心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時治療與預(yù)防發(fā)作。心律失常的治療是一個相對復(fù)雜的過程。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。
主要有以下幾項：
1.祛除誘因 消除各種能引起心律失常的因素，有心律失常者應(yīng)避免吸煙、飲酒，不要飲濃茶和咖啡;如果心律失常是藥物引起的，要停用該藥物。
2.治療病因 治療病因是根治心律失常的主要方法。病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能(如冠脈動態(tài)狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等)，比如甲狀腺功能亢進(jìn)患者引起的竇性心動過速，甲狀腺功能恢復(fù)正常后竇性心動過速也就得到了矯正;冠心病心肌缺血介導(dǎo)的心律失常，解除了動脈的狹窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就會隨之消失。房室折返或房室結(jié)折返性心動過速，阻斷了引起折返的多余通道，心動過速就會得以終止。
3.針對心律失常的治療
(1)藥物治療：是心律失常的主要治療方法。由于心律失常的復(fù)雜性，藥物作用的方式和途徑也不一樣。一般藥物的應(yīng)用以口服為主，急性發(fā)作則采用靜脈或氣霧用藥。外用藥物應(yīng)用較少。由于心律失常機(jī)制復(fù)雜而多樣，許多因素還不很清楚，所以臨床用藥有一定難度。一般原則應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)生機(jī)制，選擇作用針對性強(qiáng)，療效明顯而不良反應(yīng)小的藥物。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和(或)加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經(jīng)抑制藥物(阿托品)或堿化劑(克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉)。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑(新斯的明、洋地黃制劑)、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。
目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對心肌細(xì)胞動作電位的作用來分類(Vaugham Williams法)(表3)。Ⅰ類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑制程度強(qiáng)弱及對不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度的不同影響，再分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。Ⅱ類為腎上腺素能β受體阻滯劑;Ⅲ類延長動作電位時限和不應(yīng)期，以胺碘酮為代表性藥物;Ⅳ類為鈣內(nèi)流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。近年又Sicilian Gambie分類法?？剐穆墒СＫ幬镏委煵黄茐闹滦穆墒С５牟±斫M織，僅使病變區(qū)內(nèi)心肌細(xì)胞電生理性能如傳導(dǎo)速度和(或)不應(yīng)期長短有所改變，長期服用均有不同程度的不良副作用，嚴(yán)重的可引起室性心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯而致命。因而臨床應(yīng)用時宜嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并熟悉幾種常用抗心律失常藥物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代謝產(chǎn)物、劑量和副作用(表4，5)。
表3　抗心律失常藥物的分類
類別亞類電生理效應(yīng)代表制劑新制劑
傳導(dǎo)速度不應(yīng)期Ap時限
Ⅰ(鈉通道阻滯劑)
Ⅰa↓↑大多↑奎尼丁、普魯卡因胺丙吡胺阿義馬林(ajmaline)
吡美諾(pirmenol)
安搏律定aprindine)
Ⅰb↓或↑↓↓利多卡因
苯妥英美西律(mexiletine)
妥卡尼(tocainide)
Ⅰc↓↑=恩卡尼(encainide)
氟卡尼(flecainide)
勞卡尼(lorcainide)
普羅帕酮(propafenone)
乙嗎噻嗪(ethmozin)
Ⅱ(β受體阻滯劑)　 ↓=↑普萘洛爾其他β阻滯劑
Ⅲ(動作電位時限延長)　 ↓=↑↑胺碘酮索他洛爾(sotabl)
Ⅳ鈣內(nèi)流阻滯劑 ↓↑　 維拉帕米芐普地爾(bepridil)
地爾硫卓
表4　常用的抗快速心律失常藥用法
類型藥名適應(yīng)證劑量和用法主要不良反應(yīng)
室
上
性室
性治療量維持量
Ⅰa奎尼丁
quinidine++++口服0.2～0.4g,每2h1次，共5次/d，復(fù)律
口服0.2g，3～4次/d，治療過早搏動口服0.2～0.3g，3～4次/d，長效制劑0.3g，每8～12h1次低血壓、抑制心肌收縮、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重室性心律失常、胃腸道反應(yīng)
普魯卡因胺
procainamide++++靜注每5min100mg,共1.0～1.2g,靜滴0.5%每min5～10mg，共1～2g
口服0.5～1.0g,5次/d口服0.25～0.5g,每4～6h1次低血壓、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常、長期服用發(fā)生紅斑狼瘡樣或類風(fēng)濕樣表現(xiàn)

