(一)治療
1.子宮肌瘤治療方法的選擇應(yīng)遵照以下原則
(1)癥狀：根據(jù)癥狀選擇治療方法，在子宮肌瘤可能比其他疾病(特別是腫瘤)更重要。子宮肌瘤是良性腫瘤，不少婦女患有肌瘤，但并未接受過治療，而長期健康生存。因其他原因死亡而進(jìn)行的尸檢中，往往發(fā)現(xiàn)死者子宮上長有肌瘤，而他們生前從未有過子宮肌瘤的病史記載。因此，肌瘤患者有無癥狀是決定處理方針的主要根據(jù)。事實上對肌瘤患者是否進(jìn)行治療，以及進(jìn)行什么樣的處理，或進(jìn)行何種手術(shù)，在很大的程度上決定于癥狀的有無和嚴(yán)重程度。由于子宮肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜病變，如單純性子宮內(nèi)膜增長過長、腺囊型子宮內(nèi)膜增生過長、腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生，常伴有不規(guī)則陰道出血，所以處理子宮肌瘤時必須了解月經(jīng)情況，對有出血癥狀者應(yīng)作診斷性刮宮以了解內(nèi)膜情況，有助于治療。
(2)肌瘤的大小與部位：肌瘤的大小與部位在決定處理方針上也有重要意義。對于沒有癥狀或癥狀很輕的患者，肌瘤長到多大仍屬安全范圍，是很難肯定的。不過絕大多數(shù)學(xué)者主張，以肌瘤相當(dāng)于12周妊娠子宮大小為標(biāo)準(zhǔn)，接近或超過這個標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。因為腫瘤太大，手術(shù)野暴露差，手術(shù)困難，出血不易控制，對于子宮頸或子宮下段肌瘤，寧可提早手術(shù)，應(yīng)該在肌瘤直徑大于3cm時即行手術(shù)，否則手術(shù)會更加困難。此外，應(yīng)注意肌瘤的生長速度及有無盆腔合并病變，如合并有盆腔病變或肌瘤生長快者，則宜及時進(jìn)行手術(shù)治療。估計手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前進(jìn)行藥物治療，以降低手術(shù)的難度及減少術(shù)中出血。
(3)年齡與生育狀態(tài)：對年輕、希望生育的患者，應(yīng)保留子宮。無癥狀的患者，經(jīng)觀察一段時期后，仍不能懷孕時，可作肌瘤摘除術(shù)。有癥狀者，應(yīng)及時進(jìn)行肌瘤摘除。年輕患者雖然已有子女，亦可考慮進(jìn)行子宮肌瘤摘除而保留子宮。50歲左右的患者，癥狀較明顯時，應(yīng)積極治療，除手術(shù)治療外，尚可考慮進(jìn)行藥物治療;癥狀或癥狀輕者，可以不進(jìn)行特殊治療。中年婦女已有子女者，一般認(rèn)為子宮已“不必要”而例行子宮切除，這對需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者來說，是無可非議的。然而隨著科學(xué)的發(fā)展，切除子宮(保留卵巢)是否會對生理上及精神上帶來影響，尚值得進(jìn)一步研究。因此，對這一年齡段的患者，如對切除子宮有顧慮，要求保留子宮，亦可考慮僅作子宮肌瘤摘除術(shù)。
(4)全身情況：一般講，患者全身情況只能作為決定子宮肌瘤處理方針的參考。如全身情況不良由于肌瘤本身造成的(如嚴(yán)重貧血等)，則應(yīng)積極處理，包括輸血等全身支持治療，或同時給予子宮肌瘤藥物治療后再進(jìn)行手術(shù)治療。如主要由其他疾病所致的全身情況不良，則應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇合適的處理方案。
2.保守治療
(1)期待療法：期待療法即為定期隨診觀察，而不需要特殊處理。主要適于無癥狀的子宮肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宮大小者，若為近絕經(jīng)婦女，期待絕經(jīng)后肌瘤可以自然萎縮。此外臨床常見一些經(jīng)健康查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀的小肌瘤，患者往往帶著焦慮的心情來就醫(yī)，這些患者經(jīng)過仔細(xì)檢查確診為子宮肌瘤者，可采用期待療法，無必要行手術(shù)治療。每3～6個月復(fù)查1次，隨診期間注意有無癥狀出現(xiàn)，子宮是否增大。每次隨診需做婦科檢查并輔以B超檢查。隨診過程中若出現(xiàn)月經(jīng)過多壓迫癥狀或肌瘤增大尤其速度較快者，則改用手術(shù)治療。在有規(guī)律的定期隨診監(jiān)護(hù)下，對無癥狀的子宮肌瘤行期待療法是妥當(dāng)?shù)摹?br /> (2)藥物治療：子宮肌瘤是性激素依賴性腫瘤，臨床采用激素藥物治療，歷時已逾半個世紀(jì)，曾試過多種藥物，但根治肌瘤的藥物仍處于探索過程中。近年陸續(xù)問世的新藥，臨床應(yīng)用收到明顯縮小肌瘤的療效，頗受重視。
①促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)：GnRHa是下丘腦GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸結(jié)構(gòu)被取代，其活性可為天然10肽LHRH的40～200倍。我國試制的LHRHa約為天然10肽的15倍。LHRH及其類似物激動劑作用的特點是因給藥方式和療程長短的不同而對下丘腦-垂體-性腺軸功能起雙向調(diào)節(jié)作用。模擬內(nèi)源性LHRH生理釋放的方式以脈沖式間斷給藥能激活垂體-性腺軸功能稱為升調(diào)節(jié)(up regulation)，可以誘發(fā)排卵。若大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥則產(chǎn)生抑制作用，稱為降調(diào)節(jié)(down regulation)。抑制垂體FSH和LH的分泌，并進(jìn)一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治療子宮肌瘤是通過連續(xù)給GnRHa使雌二醇抑制到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài)或稱藥物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生長并使其縮小。此藥因能被胃多肽酶滅活，不能口服。常用的給藥方式為鼻腔噴灑、皮下注射、肌內(nèi)注射或植入。長效制劑可每月用藥1次，方便患者。
20世紀(jì)80年代初期首次報道應(yīng)用GnRHa治療子宮肌瘤獲得成功。用藥3個月，肌瘤體積縮小77%，月經(jīng)過多停止，血紅蛋白增加，貧血得以糾正。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報道，其有效率達(dá)87%，用藥3～6個月，肌瘤體積縮小50%(30%～60%)，但完全消失者僅見于小的肌瘤。
用藥4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，繼續(xù)用藥其效果即不顯著，肌瘤體積不再縮小或縮小很少。子宮及肌瘤體積縮小的程度與體內(nèi)雌激素下降水平有關(guān)。肥胖患者效果較差，可能與其皮下脂肪腺外轉(zhuǎn)化的雌激素增多有關(guān)。然而有少數(shù)患者即使雌激素水平降至絕經(jīng)水平，肌瘤縮小仍不明顯，多見于年齡較大的婦女，其原因還不太清楚。這些肌瘤可能是非雌激素依賴性;也有認(rèn)為與肌瘤成分的異質(zhì)性有關(guān)，肌瘤內(nèi)的鈣化或纖維組織對激素治療反應(yīng)差或無反應(yīng)。盡管報道中所用的GnRHa藥物有所不同，其療效基本一致。用藥的時間不等，一般為12～24周。多普勒脈沖波超聲檢查顯示用藥后隨著子宮與肌瘤體積的縮小，子宮血流也相應(yīng)減少?；颊咴谟盟幤陂g閉經(jīng)，停藥后4～10周月經(jīng)恢復(fù)。隨著月經(jīng)的恢復(fù)肌瘤在不同的時間后又開始增大，在6個月內(nèi)多數(shù)又重新恢復(fù)到原來的大小。在近絕經(jīng)期的患者中，有的停藥后繼續(xù)閉經(jīng)而過渡到絕經(jīng)，肌瘤不再長大。國內(nèi)張俊惠等(1995)報道應(yīng)用國產(chǎn)GnRHa治療34例有癥狀的子宮肌瘤也取得滿意療效。每天肌注GnRHa 200μg或500μg共3個月，肌瘤體積平均縮小49%，臨床癥狀明顯改善。5例原發(fā)不孕患者治療后2例妊娠，均為足月分娩。1例為近絕經(jīng)期患者用藥后誘發(fā)絕經(jīng)而免除了手術(shù)治療。Nakamura(1993)報道25例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者應(yīng)用GnRHa治療16周，肌瘤均縮小。停藥后有8例絕經(jīng)，肌瘤未見再增大，此組年齡平均為51歲(47～54歲)，而未絕經(jīng)組在停藥后12周內(nèi)肌瘤又增大，恢復(fù)到原來大小，此組年齡平均為47歲(36～59歲)。進(jìn)一步分析兩組治療前血清LH、FSH水平相似，停藥后絕經(jīng)組LH、FSH平均水平高于未絕經(jīng)組，值得注意的是絕經(jīng)組治療前E2平均水平200pmol/L，低于未絕經(jīng)組E2平均水平550pmol/L，兩組治療前血清E2水平有差別。因此，提示患者年齡及其治療前的血清E2水平可能有助于預(yù)測GnRHa治療后是否會誘發(fā)絕經(jīng)的問題。
