腎損傷
(一)治療
1.非手術治療 腎臟損傷者大多數(shù)可以通過非手術治療而保留腎臟,約74%獲得成功,腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察,其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn),血尿停止,腫塊縮小,并發(fā)癥少,一般無重大后遺癥,一組186例外傷性腎損傷報道中,非手術治療腎切除率為3%,而手術治療腎臟切除率高達20%。Mansi等報道108例腎損傷中,Ⅲ級腎損傷非手術治療,結(jié)合及時穿刺引流或腔鏡治療,不僅能保留腎組織而且少有晚期并發(fā)癥發(fā)生。而腎臟探查和修補術后并發(fā)癥發(fā)生率高達3%~20%,可見有效的保守治療,不僅可降低腎臟切除率,而且能有效地減少并發(fā)癥。
非手術治療包括緊急處理和一般治療,緊急處理包括迅速的輸血,輸液,復蘇。對嚴重腎損傷患者,即使血壓在正常范圍,亦應采取防止休克的治療,并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小,血尿顏色等變化,對伴有休克的患者應在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后,盡快進行必要的檢查,以確定腎臟損傷的程度和范圍,便于選擇下一步的治療方案。
一般治療包括:
①絕對臥床休息。臥床休息的時間,因腎臟損傷的程度而異,腎臟裂傷應臥床休息4~6周,2~3個月不宜參加體力勞動和競技運動。
②止血、鎮(zhèn)靜:應立即給予有效的止血藥物,以減少繼續(xù)出血的可能,由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進入集合系統(tǒng),血凝塊引起輸尿管梗阻,出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn),而疼痛又會引起患者煩躁、不安、活動,進而加重腎臟出血。因此,應給予必要的鎮(zhèn)靜處理。
③感染的防治及補液:應給予廣譜抗生素,預防感染,防止血腫感染形成膿腫,并注意補入足夠的能量、血容量,維持水、電解質(zhì)平衡,及時補充機體在非常態(tài)下的代謝需要。
④保持兩便通暢,嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿,一方面有利于觀察尿液顏色變化,另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便,增加腹壓,引起繼發(fā)性出血可能。
非手術治療的注意事項:
①密切注意生命體征變化,在腎損傷的非手術治療過程中,特別是第1周,應嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
②絕對臥床休息,對于防止再出血至關重要。
③觀察尿液顏色變化,如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清,局部癥狀逐漸改善,提示出血停止,若尿液突然轉(zhuǎn)清,而出現(xiàn)腹部疼痛加重??赡苁茄龎K堵塞輸尿管所致。而不能盲目認為出血停止。
④觀察局部包塊大小,對于可觸及腫塊的患者,入院時及時給予標記腫塊范圍,并觀察其大小的變化。
2.手術適應證 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈,但部分腎損傷患者應及時給予手術治療,否則會引起更嚴重的后果。對于保守治療的患者,在非手術治療過程中,應密切觀察病情的變化,做必要的手術治療準備。在下列情況下應手術治療:
①開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應急診手術,術中不僅需要修補損傷的腎臟,還應注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存在等;
②合并有胸、腹腔臟器損傷者;
③嚴重休克經(jīng)大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降,提示有大出血可能者;
④非手術治療過程中,腎區(qū)腫塊不斷增大,肉眼血尿持續(xù)不減,患者血紅蛋白逐漸下降,短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者;
⑤靜脈尿路造影或CT增強掃描顯示造影劑明顯外滲等;
⑥經(jīng)較長時期的非手術治療,仍反復出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。
3.多發(fā)傷病人腎損傷的處理 多發(fā)傷意味著能量大,尿路罹傷率高,傷勢重;尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍,而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人,因深度休克,血尿不嚴重,尿路損傷常被忽略,故多數(shù)病人得不到檢查,只有43.8%能夠完成IVU,與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對比。鑒于此,對多發(fā)傷伴有腎損傷者,處理應采取較積極的措施。
4.腎損傷伴腹腔其他臟器傷的處理
(1)伴胰腺損傷:為了避免術后發(fā)生并發(fā)癥,既往腎切除率高達33%。如處理得當,就能最大限度地保留腎組織。手術時應注意:
①嚴密縫合腎臟集合系統(tǒng),且張力不能過大;
②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間;
③充分引流,而且兩個引流分別從不同部位引出。
(2)伴結(jié)腸損傷:腎損傷與結(jié)腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2.5%,處理不當,極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則:
①75%由開放傷所致,故而積極手術探查。
②術前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時,應當剖腹探查,既可了解腎損傷的真實情況,又可使結(jié)腸損傷得到及時治療。
③腎損傷的處理原則與通常無異,即便有糞便污染依然如此,包括取除無生機的組織,止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面,腎被膜不能應用時,可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者,應以大網(wǎng)膜片將其隔開。血管損傷者,并不因結(jié)腸傷而放棄修補。
④放置引流。
(3)伴腔靜脈損傷:這些傷員傷勢極其嚴重,往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命,關鍵在于各級搶救成員從受傷地點起就應積極復蘇,盡快送往附近醫(yī)院:一旦患者入院,在積極搶救休克之同時經(jīng)腹進行探查,靠近腎門處切開后腹膜,直達腎蒂血管或腔靜脈,迅速控制出血,清理手術野,依據(jù)傷情給予修補。
5.手術治療
(一)腎部引流 腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的,引流只是作為整個手術的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時,則只能單作引流術。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂,應吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液,然后修補腹膜裂口,在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負壓球引流,效果最佳。術后引流至少留置7天,每日引流量少于10ml,連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態(tài)時,應用填塞法止血(大的出血點加以結(jié)扎);等待患者情況好轉(zhuǎn)時,再行腎切除術。
(二)腎修補術或部分腎切除術,腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應用可吸收縫線,如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創(chuàng)。如無明顯感染,一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷,這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷,結(jié)果多不滿意。因腎實質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術,甚或被迫切除全腎。
(三)腎切除術 應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術較修補術簡易,既能解除出血原因和感染來源,亦可避免再度手術和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側(cè)腎功能良好后才能進行。至少應打開腹膜,查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應于
①無法控制的大出血;
②廣泛的腎裂傷,尤其是戰(zhàn)時的貫通傷;
③無法修復的腎蒂嚴重損傷;
④傷腎原有病理改變且無法修復者,如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構瘤易發(fā)生破裂出血,但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎,故應盡量爭取作部分腎切除。
(四)腎血管修復手術 腎動脈是終末分支,結(jié)扎其任一支動脈即可致相應腎實質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通,只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此,在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實即應手術取栓。文獻有報告?zhèn)?天仍取栓成功的病例,故應積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應予修補,如在腎實質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。
(五)腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮,可達到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。
目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復,故有可能經(jīng)工作臺仔細修復傷腎后冷凍保存,待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。
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