　　N-乙酰普魯卡因胺

　　N-acetylpro-

　　cainemide++++口服500～2500mg，每6h1次口服500～1000mg，每6h1次同上，不引起紅斑狼瘡樣等表現(xiàn)

　　丙吡胺

　　disopyramide++++靜注開始5～15min內(nèi)100mg,隨后靜滴每h20～30mg

　　口服100～200mg,4次/d口服100～200mg,每6～8h1次抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮、胃腸道反應(yīng)、口干、尿潴留

　　安他唑啉

　　antazoline++++靜注一次100～200mg

　　口服0.1～0.2g,4次/d口服0.1～0.2g,4次/d嗜睡、惡心、嘔吐

　　吡美諾

　　pirmenol++++靜脈給藥2.5mg/kg，在1h內(nèi)注完

　　口服100～200mg,每d2次靜脈滴注0.25mg/min

　　口服100～200mg,每2次/d咽干、頭痛、眩暈、失眠、尿潴留、便秘、嚴(yán)重快速異位心律失常

　　?？┻?/p>

　　pyrozoline++++靜注一次1.5mg/kg

　　口服0.2～0.3g,3～4次/d口服0.2g,2～3次/d惡心、嘔吐、皮膚變色、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少

　　阿義馬林

　　ajmaline++++靜注50mg(5～10min注完)

　　口服100mg,3次/d口服50mg,3次/d嗜睡、嘔吐、肝功能障礙、粒細(xì)胞減少、靜脈給藥可有灼熱感

　?、馼利多卡因

　　lidocaine/++靜注50～100mg,每5～10min50mg,共250～300mg

　　肌注250～300mg靜滴每min1～3mg竇性停頓、房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮、嗜睡、言語吞咽障礙、四肢抽動

　　苯妥英

　　phenytoin+++靜注100mg(5min注完),然后每5～10min100mg,共300～1000mg口服或靜注0.1g,3～4次/d頭暈、嗜睡、粒細(xì)胞減少，靜脈給藥有局部刺激、低血壓、呼吸抑制、竇性停頓、室性心律失常

　　美西律

　　mexiletine/++靜注100～200mg或靜滴250～500mg

　　口服200～300mg,3～4次/d靜滴每min1～2mg

　　口服200～300mg,3～4次/d心動過緩、低血壓、頭暈、惡心、嘔吐

　　妥卡尼

　　tocainide/++靜滴每min30～45mg,共15min

　　口服400～600mg,3次/d口服400～600mg,3次/d眩暈、復(fù)視、胃腸道反應(yīng)

　　卡馬西平

　　carbamazepine+++口服100～200mg,3～4次/d口服100～200mg,3次/d眩暈、嗜睡、消化不良

　　安搏律定

　　aprindine+++靜滴200mg(每min2mg),30min后100mg,6h后100mg

　　口服50～75mg,每6h1次口服25～50mg,2～3次/d頭暈、手或指震顫、共濟(jì)失調(diào)、胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少、抑制心肌收縮

　?、馽恩卡尼

　　encainide++++靜注1～2mg/kg, 15min以上注完

　　口服25mg,3～4次/d，可逐漸增至50mg,3～4次/d口服25mg,3～4次/d頭暈、胃腸道反應(yīng)、皮疹等，嚴(yán)重心律失常

　　氟卡尼

　　flecainide++++靜注1～2mg/kg, 10min以上注完

　　口服50～100mg,2次/d，可逐漸增至200mg,2次/d口服50～100mg,2次/d頭暈、頭痛、惡心、乏力、神經(jīng)過敏、感覺異常，嚴(yán)重心律失常

　　勞卡尼

　　lorcainide++++靜滴每min2mg，或以100mg1h滴完

　　口服100mg,2次/d，可逐漸增至200mg,2次/d口服100mg,2次/d失眠、多夢、焦慮、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、感覺異常，嚴(yán)重心律失常

　　普羅帕酮

　　propafenone++++靜注70mg/次，3～5min內(nèi)注完

　　口服150mg,3～4次/d口服300～600mg/d惡心、嘔吐、頭痛、暈眩、立位低血壓、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　乙嗎噻嗪

　　ethmozin++++靜注1.8mg/kg, 10min以內(nèi)注完

　　口服150～300mg，3次/d口服100mg，3次/d惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、低血壓

　　西苯唑啉

　　cibenzoline++靜注1～2mg/kg

　　口服30～80mg,3～4次/d，或120～160mg,2次/d口服30～80mg,3次/d，惡心、嘔吐、腹瀉、口干、頭暈、乏力、嗜睡、肝功能損害，心律失常、心功能抑制