GnRHa的副反應(yīng)主要是由于低雌激素水平所引起的絕經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)丟失?；颊叱霈F(xiàn)程度不同的潮熱，燥汗，陰道干澀，情緒不穩(wěn)定，而令人顧慮最大的是骨質(zhì)丟失。用藥24周，骨質(zhì)可丟失6%(4%～12%)，一般停藥后可以恢復(fù)，但也不是所有患者停藥后都可以恢復(fù)，因而限制了其長期使用(>6個月)。為了避免由于長期使用GnRHa造成低雌激素狀態(tài)帶來的副作用，采用GnRHa與性激素聯(lián)合用藥以期達(dá)到能減輕或制止潮熱等絕經(jīng)期癥狀及防止骨質(zhì)丟失又能保持GnRHa對子宮肌瘤的療效，經(jīng)過多年摸索取得了臨床效果。于20世紀(jì)80年代后期提出的反加添加療法(add back)，已得到臨床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宮縮小的效果后，再加用相當(dāng)于絕經(jīng)后激素替代治療所用的低劑量雌激素與孕激素，與之聯(lián)合。文獻(xiàn)中所選用的藥物與劑量不盡相同，根據(jù)臨床效果，須因人而異，至今還沒有成熟的方案?，F(xiàn)提供兩個方案供臨床參考。先GnRHa 3個月使肌瘤縮小后，再與天然結(jié)合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg+醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg 1次/d聯(lián)合應(yīng)用;從治療開始即采用GnRHa與替勃龍(利維愛)2.5mg 1次/d聯(lián)合應(yīng)用。一般應(yīng)用GnRHa 12周的患者不需反加療法。
子宮肌瘤采用GnRHa治療的適應(yīng)證根據(jù)臨床應(yīng)用的情況歸納如下：
A.術(shù)前輔助治療，這是目前應(yīng)用最多的適應(yīng)證，大肌瘤伴有嚴(yán)重子宮出血，術(shù)前用藥使肌瘤縮小后手術(shù)，則術(shù)中出血減少而且操作容易尤其是肌瘤切除術(shù)。嚴(yán)重貧血者用藥后閉經(jīng)，不再出血，術(shù)前可使貧血得到糾正，術(shù)中不必輸血，可避免因輸血帶來的并發(fā)癥。有些患者用藥后由于肌瘤縮小，原定為子宮切除者可改為肌瘤切除，得以保留子宮，也有原擬行腹部子宮切除者由于子宮縮小可有條件行陰道子宮切除或行宮腔鏡或腹腔鏡下切除，這樣便使患者對術(shù)式的選擇有了更多的余地。值得注意的是若行肌瘤切除術(shù)，有些肌瘤因術(shù)前應(yīng)用GnRHa而縮小，可使術(shù)者術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)而被遺漏，因而會增加肌瘤切除術(shù)后“復(fù)發(fā)”的機會。
B.子宮肌瘤合并不孕患者，經(jīng)藥物治療后肌瘤縮小，為受孕改善了條件，停藥后有的患者可以獲得自然受孕的機會。
C.近絕經(jīng)期患者采用GnRHa治療后，有些患者可以提前過渡到絕經(jīng)，肌瘤隨之自然萎縮。
D.子宮肌瘤患者有嚴(yán)重合并癥暫不能接受手術(shù)者可以采用GnRHa藥物治療，控制肌瘤生長，暫緩手術(shù)。GnRHa藥價較昂貴，副作用大，尚難以推廣或長期使用。
②米非司酮：又稱RU486，是19-去甲睪酮的衍生物，具抗孕激素、抗糖皮質(zhì)激素的作用，前者的作用強于后者。20世紀(jì)80年代研究成功的藥物，最初臨床主要用于抗生育，近年逐漸擴大了其應(yīng)用范圍。Murphy等(1993)首次報道應(yīng)用米非司酮治療10例有癥狀的子宮肌瘤患者，使子宮肌瘤體積縮小。最初是每天服50mg，連續(xù)服用3個月。其后又作了每天25mg及5mg不同劑量的觀察，治療3個月，25mg組用藥3個月，肌瘤縮小49%，收到與50mg組同樣的效果，5mg組的療效差。三組用藥期間均出現(xiàn)閉經(jīng)，部分患者出現(xiàn)輕度潮熱。國內(nèi)楊幼林等(1996)報道34例子宮肌瘤，用兩種不同劑量米非司酮治療，劑量分別為每天10mg及20mg，從月經(jīng)第1～3天開始服用，連續(xù)3個月，治療期間均閉經(jīng)，癥狀消失，無陰道干澀癥狀。停藥后4周左右月經(jīng)恢復(fù)。有5例48歲以上的患者停藥后3個月仍繼續(xù)閉經(jīng)，肌瘤體積持續(xù)縮小。20世紀(jì)90年代后期國內(nèi)陸續(xù)有較多的米非司酮治療子宮肌瘤的報道。用量為每日服12.5～25mg不等，連服3個月為一療程，均收到肌瘤縮小的效果，體積縮小50%左右。有效率(縮小>20%)達(dá)85%～90%，服藥期間閉經(jīng)。副反應(yīng)輕，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度潮熱，個別轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，停藥后即恢復(fù)正常。停藥后15～40天恢復(fù)月經(jīng)，個別延遲。月經(jīng)恢復(fù)后子宮肌瘤體積的變化也因人而異。有的患者停藥后3個月內(nèi)肌瘤未見增大，隨后逐漸見增大。月經(jīng)恢復(fù)后的經(jīng)量也不盡相同，張娟(1999)報道47.2%與平素月經(jīng)相同，33.3%多于平素月經(jīng)，13.8%少于平素月經(jīng)。50歲左右近絕經(jīng)期患者可誘發(fā)絕經(jīng)，停藥后繼續(xù)閉經(jīng)，肌瘤持續(xù)縮小，此點與GnRHa有相同作用。為了延長控制肌瘤生長也有采用間斷用藥的方法，給藥1～2個療程，停藥一階段，再用藥。米非司酮的抗孕激素作用對縮小肌瘤體積控制其發(fā)展是有效的，但長期使用其抗孕激素的作用對子宮內(nèi)膜是否會產(chǎn)生不利影響，這也是臨床關(guān)注的問題。據(jù)米非司酮治療功血的總結(jié)報道，用藥后子宮內(nèi)膜變薄或萎縮。韓克(2001)報道28例功能性子宮出血患者服米非司酮治療，當(dāng)月閉經(jīng)，服藥3～6個月后再次診刮或手術(shù)，其子宮內(nèi)膜極少，病理報告為增生期改變，米非司酮可以控制內(nèi)膜增殖，未發(fā)現(xiàn)致癌危險。
③孕三烯酮(三烯高諾酮)：商品名內(nèi)美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高諾酮)是合成的19-去甲睪酮的衍生物，具有強抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及輕度雄激素作用。服用后患者血中LH、FSH、E、P均降低，對性激素依賴性疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥治療有效。Coutinho等1986年報道97例子宮肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治療有效。與GnRHa不同GnRHa須達(dá)到人工絕經(jīng)而產(chǎn)生肌瘤縮小，孕三烯酮(Gestrenone)可以延長使用月數(shù)而不引起絕經(jīng)期綜合征。該作者于1989年又報道100例子宮肌瘤治療結(jié)果，用3種給藥方法：A組每次2.5mg，每周3次;B組每次5mg，每周2次;C組陰道用藥，每次5mg，每周2次，結(jié)果全部有效。三組都在最初6個月子宮縮小最明顯。用藥半年的患者，89%在停藥后18個月，子宮仍比治療前小。陰道用藥效果較口服更好。作者認(rèn)為效果可與GnRHa相媲美，而不引起由于人工絕經(jīng)帶來的不良反應(yīng)。有患者用藥長達(dá)2年，其副反應(yīng)可以耐受。孕三烯酮(Gestrinone)的副反應(yīng)主要為體重增加、痤瘡、皮脂增多癥和潮熱等。副反應(yīng)與劑量有關(guān)，肝功能異常少見，對血脂和血糖無明顯影響，用藥半年后骨密度未見明顯變化。停藥后副反應(yīng)一般于2個月內(nèi)消退。
④中醫(yī)治療：子宮肌瘤屬于祖國醫(yī)學(xué)“癓瘕”范疇。因氣滯、血瘀、痰濕凝滯而生，因此，辨證施治當(dāng)圍繞氣、血、痰濕來進(jìn)行，病在氣則理氣行滯;病在血則活血化瘀;病為痰，則化痰消癓。在兼顧元氣狀況的情況下，正盛則克伐為主，正衰則攻補兼施。
中醫(yī)治療的適應(yīng)證為：除子宮肌瘤過大，(超過3個月妊娠子宮大小)或有明顯壓迫癥狀：黏膜下肌瘤出血、壞死、感染伴重度貧血者;合并心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;妊娠期及哺乳期婦女以及對中藥過敏者，不宜采用中醫(yī)治療外，其余均可考慮采用中醫(yī)治療。此外，子宮肌瘤小或無明顯癥狀的患者只需進(jìn)行定期隨訪而不必進(jìn)行治療，也包括不必進(jìn)行中醫(yī)治療。
對本病的治療，可采用藥物和非藥物療法兩種，新病、氣病，應(yīng)以行氣活血的方法治療;久病、血病或痰凝，病情輕微，包塊尚小，宜用活血化瘀消癍的方法治療;病情較重，且包塊較大，正氣漸衰，應(yīng)采用手術(shù)切除的辦法，去除病邪再行調(diào)補。
A.辨證：
a.氣滯治法：行氣導(dǎo)滯，活血消癓瘕。方藥：香棱丸加減。木香10g，丁香15g，三棱25g，枳殼15g，莪術(shù)25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g，可水煎服，也可共為細(xì)末，制成水丸內(nèi)服。月經(jīng)不調(diào)加丹參20g，香附15g。帶下過多加茯苓15g，苡仁15g，白芷10g;腹痛劇烈加延胡索15g，田七15g。
