髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘操作方法：
A.術(shù)前準(zhǔn)備：髓釘?shù)拈L(zhǎng)度及寬度選擇，依據(jù)骨折X線片及測(cè)量健肢該骨長(zhǎng)度而定，長(zhǎng)度要求外釘?shù)尼斘膊客饴洞蟠致￠g窩上2cm，遠(yuǎn)端達(dá)髕骨上緣。髓腔狹部的寬度以外釘?shù)膶挾燃?mm為內(nèi)釘側(cè)刃寬度。如果狹部寬度<9mm，則按9mm計(jì)算，術(shù)中擴(kuò)髓到9mm。
B.患者取側(cè)臥位，患肢在上，股外側(cè)切口，自外側(cè)肌間隔向前牽開(kāi)股外側(cè)肌顯露股骨，如有骨折牽引復(fù)位床和C臂X線機(jī)，最好閉合穿針，否則切開(kāi)穿釘。順行者，先在臀部顯露大粗隆間窩，逆行者骨折處少剝離骨外膜以能置人髓釘為限，先置入9mm擴(kuò)髓器，使其通過(guò)峽部，然后以擴(kuò)髓導(dǎo)針逆行穿入至大粗隆間窩穿出，接髓釘開(kāi)槽器打入，然后置入外釘達(dá)骨折部，復(fù)位骨折，將外釘置入至髕骨上緣，再打入內(nèi)釘，至遠(yuǎn)端分叉后，于外釘尾端擰防旋螺帽。
C.術(shù)后不需外固定，第2天可行患肢功能鍛煉，2周后扶拐部分負(fù)重。
④髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘臨床應(yīng)用：目前已用髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘治療各種類型股骨干骨折530例，骨折愈合率90.9%，內(nèi)固定失敗率2.1%，肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率97.7%。此方法優(yōu)點(diǎn)：骨外膜損傷小，閉合穿釘則不切骨外膜或開(kāi)放復(fù)位少破壞骨外膜;不擴(kuò)髓;骨髓腔有較長(zhǎng)范圍的接觸固定;無(wú)骨端鎖釘，應(yīng)力不集中;內(nèi)外釘之間有一定彈性，抗折彎，抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力大;有中等抗短縮能力，還符合骨折端的生理壓力，比較符合生物學(xué)固定(圖15)。
(5)內(nèi)固定方式選擇：股骨骨折內(nèi)固定選擇，取決于骨折部位及類型，一般說(shuō)，如為狹窄部，橫行或短斜面穩(wěn)定性骨折，可首先梅花髓內(nèi)針內(nèi)固定;狹窄粉碎，多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)首選交鎖釘及髓內(nèi)擴(kuò)張自鎖釘固定;對(duì)于大面積污染的骨折，亦可首選外固定器固定，待傷口覆蓋后(2周)，將外固定變成髓內(nèi)釘固定。
(二)預(yù)后
一般預(yù)后良好。