　?、蚱蛰谅鍫?/p>

　　propranolol+++靜注0.5～1mg(5～10min注完)

　　口服20mg,3～4次/d口服10～20mg,3次/d心動過緩、低血壓、心力衰竭、哮喘等

　　吲哚洛爾

　　pindolol+++靜注0.2～1mg

　　口服5～10mg,3次/d口服5～10mg,3次/d

　　阿替洛爾

　　atenolol+++口服25～50mg，1～2次/d口服25～50mg，1次/d

　　美托洛爾

　　metoprolol+++口服25～50mg，2～3次/d口服25mg,2次/d

　　倍他洛爾

　　betaxolol+++口服10～20mg,1次/d口服10～20mg,1次/d

　　醋丁洛爾

　　acebutolol+++靜注10～20mg

　　口服100mg,3次/d口服100mg,3次/d

　　艾司洛爾

　　exmolor+++靜滴每min25～300μg/kg/

　　氟司洛爾

　　flestolol+++靜滴每min0.5～10μg/kg/

　?、箐迤S銨

　　bretylium/+靜注250mg,每6～8h1次

　　口服0.1～0.4g,3～4次/d口服0.1g,3～4次/d血壓波動、惡心、嘔吐、體位性低血壓

　　胺碘酮

　　amiodarone++++靜注250～500mg

　　口服200mg,3～4次/d口服200mg,1～2次/d心動過緩、皮膚變色、角膜微沉淀、甲狀腺功能失調(diào)、嚴(yán)重心律失常、肺纖維化

　　索他洛爾

　　sotalol++++靜注20～60mg/次，10min以上注完

　　口服開始80～160mg,2次/d口服開始80mg,2次/d類似普萘洛爾的不良反應(yīng)，偶有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和嚴(yán)重室性心律失常

　　倍他尼定

　　bethanidine/+口服開始5～10mg,2次/d，以后增至10～30mg,3次/d　口服最大維持量200mg/d與溴芐銨的不良反應(yīng)同，主要為體位性低血壓

　?、艟S拉帕米

　　verapamil+++靜注5～10mg(5～10min注完)。

　　口服80mg,3～4次/d　口服80mg,3～4次/d　房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、低血壓、心力衰竭

　　芐普地爾

　　bepridil+++靜注3～4mg/kg1次

　　口服300～800mg,1次/d口服300～800mg,1次/d類似維拉帕米的不良反應(yīng)，可致室性心律失常

　　地爾硫卓

　　diltiazem++/靜注每次75～150μg/kg

　　口服60～90mg,3次/d口服60mg,3次/d類似維拉帕米的不良反應(yīng)，可致皮疹

　　心可定

　　segontin/+口服15～60mg,3次/d口服15～30mg,3次/d心動過緩、低血壓

　?、趺ㄟ癈+++靜注0.6～0.8mg,2h后再注0.2～0.4mg靜注0.4mg,1次/d室性心律失常、房性或房室交接處性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、胃腸道反應(yīng)

　　地高辛+++靜注0.25～0.5mg,4～6h后再注0.25mg

　　口服0.25～0.75mg,3次/d，共2d口服0.2～0.5mg,1次/d

　　洋地黃素甙+++口服0.2～0.3mg,然后每6h0.1mg,1d內(nèi)0.5～0.7mg口服0.05～0.1mg,1次/d

　　新福甙+++口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d

　　其

　　他新斯的明+/肌注0.5～1.0mg

　　靜注5～10mg/腹痛、惡心、肌肉抽搐、心動過緩

　　騰喜龍依酚氯胺+/靜注5～10mg/

　　苯腎上腺素++/肌注0.5～1.0mg使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg)/

　　甲氧明++/靜注5～10mg,使收縮期血壓升高到21.3kPa(160mmHg)，停止注射/心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房停頓、胃腸道反應(yīng)

　　氯化鉀++靜滴0.3～0.5%，每h1g，共1～2g?？诜?～2g，3～4次/d口服1g，3～4次/d心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房停頓、胃腸道反應(yīng)

　　硫酸鎂++靜注1～3g(將10%20ml針劑稀釋一倍)，10min以上注完，繼而靜滴，缺鎂者第一日6～9g,第二日2～3g/血壓下降、呼吸心搏停頓、心動過緩、房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、乏力、癱瘓、嗜睡、昏迷

　　三磷酸腺甙+/5～10mg或15～20mg生理鹽水20ml稀釋，在5s內(nèi)推注完畢，無效者3～5min后可重復(fù)/房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、室性心動過速