b.血瘀治法：活血破瘀，消癍散結(jié)。方藥：桂枝茯苓丸加減。桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍藥15g，桃仁15g。可水煎內(nèi)取，可共為細(xì)末，制成水丸內(nèi)服。月經(jīng)過多或崩漏不止，加蒲黃15g，五靈脂20g;帶下過多加苡仁15g，白芷10g;腹痛劇烈加延胡索15g，乳香15g，沒藥15g;月經(jīng)過少或閉經(jīng)者加牛膝20g，澤蘭15g;包塊明顯，推之不移可加逐瘀破堅藥如水蛭、心肝疳蟲等。
c.痰濕治法：理氣、化痰、消癍。方藥：二陳湯加味。制半夏20g，陳皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪術(shù)25g，木香10g，蒼術(shù)10g，甘草lOg;脾虛者加黨參15g，白術(shù)10g;帶下色黃去香附，蒼術(shù)，加敗醬草15g，紅藤15g。
B.中成藥：
a.桂枝茯苓膠囊：活血化瘀，緩消包塊。主治婦人小腹宿有包塊，按之痛、腹攣急，或經(jīng)閉腹脹痛，白帶多等證，對子宮肌瘤有良好的治療作用。3次/d，1次3粒，口服。3個月為一療程。
b.宮瘤清膠囊：活血逐瘀，消癥破積，養(yǎng)陰清熱。用法為口服，3次/d，每次3粒，經(jīng)期停服。3個月為一療程。
⑤其他療法：針灸療法：氣滯為主，痛無定處，包塊推之可移，運用體針療法，行氣活血，祛瘀止痛。取穴：中極、三陰交、內(nèi)庭、關(guān)元。毫針直刺，用瀉法，捻轉(zhuǎn)提插，留針20min，1次/d，10次為1療程。
3.子宮動脈栓塞治療(uterine arterial embolization，UAE) 屬于介入治療中的血管性介入治療。UAE是近年來國內(nèi)外興起的一種治療子宮肌瘤的新技術(shù)。其治療子宮肌瘤的優(yōu)點有：
①療效好，特別是以出血癥狀為主者療效較好;栓塞后腫瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定;
②與手術(shù)治療相比，UAE創(chuàng)傷小，技術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低;
③ UAE可以保留子宮功能和正常生育能力;
④UAE后不影響其他治療。
(1)UAE的治療原理：子宮肌瘤患者動脈造影顯示子宮動脈明顯增粗，子宮肌瘤局部的血供非常豐富，主要來自子宮動脈，雙側(cè)子宮動脈供血約占93%，兩條動脈在肌瘤部位相互交織形成雜亂的血管網(wǎng)，團(tuán)狀或不規(guī)則形，染色均勻，正常子宮螺旋動脈呈弧形推移。子宮動脈的粗細(xì)與肌瘤的大小有關(guān)，肌瘤愈大，動脈愈粗，血管亦豐富。通過放射介入的方法，經(jīng)皮行股動脈穿刺，可直接將動脈導(dǎo)管插至子宮動脈，并注入一種永久性的栓塞微粒，阻斷子宮肌瘤的血供，使之發(fā)生缺血性改變而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達(dá)到治療目的。肌瘤有雙側(cè)動脈供血者，治療時一定要栓塞左右兩條子宮動脈，以確保阻斷肌瘤血供。子宮動脈栓塞后，肌瘤部位的血管征象完全消失。
(2)UAE的適應(yīng)證和禁忌證：
①適應(yīng)證：子宮肌瘤的發(fā)病率雖高，但引起臨床癥狀的患者只占10%～20%，即真正需要臨床治療的子宮肌瘤所占比例并不高。UAE的適應(yīng)證基本與手術(shù)治療指征相同，包括：
A.經(jīng)?？茩z查，確屬子宮肌瘤引起的出血(月經(jīng)過多，經(jīng)期延長)。
B.子宮肌瘤引起的慢性下腹部疼痛，腰腿痛。
C.子宮肌瘤引起的膀胱、輸尿管壓迫癥狀。
D.子宮肌瘤切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。
要強調(diào)的是，許多其他婦科疾病可產(chǎn)生類似子宮肌瘤的癥狀，因而行UAE之前應(yīng)系統(tǒng)檢查，排除子宮肌瘤以外的疾病，對于希望保持生育能力的病人，除非急診止血的需要，一般不宜首選UAE
②禁忌證：
A.存在血管造影檢查的禁忌證，包括心、肝、腎等重要器官功能障礙，凝血機制異常。
B.婦科急、慢性炎癥，未能得到控制者。
C.碘過敏陽性者不再是血管造影的絕對禁忌證。
D.其他相對禁忌證，包括絕經(jīng)后(存在出血癥狀者例外)、嚴(yán)重動脈硬化及高齡患者。
一般情況下，子宮肌瘤在絕經(jīng)后可自行縮小，部分癥狀可消失;嚴(yán)重動脈硬化及高齡患者盆腔動脈迂曲明顯，插管難度大，難以徹底栓塞腫瘤血管。
③UAE的術(shù)前準(zhǔn)備：血管造影前的術(shù)前檢查包括心、肝、腎功能檢查，血、尿常規(guī)檢查，凝血機制檢查等。
婦科檢查以除外懷孕及盆腔其他疾病。對以出血癥狀為主者，應(yīng)在治療前3個月內(nèi)行子宮內(nèi)膜活檢，以除外腫瘤及內(nèi)膜不典型增生導(dǎo)致的出血。
術(shù)前常規(guī)超聲波檢查測量子宮的大小(包括縱徑、橫徑、前后徑)、子宮肌瘤的大小，便于與術(shù)后比較。有條件者可行MRI檢查。CT檢查雖對診斷有幫助，但由于存在X線輻射，連續(xù)復(fù)查有困難，故不列為常規(guī)檢查。
應(yīng)用抗生素。術(shù)前1天給予廣譜抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜劑。
④UAE的方法和步驟：
A.栓塞時間：除急癥止血外，一般應(yīng)避開月經(jīng)期，以月經(jīng)前1～2周為宜，住院治療。
B.栓塞劑：以止血為目的者多用鋼絲圈和吸收性明膠海綿碎片，亦可用高分子微球聚乙烯醇(ivalonoror PVA);以治療子宮肌瘤為目的者用PVA，亦有用真絲線段，混合白芨微粒(白芨加入造影劑omnipaque制成混懸栓塞劑)作栓塞劑者，效果較理想。
C.栓塞步驟：
a.用豬尾型導(dǎo)管行腹主動脈下段造影，觀察髂內(nèi)動脈起源，腫瘤的優(yōu)勢供血動脈，以正位為主，必要時輔以側(cè)位。
b.超選擇性子宮動脈插管栓塞：一般應(yīng)先栓塞優(yōu)勢供血側(cè)。由于子宮動脈行程較長，走行迂曲，行超選擇性插管有一定的難度。應(yīng)用起滑導(dǎo)絲和術(shù)中采用多角度造影(包括Road-map技術(shù))有助于提高插管成功率，必要時可用同軸微導(dǎo)管。
c.雙側(cè)UAE技術(shù)，一般是從左側(cè)股動脈穿刺入路，用眼鏡蛇型或類似類型導(dǎo)管栓塞左側(cè)子宮動脈，栓塞同時可用Simens導(dǎo)管。少數(shù)插管困難的病例可用雙側(cè)股脈穿刺入路。
d.栓塞后重復(fù)造影，確認(rèn)無殘留血管后拔管，結(jié)束手術(shù)。
⑤UAE的療效：根據(jù)美國SCVIR(心血管放射學(xué)會)1998年年會資料統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)采用UAE治療的800余例患者中，總的有效率為90%，腫瘤體積縮小可達(dá)50%，子宮體積縮小可達(dá)40%～60%。Worthington等報道53例中，治療出血癥狀的有效率為88%，其中顯效者(包括出血停止及顯著減少)占75%，腫瘤壓迫癥狀改善的有效率為94%，其中顯效(壓迫癥狀完全消失或顯著改善)者占58%，術(shù)后3個月超聲波隨訪復(fù)查的32例中，子宮體積平均縮小46%，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。
⑥術(shù)后處理與隨訪觀察：
A.術(shù)后觀察不少于24h，用抗生素3～5天，酌情給予止痛劑。
B.臨床隨訪內(nèi)容包括出血是否停止、月經(jīng)周期改變、腫瘤壓迫癥狀有無改善、下腹疼痛有無減輕等。
C.術(shù)后2～3個月B超復(fù)查，了解子宮和肌瘤大小的改變，以后每半年復(fù)查一次。⑦副反應(yīng)和并發(fā)癥：術(shù)后副反應(yīng)有下腹疼痛、惡心、低熱等，多為一過性，對癥處理后2～3天消失。疼痛是UAE后最突出的反應(yīng)，發(fā)生率為90%，與腫瘤缺血和累及部分正常組織、PVA引起的無菌性炎癥有關(guān)。如使用止痛劑無效或疼痛時間超過1周，應(yīng)尋找其他原因。
UAE的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，有化膿性子宮內(nèi)膜炎、腫瘤梗死、子宮不可逆性壞死、誤栓其他器官的動脈等，應(yīng)高度警惕。雖然UAE后對懷孕、分娩無明顯不良影響，但對希望保持生育者仍應(yīng)慎重。
4.射頻治療
(1)射頻的生物學(xué)效應(yīng)及治療原理：射頻屬于一種高頻電磁波，醫(yī)用物理學(xué)把頻率高于100KHz的交流電稱為高頻電，一種頻率很高的正弦交流電。
將射頻電流通過治療刀介入人體病變部位，通過其生物高熱效應(yīng)，使病變局部溫度升高，肌瘤發(fā)生不可逆的凝固、變性、壞死，最后被機體吸收和排出。同時避免了對正常組織的額外損傷。
(2)射頻治療子宮肌瘤的可行性及優(yōu)點：
①可行性：
A.病變相對局限和獨立：子宮肌瘤多數(shù)為局部單發(fā)，球形狀，周圍有假包膜包裹，肌瘤與正常肌層組織間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，分界比較清楚。
B.多為良性：子宮肌瘤多為良性增生性病變，其惡變率占0.4%～1.25%。
C.外周性血液供應(yīng)：子宮肌瘤核心部位一般無較大血管分布，其血液供應(yīng)主要靠肌瘤周圍假包膜血管呈冠狀垂直供給，因此假包膜內(nèi)的單位體積血流量明顯高于肌瘤組織。
D.熱耐受性能差：肌瘤為致密的結(jié)締組織和肌纖維組織，含水量少、血流緩慢、增生活躍，因此受高熱后易發(fā)生凝固變性。
