(一)治療
原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：
1.保持大便通暢 口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習(xí)慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。
2.局部坐浴 排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。
3.肛管擴(kuò)張 適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每天坐浴即可。
方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以2示指用力擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持?jǐn)U張5min(圖5)。在男性應(yīng)向前后方向擴(kuò)張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴(kuò)張，女性骨盆寬，不存在此問(wèn)題。肛管擴(kuò)張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)張后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開(kāi)放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法的不足是可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高。
4.硝酸甘油油膏局部應(yīng)用 Lund等(1997)報(bào)道用0.2%硝酸甘油軟膏涂于肛裂處，2次/d，共4～6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥20min后肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當(dāng)于一次性“化學(xué)性括約肌切開(kāi)術(shù)”。治療39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周內(nèi)治愈;排便疼痛在2周內(nèi)消失;復(fù)發(fā)5例，其中4例經(jīng)再次用藥后痊愈;無(wú)1例發(fā)生肛門(mén)失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術(shù)方法，但仍需大宗病例的隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期隨訪研究。
5.肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂，在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天測(cè)壓示最大隨意擠壓壓力下降，第3月10例創(chuàng)口愈合。在以后治療的50例中有3例肛門(mén)失禁，5例女病人發(fā)生肛周血栓形成，而男性無(wú)此并發(fā)癥。此法療效尚有待進(jìn)一步總結(jié)。
6.手術(shù)療法 對(duì)經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無(wú)效的慢性肛裂可采用下列手術(shù)治療。
(1)肛裂切除術(shù)：即切除肛裂及其周?chē)娜菭钇つw，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時(shí)垂直切斷部分內(nèi)括約肌(圖6)。該法優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)壳谐瑒?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長(zhǎng)，但其缺點(diǎn)是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。
(2)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)很少引起便失禁。方法有以下3種。
①后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開(kāi)式肛門(mén)鏡顯示后正中肛裂，直接經(jīng)肛裂切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長(zhǎng)約1.5cm，內(nèi)、外括約肌間之組織也應(yīng)分離，有時(shí)也切開(kāi)外括約肌下部，以利引流(圖7)。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時(shí)切除。傷口開(kāi)放，自行愈合。但此法傷口愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響肛門(mén)功能。對(duì)老年人肛門(mén)松弛者，合并直腸脫垂和肛門(mén)功能不良者，不宜行此手術(shù)。
②側(cè)位開(kāi)放性?xún)?nèi)括約肌切斷術(shù)：摸到括約肌間溝后，在肛門(mén)緣外側(cè)皮膚做2cm弧形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內(nèi)括約肌后，用2把彎血管鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上分離到齒狀線，在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一部分送活檢，證實(shí)是否為括約肌，兩斷端結(jié)扎或掛線止血，用絲線縫合皮膚(圖8)。該法優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)在直視下進(jìn)行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。
③側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)：局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷(圖9)，避免穿透肛管皮膚。該法優(yōu)點(diǎn)：避免了開(kāi)放性傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點(diǎn)：切斷肌肉，不夠完全，有時(shí)易出血。因此該手術(shù)只適合于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。Marti(1994)主張?jiān)趥?cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)中將B超旋轉(zhuǎn)探頭插入肛管直腸內(nèi)，在切斷肌肉后立即用B超旋轉(zhuǎn)探頭檢查內(nèi)括約肌是否已切斷，并能查出其范圍，此探頭可免除術(shù)者手指插入直腸，而有助于手術(shù)操作。以上2法都可同時(shí)切除外痔和肥大乳頭。
(3)皮瓣移植術(shù)：適用于肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛裂。即在行肛裂切除術(shù)后并行皮瓣移植術(shù)。
7.激光療法 主要用于慢性肛裂的治療。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院報(bào)道用C02激光切除肛裂病灶及全層內(nèi)括約肌。208例肛裂1次治愈204例(98.1%)，復(fù)發(fā)4例(1.9%)，其中3例再次激光手術(shù)后痊愈，另1例轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療，平均愈合時(shí)間4周(2～6周)。C02激光治療慢性肛裂有下述優(yōu)點(diǎn)：①激光具有切割與凝固的雙重效應(yīng)，故切割及止血迅速。②止痛效果好：激光對(duì)淋巴管及裸露神經(jīng)末梢的凝固作用，減輕了術(shù)后水腫并抑制了神經(jīng)介質(zhì)的釋放，使傷口部無(wú)痛或疼痛減輕。③抗感染能力強(qiáng)：激光的高溫可殺滅細(xì)菌，其切割部位形成碳化、凝固、細(xì)胞浸潤(rùn)層，能阻止細(xì)菌的入侵，因此術(shù)后可不用抗生素。④瘢痕小，愈合快。⑤并發(fā)癥少，多數(shù)患者術(shù)后不用止痛劑，且無(wú)大便失禁之憂。不足之處是激光切割及凝固止血中產(chǎn)生少量的煙霧，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備及排煙裝置。
(二)預(yù)后
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