　　苦參++靜注60mg。肌注20～40mg，口服1.5～3.0g,3次d口服1.5～3.0g,3次d惡心、反酸、中上腹痛

　　表5　常用的抗緩慢心律失常藥用法

　　藥　　名適應(yīng)證劑量和用法主要不良反應(yīng)

　　治療量維持量

　　異丙腎上腺素高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、心臟驟停靜滴1～3μg/min(1～2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml)

　　舌下含每3～4h10～15mg同左頭痛、眩暈、震顫、皮膚潮紅、惡心，心絞痛加重，快速心律失常

　　床黃堿高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯肌肉或皮下注射1次15～30mg

　　口服25mg，3次/d口服25mg,3次/d神經(jīng)過敏、眩暈、失眠、快速心律失常、高血壓

　　腎上腺素高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停0.1%0.3～0.6ml靜脈、肌肉、皮下或心腔注射，靜滴1～4μg/min靜滴1～4μg/min神經(jīng)過敏、面色蒼白、震顫、高血壓、快速心律失常

　　阿托品類病竇、房室傳導(dǎo)阻滯阿托品1mg皮下、肌肉或靜脈注射，口服0.3～0.6mg，3次/d

　　山莨菪堿靜注10～20mg/次，口服5～10mg,3次/d

　　普魯苯辛口服15～30mg,3次/d口服0.3～0.6mg,3次/d

　　口服5～10mg,3次/d

　　口服15～30mg,3次/d口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常

　　甲狀腺激素竇性心動過緩或結(jié)性心律，尤其是甲狀腺功能低下所致者甲狀腺素片口服0.1～0.2mg/d

　　三碘甲狀腺原氨酸鈉片10～20ng/d同左甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，快速心律失常

　　腎上腺皮質(zhì)激素房室傳導(dǎo)阻滯尤其是炎癥所致靜滴氫化可的松200～600mg(24h內(nèi))

　　口服強(qiáng)的松10mg4次/d口服強(qiáng)的松10mg,4次/d　腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，鈉潴留，糖尿病惡化，炎癥播散，青光眼，精神病

　　克分子乳酸鈉酸中毒或高血鉀引起的房室傳導(dǎo)阻滯，心臟驟停靜滴快速滴入25～50ml,繼續(xù)而5～7ml/kg，在數(shù)h內(nèi)滴完 誘發(fā)心力衰竭、堿中毒、低血鉀、快速心律失常

　　煙酰胺病竇靜滴400～800mg/d(個別可增至2000mg),2～4周口服2500mg/d惡心、嘔吐、上腹部灼熱感、皮膚潮紅、瘙癢

　　(2)電學(xué)治療：心律失常的電學(xué)治療近年來發(fā)展很快，既有緊急情況下的電復(fù)律，也有根治心律失常的導(dǎo)管消融。主要有：

　?、匐姀?fù)律(同步或非同步)：包括最常用的體外電復(fù)律、外科應(yīng)用的經(jīng)胸心外膜電復(fù)律、經(jīng)食管電復(fù)律、電生理檢查時的心腔內(nèi)電復(fù)律和ICD等。直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動，用高壓直流電短暫經(jīng)胸壁作用或直接作用于心臟，使正常和異常起搏點(diǎn)同時除極，恢復(fù)竇房結(jié)的最高起搏點(diǎn)。為了保證安全，利用患者心電圖上的R波觸發(fā)放電，避免易惹期除極發(fā)生心室顫動的可能，稱為同步直流電復(fù)律，適用于心房撲顫、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預(yù)防發(fā)作的作用。

　?、陔姶碳しǎ菏且环N經(jīng)食管或心腔內(nèi)快速刺激而終止心律失常的方法。

　?、燮鸩委煟盒呐K起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動;亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。
④導(dǎo)管消融：該法發(fā)展較快，治療的范疇和適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，治療效果也越來越好。
(3)機(jī)械治療：比如刺激迷走神經(jīng)、壓迫眼球、刺激咽部等。
(4)手術(shù)治療：包括旁路或慢通道切斷、長QT時的交感神經(jīng)節(jié)切斷、室性心動過速的手術(shù)治療等
反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。
晚近對嚴(yán)重而頑固的異位性快速心律失常，如反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室性心動過速伴顯著循環(huán)障礙、心源性猝死復(fù)蘇存活者或預(yù)激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失?；颊?，主張經(jīng)臨床電生理測試程序刺激誘發(fā)心律失常后，靜脈內(nèi)或口服抗心律失常藥，根據(jù)藥物抑制誘發(fā)心律失常的作用，判斷其療效而制定治療方案。