E.超聲影像清晰，易早期診斷：子宮位于膀胱之后，當(dāng)膀胱充盈后，不同于正常子宮肌組織的肌瘤的大小、形態(tài)及部位可經(jīng)B超清晰顯示，較小的肌瘤也易明確診斷。
F.經(jīng)自然腔道與外界相接，有利于介入治療。
②優(yōu)點：
A.射頻治療儀含獨特的治療器(消融器可在刮除子宮內(nèi)膜功能層的同時消融基底層;自凝器可凝固各部位不同大小的子宮肌瘤)。
B.治療介入無創(chuàng)傷，治療器可經(jīng)陰道及宮頸等自然腔道送人病變部位，不需穿刺損傷其他正常組織。
C.定位直觀，在B超監(jiān)視下可準(zhǔn)確顯示治療器置入病變的部位。
D.高選擇性治療，通過B超動態(tài)觀察和儀器自動控制，在治療過程中只毀損子宮內(nèi)膜，對正常組織和女性內(nèi)分泌無影響。
E.病變組織在自凝器發(fā)出的電磁波作用下，自凝自消，然后被吸出和排出。
F.智能化程度高，子宮肌瘤被凝固到理想程度和范圍后，治療儀自動報警并停止治療。
G.副反應(yīng)輕微，患者無明顯的疼痛，無需住院或住院時間短。
H.操作過程簡單，經(jīng)短期培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生就能在B超監(jiān)視下將治療刀準(zhǔn)確置入肌瘤內(nèi)進(jìn)行治療，花費時間短，一般僅需20min左右。
I.圍治療期無需特殊輔助處理，花費少、療效好。(對宮頸、黏膜下肌瘤及直徑≤4cm的肌壁間肌瘤，治愈率達(dá)96%)，病人易于接受。
(3)治療禁忌：合并心血管及血液系統(tǒng)疾病;月經(jīng)來潮者，不能接受射頻治療。
(4)操作方法：
①黏膜下肌瘤及息肉：
A.術(shù)前準(zhǔn)備：無明顯心血管疾病、B超確診為黏膜肌瘤或息肉、肌瘤直徑小于5cm者，可術(shù)前10min肌注哌替啶(度冷丁)60mg，山莨菪堿(654-2 )10mg，肌瘤大于5cm又未脫出宮頸內(nèi)口者，最好在硬膜外麻醉下進(jìn)行，以便操作;手術(shù)時間最好選擇月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)，如有子宮出血時間長者，先吸刮內(nèi)膜再行凝固術(shù);常規(guī)婦科檢查是否合并其他盆腔疾病;有節(jié)育環(huán)應(yīng)先取出。
B.手術(shù)操作：患者取截石位，將電極板置腰骶部，功率參數(shù)預(yù)置到50W，外陰消毒鋪巾;暴露并消毒陰道和宮頸，膀胱保留尿液，在B超監(jiān)視下進(jìn)行操作;鉗夾宮頸，用探針探及肌瘤或息肉的大小及蒂附著的部位;宮內(nèi)口較小，艾的鉗或凝固刀不易進(jìn)入宮腔時，可先用7-8號擴張器擴張宮頸;鉗夾肌瘤或息肉下極，在B超監(jiān)視下將治療刀探置蒂部近腔壁，接上治療刀柄，按壓手柄開關(guān)，繞蒂部凝切一周，旋轉(zhuǎn)肌瘤體數(shù)周，如蒂仍不易斷離，再進(jìn)行凝切，到完全斷離為止，取出肌瘤息肉，用宮內(nèi)膜刮凝刀在殘端刮凝2～3次，B超檢查無明顯殘蒂為準(zhǔn)。如同時要行內(nèi)膜凝固術(shù)，其操作同前。清除陰道血液。
C.注意事項：
a.蒂部附著部位要探及準(zhǔn)確，凝固刀前緣不應(yīng)向腔壁內(nèi)推進(jìn)。
b.不帶蒂的黏膜下肌瘤，應(yīng)按壁間肌瘤處理。
c.操作時一定要讓宮頸內(nèi)口松弛，否則影響操作。
d.肌瘤較大者取出后應(yīng)用縮宮素(催產(chǎn)素)時間可延長到5天。
e.蒂較寬或殘留蒂較深時，應(yīng)按壁間肌瘤處理。
②宮壁間肌瘤及肌腺瘤：
A.術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)婦科檢查，排除盆腔其他疾病;B超確診為肌瘤或肌腺瘤，直徑在5cm以內(nèi);取出宮內(nèi)環(huán);月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行;可在硬膜外麻醉下或肌注哌替啶(度冷丁)后進(jìn)行;術(shù)前保持膀胱適量充盈;除外心血管及血液系統(tǒng)疾病。
B.手術(shù)操作：截石位，消毒外陰，鋪消毒巾，暴露并消毒陰道和宮頸;將電極板置腰骶部，將功率參數(shù)預(yù)置30W;鉗夾宮頸，在B超監(jiān)視下，用探針探及肌腺瘤或肌瘤的部位及與子宮腔的關(guān)系;取壁間肌瘤治療刀，在B超監(jiān)視下，緩慢進(jìn)入宮腔達(dá)肌瘤或肌腺瘤近腔內(nèi)膜緣，在B超引導(dǎo)下將治療刀插入肌瘤中心或偏向一側(cè)。B超垂直及縱切面觀察刀在肌瘤內(nèi)的位置，確定好部位后，再連接手柄，按壓開關(guān)，直至自動報警為止，然后將刀退出凝固好的肌瘤部位，再在B超引導(dǎo)下同樣凝固其他部分，至整個肌瘤或肌腺瘤完全凝固為止，B超圖像為肌瘤由低回聲光團(tuán)變?yōu)閺娀芈暪鈭F(tuán)。用5號吸刮頭吸刮宮腔一周，以免內(nèi)膜受干擾而造成長時間出血。
C.注意事項：
a.治療刀插入部位要準(zhǔn)確，其尖端距漿膜層要有0.5～0.1cm。
b.肌瘤有時較硬不易插入時，可邊凝固邊進(jìn)入，但要注意其深度不能穿過漿膜層。
c.子宮側(cè)壁及宮頸前壁的肌瘤，治療刀一定要準(zhǔn)確，不宜過深，以免損傷膀胱和血管。
d.肌腺瘤最好在硬膜外麻醉下進(jìn)行，而且一定要凝固完全，否則受激惹而又未凝固完全的組織會出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。必要時再次凝固治療。
D.術(shù)后處理：肌注縮宮素(催產(chǎn)素)10U，3次/d，連用5天;術(shù)中或術(shù)后一般無明顯腰痛等不適，如有應(yīng)及時B超檢查;桂枝茯苓膠囊，常規(guī)用10天;療效觀察時用B超測量大小、CT觀察肌瘤密度變化。術(shù)后2～4周陰道又有少許血性液體流出，要注意衛(wèi)生，必要時服用消炎藥，禁房事2個月。
③漿膜下肌瘤或漿膜肌腺瘤：
A.術(shù)前準(zhǔn)備：
a.B超確診為肌瘤或肌腺瘤并確定位置和個數(shù)。
b.時間最好選在月經(jīng)干凈后。
c.常規(guī)婦科檢查。
d.選硬膜外麻醉。
B.手術(shù)操作Ⅰ(開腹手術(shù))：
a.麻醉見效后，將電極板置腰骶、腹部消毒鋪巾。
b.逐層橫形切開下腹壁各層，開腹后探查子宮、附件，確定肌瘤個數(shù)和位置。
c.將子宮固定或娩出切口外，用肌瘤治療刀插入肌瘤或肌腺瘤內(nèi)，用50W功率，凝至自行報警為止，視情況逐漸完成整個肌瘤或肌腺瘤的凝固，在子宮兩側(cè)的肌瘤應(yīng)避開血管，在子宮前后的肌瘤或肌腺瘤要避開腸管和膀胱。
d.凝固完畢后逐層關(guān)腹。
C.手術(shù)操作Ⅱ(在腹腔鏡下手術(shù))：
a.硬膜外麻醉見效后，經(jīng)陰道放子宮固定器并固定于宮頸。
b.腹壁消毒鋪巾。
c.常規(guī)臍下1cm切一小口置腹腔鏡，直視了解子宮及附件情況，在臺下人員操作子宮固定器的配合下，于下腹正中中下三分之一處先切開皮膚0.5cm小口，將肌瘤凝固刀直接刺透腹壁，在腹腔鏡直視下，再將治療刀刺入肌瘤或肌腺瘤內(nèi)，按壓手柄開關(guān)，凝固完畢后，分別縫合切口，取出子宮固定器。
D.術(shù)后處理：常規(guī)輸液及抗生素3天;桂枝茯苓膠囊，服10～15天，用甲睪酮(甲基睪丸素)5天;術(shù)后每月B超檢查;盆腔漿膜面有散在的異位結(jié)節(jié)時，術(shù)后最好服用達(dá)那唑或孕三烯酮(內(nèi)美通)1～3個月。
E.注意事項：
a.直腸凹處有子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)時，最好選開腹手術(shù)凝固。b.肌瘤較多時，術(shù)前應(yīng)做B超照片，以免術(shù)時遺漏治療。
c.凝固刀進(jìn)腹腔后，一定要避免損傷其他器官。
d.凝固完畢后，觀察傷口無出血時，方可關(guān)腹。
(5)療效評價標(biāo)準(zhǔn)：
A.有效：治療時肌瘤反光由弱回聲就變成強回聲，直徑有縮小;一月后B超復(fù)查直徑無增大或有縮小：CT檢查肌瘤密度增大，直徑無增大;出血明顯減少。
B.治愈：肌瘤完全消失，臨床無任何不適癥狀。
C.好轉(zhuǎn)：肌瘤有縮小，臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，但均未完全消失。
D.無效：治療當(dāng)時或術(shù)后一個月，B超或CT檢查其直徑有增加、密度無變化，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)。
(6)副作用：除輕度腰骶痛和下腹痛外，無其他明顯副作用。
5.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水乙醇注射治療(PEIT) 在超聲引導(dǎo)下，將22號穿刺針經(jīng)腹壁刺入最大肌瘤的中部，根據(jù)肌瘤大小注入無水乙醇2～10ml。中山醫(yī)大謝紅寧等治療25例子宮肌瘤患者，注射后2、6個月復(fù)查二維及彩色超聲，肌瘤內(nèi)部血流明顯減少，肌瘤體積在注射后2個月內(nèi)可明顯縮小，6個月后無再增大。注射治療后，15例患者的癥狀、體征均有不同程度地改善。該方法的機制是無水乙醇直接的組織蛋白凝固作用，殺瘤效果確切。該法操作簡便，易掌握，無嚴(yán)重副作用，有望成為新的替代手術(shù)的子宮肌瘤治療方法。
6.放射治療 子宮肌瘤患者月經(jīng)過多，嚴(yán)重貧血，需要作子宮切除，過去對有些患者有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)者而采用放射治療。放射治療用于子宮肌瘤主要是以射線照射卵巢，達(dá)到人工絕經(jīng)即放射去勢，隨著卵巢功能喪失，體內(nèi)雌激素降低，子宮肌瘤萎縮，子宮出血等癥狀也隨之消失，從而達(dá)到治療目的。
卵巢為放射敏感性高的器官，卵巢因照射劑量的不同，可以引起暫時性閉經(jīng)或永久性閉經(jīng)(絕經(jīng))。永久性閉經(jīng)所需的劑量又因年齡而不同。20～30歲婦女約需1300cGy，40歲以上婦女僅照射600～800cGy就會引起永久性閉經(jīng)。若劑量低，于照射后的不同時間內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮又發(fā)生出血。卵巢在盆腔的位置變化較大，故主張用全盆照射，前后兩野對穿照射，用60Co或直線加速器，劑量2000cGy，分5～10次給。
照射前需作診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌。
當(dāng)今由于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，對控制合并癥、麻醉方法以及婦科手術(shù)技術(shù)的熟練，遠(yuǎn)較過去提高，需要采用放射去勢來治療子宮肌瘤的機會極少，而且，文獻(xiàn)有報道過去因良性或惡性腫瘤，曾接受過盆腔放射治療的患者，于數(shù)年后發(fā)生子宮肉瘤或子宮內(nèi)膜癌的報道。因此，盆腔照射與子宮惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)系也應(yīng)予以注意。
7.手術(shù)治療 迄今為止，手術(shù)仍是子宮肌瘤主要的治療方法。其術(shù)式大體可分為兩大類：子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)。隨著婦科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，近年來，在以上兩類術(shù)式的基礎(chǔ)上，又派生出新的術(shù)式，為子宮肌瘤的治療提供了更多的術(shù)式選擇。
(1)術(shù)式選擇的原則：應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、肌瘤的部位、大小、病人年齡、對生育的要求、經(jīng)濟狀況以及醫(yī)師的手術(shù)技能等因素綜合考慮做出決定，力圖通過最佳術(shù)式、最佳效果使病人得到最滿意的康復(fù)。
(2)手術(shù)治療適應(yīng)證：
①肌瘤引起月經(jīng)過多或不規(guī)則出血導(dǎo)致貧血，或雖出血癥狀較輕，但保守治療無效者。
②腫瘤充滿盆腔，壓迫鄰近器官如膀胱、直腸，引起排尿、排便困難，尿路感染。
③肌瘤生長迅速，變軟、疼痛，疑有退變或惡變時。
④子宮與肌瘤體積超過3個月妊娠子宮大小。
⑤確診的黏膜下肌瘤。
⑥年輕婦女如發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，需要生育者。
⑦絕經(jīng)后肌瘤不但不縮小，反而增大。
(3)手術(shù)方式和步驟：子宮切除術(shù)有全子宮切除、次全子宮切除術(shù)之分。
①全子宮切除術(shù)，即將子宮連同陰道的子宮頸一并切除，全子宮切除術(shù)包括經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(trans-abdominal hysterectomy，TAH)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total 1aparoscpiclly hysterectomy，TLH)、腹腔鏡協(xié)助下的陰式子宮切除術(shù)(1aparoscpiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH，即Roich式)。其優(yōu)點是可以全部完整地切除病變的子宮。缺點是：
A.斷扎附件后，卵巢的血循環(huán)可能受影響而導(dǎo)致卵巢早衰可能;
B.破壞了盆底的完整性;
C.由于術(shù)后陰道縮短，可能影響性生活。
A.腹式全子宮切除術(shù)：
優(yōu)點與缺點：
a.優(yōu)點：經(jīng)腹手術(shù)術(shù)野暴露清楚;腹壁切口可依病情需要延長，術(shù)中可探查腹腔，操作相對容易，手術(shù)時間短。
b.缺點：恢復(fù)慢，住院時間長。
B.適應(yīng)證
a.肌瘤超過3個月妊娠子宮大小。
b.月經(jīng)過多，保守治療無效。
c.肌瘤增大引起壓迫癥狀，如尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、腎盂積液等。
d.肌瘤迅速增大，懷疑惡變，或伴壞死，感染者。
e.肌瘤合并子宮頸疾病如宮頸嚴(yán)重裂傷、糜爛，CIN及原位癌。
f.肌瘤合并子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌。
g.肌瘤合并附件包塊。
C.手術(shù)步驟：
a.做下腹正中切口，逐層進(jìn)腹。
b.探查盆腹腔后，用2把彎血管鉗自子宮角部提起子宮。
c.如要切除一側(cè)附件，則提起切除側(cè)輸卵管，打開闊韌帶前后葉，暴露卵巢動靜脈，用3把血管鉗依次鉗夾，保留端雙重縫扎或結(jié)扎。繼續(xù)向前暴露圓韌帶，于中段切斷，殘端用7號絲線結(jié)扎。向前打開膀胱反折腹膜，向后打開直腸反折腹膜。如需切除一側(cè)輸卵管而保留該側(cè)卵巢者，則需分次處理系膜，處理卵巢固有韌帶。如保留附件，用2把彎血管鉗靠近子宮角部平行夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷，用7號線縫扎2次。
d.分離膀胱：將反折腹膜提起，下推膀胱至相當(dāng)于宮頸前穹隆處。
e.處理子宮骶骨韌帶：用2把長彎血管鉗自宮頸后壁子宮骶骨韌帶附著處鉗夾、切斷并用7號絲線縫扎。
f.處理子宮血管及主韌帶：縮減宮旁結(jié)締組織，暴露子宮血管，緊貼宮頸將其鉗夾、切斷，并用7號絲線雙重縫扎。按同樣的方法，處理其下的主韌帶及部分陰道組織，達(dá)側(cè)穹隆部。
g.切除子宮：用干紗布環(huán)繞子宮頸周圍，自穹隆部環(huán)形切下子宮體，切緣用4把組織鉗提起。
h.縫合陰道殘端：用碘酒、酒精、干紗布依次處理陰道切緣后，用O號合成線自一側(cè)陰道角部起作連續(xù)或間斷縫合。
i.縫合盆腔腹膜，檢查創(chuàng)面無滲血后，用4號絲線連續(xù)縫合后腹膜，將各韌帶殘端包埋在腹膜外。
j.縫合腹壁各層。
D.臟器損傷的預(yù)防：在對曾有多次腹部手術(shù)中及盆腔廣泛粘連患者施行子宮切除術(shù)時，應(yīng)充分考慮腹壁、子宮及附件可能發(fā)生粘連而造成手術(shù)中的困難，且易導(dǎo)致臟器損傷。粘連部位可發(fā)生在腹壁與腸管之間、腸管與子宮及附件之間、膀胱與子宮及附件之間、大網(wǎng)膜與子宮附件之間、闊韌帶后葉及盆腔腹膜與子宮附件之間等。
此類手術(shù)首先可能遇到開腹困難。若腹腔內(nèi)廣泛粘連無法切開腹膜時，可將腹壁切口向上腹延長，在無粘連處將腹膜切開，進(jìn)入腹腔再向下緊靠腹壁分解粘連。分解粘連時，首先要將粘連的器官解剖辨認(rèn)清楚，切勿盲目分離，造成損傷。分離程序可由表及里，先易后難，即先由粘連較少而松、估計容易分離的部位開始，逐漸向粘連較重及盆腔深部。分離粘連的方法可用剪刀或刀刃銳性分離，亦可用手指、紗布、刀柄作鈍性分離，如人工剝離胎盤樣。如系子宮及附件與腸管或膀胱粘連，且組織較脆者，應(yīng)分清其間界限，用濕紗布包手指牽拉膀胱或腸管，使之與子宮之間盡量伸張，再作分離;在分離過程中可能引起創(chuàng)面滲血，可用濕熱紗布壓迫，遇有活動出血經(jīng)壓迫無效時可用細(xì)絲線8字縫合止血。注意縫合組織不宜過寬過深，以免打結(jié)時拉脫或縫穿腸管及膀胱壁，造成損傷;亦不應(yīng)遇出血時，未看清解剖部位即慌忙鉗夾，造成臟器損傷。若子宮與腸管或膀胱粘連較牢不易分離時，則應(yīng)在與腸管或膀胱粘連的子宮側(cè)切除部分子宮組織而切勿損傷腸管或膀胱，估計腸管損傷不可避免者，可考慮切除部分腸管后吻合，以免腸內(nèi)容外漏污染腹腔，增加感染機會。若大網(wǎng)膜與子宮附件粘連者，可在靠子宮端游離大網(wǎng)膜后分段鉗夾、切斷并雙重結(jié)扎，特別注意其間血管應(yīng)扎牢，否則回縮后將引起嚴(yán)重出血。如子宮及附件粘連于盆腔深部或直腸子宮凹時，應(yīng)在直視下緊靠子宮銳性分離粘連，必要時可讓少量子宮組織保留于腸壁上，逐步擴大分離范圍，游離出子宮，或作鞘內(nèi)子宮切除，而勿損傷直腸或輸尿管。
預(yù)防輸尿管損傷 首先術(shù)者要熟悉輸尿管的解剖行徑，困難手術(shù)應(yīng)先暴露出輸尿管，或術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)管。
a.骨盆漏斗韌帶處損傷的預(yù)防：在較大的子宮附件炎性腫塊、子宮內(nèi)膜異位癥等與盆側(cè)壁粘連，辨不清組織關(guān)系時，骨盆漏斗韌帶不能扎斷，可先切除子宮，然后再行附件腫塊切除。如不能分離出輸尿管時，可保留部分組織讓其黏于輸尿管上。亦可采用高位打開骨盆漏斗韌帶的腹膜，從髂內(nèi)血管進(jìn)入盆腔側(cè)壁處尋找輸尿管，然后追蹤至病變部位分離粘連，分清解剖關(guān)系，明確輸尿管走行，再高位游離卵巢動、靜脈，并再檢查輸尿管確未在其中，方可鉗夾切斷結(jié)扎。
b.闊韌帶內(nèi)部分損傷的預(yù)防：闊韌帶內(nèi)腫瘤、后腹膜腫瘤使輸尿管移位，有時輸尿管貼于腫瘤上。為避免損傷可先切斷圓韌帶，打開闊韌帶前后兩葉，如腫瘤影響視野，可將肌瘤從假包膜內(nèi)挖出。如系闊韌帶囊腫，解剖關(guān)系不清者，可抽出部分囊液，使輸尿管暴露，見其蠕動。在炎性腫塊粘連時，可在腫塊上方無病變處打開后腹膜，將輸尿管游離。亦可先處理對側(cè)附件，以擴大視野，再設(shè)法切除腫塊。在縫合闊韌帶后葉時，縫扎時應(yīng)淺表，以免縫扎或刺傷輸尿管。
c.子宮動脈交叉處損傷的預(yù)防：正常情況下，輸尿管在宮頸內(nèi)口水平1.5～2.0cm處與子宮動脈交叉，因此在宮頸內(nèi)口1.5cm內(nèi)暴露子宮動脈切斷較為安全。在病態(tài)時，如宮頸肌瘤、宮頸肥大、盆腔炎等，使輸尿管接近宮頸，可將宮頸肌瘤挖出后再切斷子宮動脈。鉗夾主韌帶應(yīng)緊靠宮頸或在宮頸筋膜內(nèi)鉗夾，亦可在子宮骶骨韌帶上方切開腹膜，暴露輸尿管后鉗夾則不易損傷。在陰道手術(shù)時，應(yīng)在切開膀胱腹膜反折，在膀胱下方插入拉鉤抬起膀胱，可推開輸尿管下段。當(dāng)鉗夾主韌帶時，可用手觸摸輸尿管，為中等硬、無搏動、能滑動的圓索狀物，同時牽拉宮頸，可使輸尿管向上移動，切斷、縫扎主韌帶時應(yīng)緊貼宮頸，可避免損傷。
d.子宮骶骨韌帶處損傷的預(yù)防：輸尿管在子宮骶骨韌帶處較靠近宮頸，所以在施行子宮根治術(shù)時，鉗夾子宮骶骨韌帶應(yīng)先充分游離直腸側(cè)窩及向外側(cè)推開輸尿管，以防損傷。如盆腔腫塊底部與后腹膜粘連，無法直接暴露時，切忌銳性分離，可用手指在兩者間隙行鈍性剝離。
e.輸尿管位于膀胱壁間部分損傷的預(yù)防：經(jīng)陰道子宮全切術(shù)時，充分顯露膀胱角(即膀胱底兩側(cè)角)是一個重要步驟，其上方及側(cè)方是輸尿管末端進(jìn)入膀胱處。最安全的方法是切斷、結(jié)扎膀胱腳部筋膜，可使輸尿管遠(yuǎn)離手術(shù)野，預(yù)防損傷。
f.減少輸尿管血運障礙：輸尿管盆腔段是骨盆界線以下的輸尿管部分，沿盆側(cè)壁闊韌帶后葉及卵巢窩、闊韌帶的基底部，穿過膀胱宮頸韌帶的深淺兩層間進(jìn)入膀胱。其主要血供來自髂內(nèi)動脈，子宮動脈、膀胱下動脈、痔中動脈，這些動脈與鄰近組織的營養(yǎng)血管進(jìn)入輸尿管的肌層直到黏膜。因此，在手術(shù)中應(yīng)盡可能保留輸尿管外膜，以保證輸尿管血供。
在子宮根治術(shù)中，不應(yīng)在髂內(nèi)動脈處切斷子宮動脈，而在輸尿管內(nèi)側(cè)切斷子宮動脈，以保留輸尿管營養(yǎng)血管的存活，且可避免損傷膀胱動脈，以保證子宮動脈輸尿管支的血液供應(yīng)，防止輸尿管瘺的發(fā)生。
E.傳統(tǒng)子宮全切應(yīng)注意的問題：提子宮時 用兩把止血鉗在距宮角1.5cm處分別夾住兩側(cè)子宮角，注意鉗夾勿過分靠近子宮角部，以免將該處組織撕裂損傷血管，發(fā)生出血;或于宮底部用10號絲線貫穿肌層作8字縫合，用血管鉗拉線尾，提起子宮體及附件，拉出盆腔，以便操作。
a.處理圓韌帶時：用兩把止血鉗鉗夾一側(cè)圓韌帶距子宮附著端1.5～2.5cm處，注意不應(yīng)過于靠近子宮角，鉗夾圓韌帶根部避開其下方血管，以免損傷，造成出血，在其間切斷，以圓針7號絲線縫合圓韌帶近骨盆壁的斷端漿膜層并將其斷端結(jié)扎，結(jié)扎線尾用止血鉗夾住，置于同側(cè)手術(shù)野，對側(cè)圓韌帶同法操作。
b.處理闊韌帶時：將子宮向骨盆腔入口及出處來回活動后，膀胱反折腹膜即顯露，用無齒鑷在子宮下段提起膀胱子宮腹膜反折處，剪開腹膜并鈍性分離至兩側(cè)圓韌帶斷端。注意剪開腹膜時深淺應(yīng)適當(dāng)，如過深達(dá)筋膜時則不易剝離，且甚易出血，過淺則易撕破腹膜。用組織鉗夾住膀胱子宮間隙，再將子宮體向恥骨方向牽拉，由宮旁鈍性分離闊韌帶后葉，將闊韌帶內(nèi)疏松結(jié)締組織及血管充分游離，即可見透明闊韌帶后葉，沿宮旁剪開至子宮骶骨韌帶處，注意此處有子宮動脈上行支沿途分支，切勿損傷，以免出血。
c.處理附件：若需保留附件，則在圓韌帶切斷處，術(shù)者用手指提起附件，于子宮動脈上行支輸卵管支下方，用血管鉗穿破闊韌帶后葉透亮無血管區(qū)域，直接用兩把彎止血鉗沿子宮體旁鉗夾住輸卵管峽部和骨盆漏斗韌帶，注意兩鉗之間不要過分靠近子宮邊緣，以免斷端滑脫退縮，引起血管叢出血，在兩鉗間切斷，用7號絲線貫穿縫合斷端處腹膜，靠骨盆壁斷端結(jié)扎2次，以防其中血管退縮;此外，注意一次鉗夾切斷組織不宜過寬、過厚，以免血管鉗尖端動脈滑脫;縫扎時血管斷端應(yīng)距線結(jié)0.5cm以上;剪斷線尾前，結(jié)扎線應(yīng)放松，觀察血管斷端有無活動性出血，如有出血則用血管鉗夾住斷端再縫扎一次。若不保留附件，則由圓韌帶斷端子宮下段處提起附件后，將闊韌帶后葉向前頂起，于透亮無血管區(qū)剪開1cm小洞，用兩指尖觸捏該韌帶內(nèi)有無較粗之肌性管道，防止輸尿管入盆部混于其中造成誤傷。用3把長彎血管鉗夾由外向內(nèi)靠近卵巢鉗夾骨盆漏斗韌帶，使鉗夾超過闊韌帶后葉的造洞邊緣，以防斷端部分滑脫，在近子宮附件端鉗間切斷骨盆漏斗韌帶，保留兩把血管鉗于盆側(cè)。用7號絲線貫穿縫扎骨盆漏斗韌帶斷端2次。
d.處理子宮動、靜脈時：剪開子宮體旁韌帶內(nèi)無血管區(qū)的疏松結(jié)締組織，暴露子宮動脈，用有齒止血鉗斜向子宮體峽部夾住子宮動脈上行支或子宮動脈。因?qū)m頸內(nèi)口側(cè)方1.5～2cm水平處有輸尿管交叉于子宮動脈下方，故應(yīng)檢查注意其中有無肌性管道，確認(rèn)系血管后方可在兩鉗間切斷子宮動脈，斷端用7號或10號絲線雙重縫扎，貫穿縫扎時，注意不應(yīng)貫穿縫入血管中或遺漏斷端邊緣血管，造成出血，遇此情況時，可于縫線下方超過遺漏或貫穿的血管，再縫扎一次。檢查確已將遺漏的血管扎妥，方剪斷結(jié)扎線尾。
e.處理子宮骶骨韌帶：若系子宮全切，將子宮向恥骨聯(lián)合方向牽拉，暴露子宮骶骨韌帶，如遇粘連則應(yīng)仔細(xì)分離，避開直腸、輸尿管及子宮動脈，用兩把長彎鉗近子宮骶骨韌帶附著部鉗夾，剪斷或切斷。以7號絲線于韌帶下方漿膜處(注意勿損傷直腸)貫穿8字縫扎，同法處理對側(cè)。剪開兩側(cè)子宮骶骨韌帶間腹膜，并稍向下推開直腸，顯露陰道后穹隆，以防切除宮頸后穹隆時傷及直腸。
f.處理主韌帶：縫扎子宮動脈升支后，繼續(xù)分離宮頸周圍結(jié)締組織，將子宮拉向一側(cè)，宮頸側(cè)方主韌帶及子宮動脈降支顯露，用拇、示二指揉捏韌帶是否有輸尿管樣組織，證實確無輸尿管夾帶其中后，用2把彎血管鉗沿宮頸側(cè)方平行向下鉗夾主韌帶，達(dá)宮頸外口下1cm，切斷、褥式縫扎;若宮頸較長者可分?jǐn)?shù)段處理，直到陰道側(cè)穹隆及陰道動脈下行支，同法處理對側(cè)主韌帶。處理主韌帶時，不可貿(mào)然大塊鉗夾，應(yīng)分離認(rèn)清解剖部位，尤其輸尿管與大血管的走行方向、交叉關(guān)系，避免誤傷輸尿管及損傷、遺漏大血管。
正常情況下子宮動脈與輸尿管交叉處位于宮頸內(nèi)口旁2cm水平，但在多發(fā)性肌瘤者尤其是子宮下段、宮頸肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長時，可使其解剖位置發(fā)生變化，甚至輸尿管由瘤體前方或側(cè)壁走行，故遇以上情況時，應(yīng)先從闊韌帶后葉尋找輸尿管，沿其走行方向證實其去向，術(shù)中予以避開，以免誤傷。
g.切除子宮：將子宮向骨盆外牽拉，用手指緊貼宮頸再次將膀胱下推至子宮頸外口下1～2cm水平，側(cè)方推離宮頸旁1cm處，以免切開陰道前壁時損傷膀胱及輸尿管;并用示指將兩側(cè)子宮骶骨韌帶斷端之間腹膜下疏松結(jié)締組織推離直腸，達(dá)宮頸外口下2cm。
暴露陰道后穹隆，以防切開陰道后壁時傷及直腸。用兩手指觸摸宮頸外口，檢查游離是否充分，在宮頸周圍用干紗布填圍，以防陰道分泌物污染腹腔，緊貼宮頸切開陰道前或后穹隆直至見紫藍(lán)色或咖啡色黏液流出，用兩把彎血管鉗鉗夾陰道兩側(cè)壁組織，包括陰道動脈，再用彎組織剪沿宮頸前后唇周圍陰道穹隆剪開陰道壁，直至子宮全部游離，取出子宮。
h.處理陰道斷端：用數(shù)把組織鉗將陰道斷端全層鉗夾，提起陰道壁，擦凈由陰道內(nèi)流出的黏液及分泌物，以免污染腹腔。分別以3%碘酊、75%乙醇及生理鹽水涂抹切緣。若陰道切緣上有活動性出血，可用4號絲線縫扎止血，以防術(shù)后殘端出血;再用腸線或可吸收合成線8字縫合兩側(cè)陰道角的斷端，同時將主韌帶一并縫入，檢查膀胱附著處，避免縫合陰道前壁時，將膀胱壁或輸尿管下段縫入其中。其下陰道切緣及子宮骶骨韌帶做連續(xù)鎖邊或間斷縫合，封閉陰道殘端。檢查創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)出血處做加強縫合。
i.縫合盆腔反折腹膜：用4號絲線分別于兩側(cè)盆腔腹膜角部作荷包縫合，將圓韌帶附件斷端及骨盆漏斗韌帶包埋于腹膜外，注意縫腹膜時不宜過深，以免縫穿血管，造成血腫;若已造成血腫應(yīng)及時清除，并找到損傷的血管，縫扎止血。然后連續(xù)縫合前后反折腹膜，使其腹膜化。
F.簡便腹式全子宮切除術(shù)：對常規(guī)腹式全子宮切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，具有手術(shù)簡便、快速、術(shù)中出血少、損傷小、恢復(fù)快、能預(yù)防術(shù)后附件和陰道脫垂(將附件和圓韌帶殘端一并縫合，把附件固定在圓韌帶上)，傷口美觀，住院時間短等優(yōu)點。
簡便手術(shù)方法如下：
a.橫形小切口：采用下腹部皮皺處橫弧形小切口長4～8cm，僅切開皮膚及中線處皮下組織，剪開筋膜，沿切口方向鈍性拉開皮下組織及腹直肌，鈍性撕開腹膜進(jìn)入腹腔，只需l～3min。
b.集束法處理圓韌帶及附件：提起子宮或切口內(nèi)操作，3把中彎鉗靠近子宮兩側(cè)一并鉗夾、切斷、縫扎圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，保留附件。切除附件者于卵巢外側(cè)鉗夾漏斗韌帶及圓韌帶。
c.筋膜下脫袖式切除子宮：處理子宮血管后于血管斷端上方環(huán)形切開子宮筋膜層2～4cm，用刀尖及刀把銳性加鈍性分離下推宮頸筋膜達(dá)宮頸下方，主韌帶及宮骶韌帶隨剝離的筋膜下移與宮頸分離，不需鉗夾處理，緊貼宮頸環(huán)切陰道穹隆一周切除子宮。用組織鉗將陰道殘端和宮頸筋膜一并提起，用可吸收合成線連續(xù)鎖邊縫合一層。
d.間斷縫合盆腔后腹膜，細(xì)絲線分別于中部及兩側(cè)8字或半荷包縫合盆腔后腹膜，包埋陰道殘端和附件斷端。
e.簡便關(guān)腹：荷包縫合腹膜、連續(xù)縫合前鞘、間斷一并縫合皮膚下組織1～3針或間斷縫合皮下組織2～3針，組織鉗鉗夾對合皮緣3min。
G.小開腹子宮切除術(shù)：該術(shù)式是近年來在傳統(tǒng)腹式子宮切除的基礎(chǔ)上稍加改進(jìn)形成的，小切口指皮膚切口(縱或橫向)長度≤6cm，而筋膜切口長度大于皮膚切口，每端超過約1～3cm，子宮外置于腹壁上，用Z型宮旁組織鉗切除子宮。適于患者不很胖，子宮活動良好，且≤12周妊娠，同時合并以下一條或更多條件者;陰式子宮切除在解剖上無可行性，需行附件切除。
H.腹腔外子宮頸錐切式子宮切除術(shù)：其優(yōu)點是進(jìn)一步簡化了手術(shù)步驟，減小手術(shù)創(chuàng)傷，因保留子宮頸外環(huán)，從而保持了宮骶韌帶、主韌帶的功能。此法與子宮頸筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)不同，后者是必須切斷宮頸各韌帶后切除子宮，損傷了盆底的正常結(jié)構(gòu)，并且不能留子宮頸，而本術(shù)式不損傷盆底的正常結(jié)構(gòu)，不但明顯減少輸尿管的損傷，也保留了陰道的完整性和后穹隆的深度，避免了傳統(tǒng)手術(shù)陰道縮短4cm以上的現(xiàn)象，又能預(yù)防殘端癌的發(fā)生，并達(dá)到了患者在心理和生理上需要保留子宮頸的目的。將卵巢固有韌帶，圓韌帶和輸卵管峽部一并集束貫穿縫扎，可使附件懸吊在圓韌帶殘端上，避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宮頸外環(huán)殘端及其筋膜側(cè)對側(cè)縫合法，使兩側(cè)主韌帶靠近形成橋狀結(jié)構(gòu)，起到懸吊宮頸及陰道，防止脫垂的作用。對子宮韌帶及血管的處理較傳統(tǒng)方法更簡便、安全可靠。
a.適應(yīng)證：本術(shù)式適應(yīng)于各種因子宮良性病變需子宮切除者，因為是腹膜外手術(shù)，要求子宮小于妊娠13周且無盆腔急性炎癥。
b.手術(shù)步驟：牽拉子宮至腹膜外，連續(xù)硬膜外麻醉下，取下腹正中切口，切開腹壁各層至腹膜外腔，以頂側(cè)結(jié)合分離法，將腹膜與膀胱完全分離后，剪開子宮膀胱腹膜反折，把子宮及附件牽至腹膜外。將卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和圓韌帶一次鉗夾、切斷、結(jié)扎。剪開并分離闊韌帶后葉及子宮下段后壁臟腹膜，使其與子宮膀胱反折腹膜切緣在子宮下段后方相對，用7號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉腹腔。
處理子宮血管：進(jìn)一步下推膀胱，暴露子宮動、靜脈，相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平下鉗夾而不切斷子宮動、靜脈，用7號絲線“8”字縫合法結(jié)扎。
切除宮頸：切斷子宮動、靜脈，同時，于縫扎的子宮動、靜脈上方0.5cm處，水平環(huán)繞子宮頸峽部環(huán)切子宮頸，邊提拉邊環(huán)形、螺旋狀方式錐行向下環(huán)切子宮頸內(nèi)環(huán)，大約到達(dá)宮頸外口處時，于兩側(cè)主韌帶與宮頸交界處，用7號絲線“8”字各縫合1針作為牽引線，也可防止殘端出血，縫合時不需鉗夾，并注意靠近宮頸外環(huán)，以防輸尿管損傷。繼續(xù)環(huán)切子宮頸管，連同子宮頸外口移行帶區(qū)及子宮體一并切除。注意：在環(huán)切子宮頸時應(yīng)避免錐形過小而使宮頸組織保留過多，致使未能將宮頸外口移行帶區(qū)切除，不但使縫合子宮頸外環(huán)時費時費力，而且不能達(dá)到防止殘端癌發(fā)生的目的。
處理宮頸外環(huán)口：用組織鉗上提子宮外環(huán)口，常規(guī)消毒后“1-0”腸線先將殘留的子宮頸外環(huán)內(nèi)緣作荷包縫合，再由前至后連續(xù)鎖邊側(cè)縫合子宮頸殘端及子宮頸筋膜。用甲硝唑注射液沖洗手術(shù)野，常規(guī)縫合腹壁切口。
②經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)：
A.優(yōu)點：
a.陰道子宮切除術(shù)系經(jīng)陰道進(jìn)行，無腹腔干擾，可減少盆腹腔污染，術(shù)后病人恢復(fù)快，住院時間短。
b.可消除病人日后子宮發(fā)生良、惡性病變之憂。
c.術(shù)后病率低。
d.腹壁無瘢痕等。
B.缺點：
a.陰道手術(shù)視野小，術(shù)時所暴露的范圍受到一定限制，操作不如腹式主動，易損傷膀胱、直腸和輸尿管。
b.子宮與附件病變體積較大，如子宮體積大于孕3個月大小，或附件塊物的直徑>6cm，或盆腔有廣泛炎癥粘連等均不能經(jīng)陰道切除子宮。
c.由于術(shù)野離肛門近，易于污染，陰道寄生的細(xì)菌較多，手術(shù)操作會增加逆行感染的機會。
d.該術(shù)式技術(shù)上要求較高，不宜在基層醫(yī)院推廣。
C.適應(yīng)證：
a.盆腔無炎癥，粘連，附件無腫塊者。
b.為了腹部不留瘢痕或個別腹壁肥胖者。
c.子宮與肌瘤體積不超過3個月妊娠子宮大小。
d.無子宮脫垂也可經(jīng)陰道切除子宮同時作盆腔底修補術(shù)。
e.無前次盆腹腔手術(shù)史，不需探查或切除附件者。
f.子宮肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)。
D.手術(shù)步驟：
a.體位：膀胱截石位，會陰、陰道常規(guī)消毒，用絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定在大陰唇外側(cè)皮膚上。
b.導(dǎo)尿：用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，了解膀胱在宮頸的附著部位。
c.注射藥物：用絲線將小陰唇固定于外陰皮膚上。宮頸鉗夾住子宮，向外下方牽引。向陰道前后壁黏膜下注入無菌生理鹽水，或內(nèi)加適量腎上腺素(100鹽水內(nèi)加5～6滴)以減少出血，便于分離。無膀胱、直腸膨出者，陰道黏膜下不必注入藥液。
d.切除陰道前壁黏膜：在陰道前壁作一個三角形切口，深達(dá)陰道黏膜下，自三角尖端開始將陰道黏膜剝下，暴露恥骨膀胱宮頸筋膜。無膀胱膨出者免去此步驟。游離膀胱，自膀胱宮頸間隙開始，用剪刀分離膀胱附著宮頸的組織，用手指向上推移膀胱直到膀胱子宮腹膜反折處。
e.環(huán)切和分離宮頸側(cè)壁及后壁黏膜：將宮頸向前牽引，沿宮頸兩側(cè)切開，向后壁延長，至整個宮頸環(huán)形切開，并用刀柄或手指分離陰道側(cè)、后壁黏膜，暴露子宮骶骨韌帶。
f.切斷及縫扎子宮骶骨韌帶：用血管鉗鉗夾、切斷，7號絲線縫扎，保留絲線以作標(biāo)志。
g.切斷及縫扎主韌帶：將宮頸向下及對側(cè)牽引，用血管鉗緊貼子宮頸鉗夾、切斷并用7號絲線縫扎主韌帶，如子宮頸管較長可分次處理。
h.處理子宮血管：將宮頸向下及對側(cè)牽引，用血管鉗緊貼宮頸鉗夾、切斷、7號絲線縫扎子宮血管，同法處理對側(cè)主韌帶及子宮血管。
i.切開膀胱子宮反折腹膜：將膀胱反折腹膜提起，證實無誤后剪開一小口，然后向兩側(cè)擴大切口，于腹膜中點處可縫以絲線作牽引，以作標(biāo)志。
g.切開子宮直腸反折腹膜：將膀胱直腸反折腹膜提起，證實無誤后剪開一小口，然后擴大切口，同樣也可用絲線作牽引和標(biāo)志。
k.處理附件：將子宮體自子宮直腸陷凹切口向外牽出(如為前位子宮也可自膀胱子宮反折腹膜切口處牽出)，如保留附件，則在子宮角部用2把血管鉗夾住輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及圓韌帶，切斷并用7號絲線縫扎2次，近端留線作標(biāo)志。同法處理對側(cè)。如需切除附件，則應(yīng)將子宮體較多牽出，暴露骨盆漏斗韌帶，鉗夾、切斷、雙重縫扎骨盆漏斗韌帶。
l.縫合盆腔腹膜：將腹膜前后切緣提起，檢查創(chuàng)面無滲血后，用4號絲線從一側(cè)前腹膜緣開始，經(jīng)圓韌帶和附件縫線內(nèi)側(cè)的腹膜，然后由后腹膜穿出，打結(jié)。同法處理對側(cè)角，然后連續(xù)縫合腹膜，關(guān)閉盆腔。這樣便將子宮附件及各韌帶斷端置于腹膜外。
m.對應(yīng)縫合各韌帶：將各韌帶的保留線分別與對側(cè)同名韌帶結(jié)扎，剪除結(jié)扎線。用O號合成線自陰道后壁黏膜穿入，繞縫各韌帶斷端，仍從陰道后壁黏膜穿出，結(jié)扎，用以重建盆底支柱，加強盆底托力，懸吊陰道殘端。如兩側(cè)距離較遠(yuǎn)?？刹槐乜p合。
n.縫合陰道黏膜：自尿道口開始用0號合成線間斷縫合陰道黏膜，至接近邊緣時，改為前后縫合。
E.臟器損傷的防治：
a.術(shù)中出血：陰道子宮切除術(shù)通常比腹式子宮切除術(shù)出血要多些，陰道切口出血或滲血與腹部手術(shù)相比較，是比較突出的問題。防治方法有：可用電刀切開宮頸陰道黏膜，還可以在宮頸兩側(cè)注射縮宮素(催產(chǎn)素)10U或1/24萬腎上腺素溶液0.25ml，以減少手術(shù)局部切口的出血和滲血，但高血壓或冠心病患者禁用。另外，在處理主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮動脈和骨盆漏斗韌帶時，均可發(fā)生出血。其預(yù)防方法要求手術(shù)者解剖層次要清楚，每個操作步驟要準(zhǔn)確，隨時謹(jǐn)防鉗子滑脫或結(jié)扎線的線結(jié)滑脫，并努力縮短手術(shù)時間。在縫合陰道壁時，陰道兩側(cè)端的縫合止血尤為重要，謹(jǐn)防留有無效腔;在關(guān)閉腹腔之前，要注意檢查全部縫扎殘端，徹底止血;在關(guān)閉腹腔時，要將腹膜與陰道壁一并縫合，可防止腹膜與陰道壁之間出現(xiàn)無效腔而致創(chuàng)面滲血。
b.膀胱損傷：多發(fā)生在分離進(jìn)入膀胱宮頸間隙時，由于解剖層次不清而損傷或者盲目分離造成損傷。要求術(shù)者在做陰道前穹隆切開時注意膀胱位置，認(rèn)清宮頸筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切開陰道前穹隆之前應(yīng)該用金屬導(dǎo)尿管探查膀胱附著最低位置后再作切口，可預(yù)防膀胱損傷，若遇到極個別困難病例，可以先打開直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶骨韌帶與主韌帶后，再打開前面腹膜反折，這樣可防止膀胱損傷。
在陰式子宮切除的手術(shù)操作過程中，為了上推膀胱，不論是鈍性分離還是銳性分離，若術(shù)者對盆腔生殖器官的局部解剖層次與泌尿道的解剖關(guān)系不熟悉，如對尿道、膀胱、輸尿管、卵巢、子宮、宮頸、子宮骶骨韌帶、主韌帶的毗鄰關(guān)系缺乏足夠的認(rèn)識，尤其是曾有生殖器官慢性炎癥造成的組織粘連，使盆腔器官的解剖關(guān)系出現(xiàn)變異，遇上無實踐經(jīng)驗的醫(yī)師，在手術(shù)分離過程中，對局部器官，組織缺乏識別，或因炎癥粘連造成分離困難而又強行分離，引起膀胱損傷。此外，還可能是盲目操作，或是不規(guī)范、不仔細(xì)操作引起;或術(shù)中因結(jié)扎線滑脫發(fā)生出血，由于止血而忙亂鉗夾引起膀胱損傷。一旦膀胱發(fā)生穿通損傷，則術(shù)時可有少量水樣液體持續(xù)流出，此時術(shù)者應(yīng)立即用金屬導(dǎo)尿管通過尿道口插入膀胱導(dǎo)尿，若為血尿即可初步診斷;接著用金屬導(dǎo)尿管輕輕仔細(xì)探查損傷部位及破口大小、部位，或用稀釋的亞甲藍(lán)生理鹽水200～300ml試漏，確定破口的部位、大小和是否有多處損傷，然后用1號絲線間斷縫合膀胱黏膜下組織，但應(yīng)注意縫針不能穿過膀胱黏膜層，以免因縫線形成膀胱異物，導(dǎo)致修補失敗。此層縫合的作用是讓已損傷的膀胱壁向膀胱腔內(nèi)的黏膜層翻入(第一層)也可以用3-0的腸線間斷縫合穿破口。接著，仍用1號絲線間斷褥式縫合膀胱肌層和膀胱周圍的筋膜，目的是加強創(chuàng)口的合攏(第二層)。在此層縫合完畢后，用稀釋的亞甲藍(lán)生理鹽水200～300ml注入膀胱，讓膀胱充分充盈，同時嚴(yán)密觀察陰道里有無藍(lán)色液體流出，若有藍(lán)色液體流出，則修補未成功。再次檢查藍(lán)色液體是從修補縫合處流出，則可能縫合方法不妥，或是損傷的部位有遺漏縫合的可能。應(yīng)立即拆除縫線，再次檢查核實損傷部位和大小后，按上述辦法修補。術(shù)者對膀胱部位修補應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)謹(jǐn)慎、精細(xì)縫合，力求當(dāng)時修補成功，否則會給病人帶來尿瘺和日后需要承受再次手術(shù)的痛苦和加重病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。若在修補術(shù)后注入稀釋有的亞甲藍(lán)生理鹽水(200ml)時，陰道未見藍(lán)色液體流出，則為修補成功，最后用1-0腸線間斷縫合陰道壁黏膜層。
在膀胱修補術(shù)后應(yīng)注意如下事項：留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流5～7天，若引流為血尿時，則要用生理鹽水沖洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留導(dǎo)尿管的目的是讓膀胱處于空虛狀態(tài)，以利修補后的膀胱創(chuàng)口愈合;合理應(yīng)用廣譜抗生素或泌尿系抗菌藥預(yù)防感染;注意會陰部的清潔護(hù)理，每天用1/1000苯扎溴銨或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗會陰部;切實注意加強營養(yǎng)，術(shù)后應(yīng)以高蛋白、高維生素食物為主，還可以適當(dāng)補充九維他、脂肪乳、氨基酸等，以利傷口愈合。
c.直腸損傷：在盆腔后穹隆，若有沒估計到的粘連時，手術(shù)在打開穹隆時易損傷直腸。如遇到少數(shù)病例因穹隆暴露不滿意時，不必急于先打開，應(yīng)先處理子宮骶骨韌帶，然后進(jìn)一步牽拉宮頸，分離出直腸子宮腹膜反折再打開腹膜，可以避免直腸損傷。如果有極個別困難病例，可以在子宮骶骨韌帶、主韌帶處理后再從子宮膀胱腹膜反折切口向兩側(cè)延伸。弄清后穹隆處解剖關(guān)系后再剪開腹膜，可以防止直腸損傷。若有直腸損傷，應(yīng)用示指肛查，證實破口大小和部位，并立即用1號絲線間斷縫合腸黏膜下層，最后用1號腸線間斷縫合陰道壁的黏膜層。飲食方面，術(shù)后禁食3天，自第4天起可進(jìn)流質(zhì)2～3天，再進(jìn)無渣飲食，繼之進(jìn)普通飲食。在藥物方面，要用腸道消炎藥，如甲硝唑片0.2g，3次/d，慶大霉素片8萬U，2次/d及其他腸道消炎的中西藥亦可;同時在術(shù)后3天要用腸道收斂藥物，如阿片酊0.5ml，3次/d，復(fù)方樟腦酊2ml，3次/d;術(shù)后第5天可用緩瀉藥物防止大便干結(jié)，如果導(dǎo)片1～2片，每晚1次，還可以應(yīng)用中藥麻仁丸等。除上述用藥外，還要應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和局部會陰部清潔護(hù)理。
d.輸尿管損傷：多發(fā)生在鉗夾切斷子宮動脈處，因兩者在解剖位置上十分靠近，這要求手術(shù)者在處理子宮動脈時要使用拉鉤，將膀胱向上牽拉，宮頸向下牽拉。如果遇到闊韌帶底部有粘連時，可以將粘連略加分離，并用手摸子宮動脈搏動后再鉗夾，可以避開輸尿管。在處理盆腔骨盆漏斗韌帶時，若有粘連，應(yīng)分離后再鉗夾，以防發(fā)生損傷。若已發(fā)生損傷，應(yīng)立即開腹修復(fù)。
在陰式子宮切除時，若損傷了輸尿管，會有兩種表現(xiàn)：
鉗夾、剪斷、縫扎而致輸尿管梗阻，一般在術(shù)后24～48h內(nèi)會出現(xiàn)損傷側(cè)劇烈腰痛，病人在床上翻轉(zhuǎn)、出汗、脈快等。檢查腎區(qū)叩痛加劇，若行B型超聲檢查，可見損傷側(cè)的輸尿管擴張和腎盂積水。還可以作膀胱檢查，在行膀胱鏡檢查時，可見輸尿管損傷側(cè)的膀胱三角區(qū)底部開口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開口處僅2～3cm即受阻。
輸尿管損傷常在術(shù)后24～48h內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈進(jìn)行加重，當(dāng)出現(xiàn)陰道流水樣液體時，腹脹腹痛明顯減輕。對輸尿管損傷的檢查，除了上述方法外，還可以用靛胭脂靜脈注射，在做此項檢查之前，先用稀釋的亞甲藍(lán)液體約200～300ml注入膀胱內(nèi)，若無藍(lán)色液體從陰道流出時，則用靛胭脂針劑5ml靜脈推注，1h內(nèi)若有藍(lán)色液體從陰道流出，則可以確診為輸尿管陰道瘺。
在陰式子宮切除術(shù)所致輸尿管損傷，絕大多數(shù)為輸尿管下段，一般可采用輸尿管膀胱吻合術(shù)，吻合能否成功的技術(shù)關(guān)鍵有兩點：A.輸尿管與膀胱吻合處組織應(yīng)無張力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱內(nèi)黏膜下隧道式輸尿管吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)，輸尿管膀胱角吻合術(shù)。臨床上通常所見陰道子宮全切術(shù)損傷輸尿管多數(shù)是靠近膀胱，故手術(shù)以輸尿管膀胱角吻合為好。
F.陰式子宮切除術(shù)新觀念：
a.適應(yīng)證的變遷：傳統(tǒng)的TVH的適應(yīng)證多限于經(jīng)產(chǎn)婦;子宮≤12孕周;子宮脫垂;無前次盆腹腔手術(shù)史;無附件病變;不需探查或切除附件者。但近來隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，適宜器械的使用，手術(shù)技巧的提高及醫(yī)師經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證發(fā)生了明顯的改變。
大子宮TVH：綜合文獻(xiàn)，大子宮TVH的報道日益增多。國外TVH子宮最大達(dá)20孕周，重1290g。國內(nèi)近年已有多家醫(yī)院對大子宮TVH進(jìn)行了嘗試。眾多經(jīng)驗說明，TVH對于切除12～14孕周中等大小的子宮是容易的對于切除>14～20孕周的子宮在一定條件下也是可行的。大子宮經(jīng)陰道切除的方法有：子宮對半切開(bisection);肌瘤剜出(myomectomy);粉碎(morcellation);去核(coring)。應(yīng)用時可根據(jù)實際情況將幾種方法結(jié)合應(yīng)用。還可術(shù)前應(yīng)用縮小子宮肌瘤的藥物如GnRHa、Ru486等。
有前次盆腔手術(shù)史的TVH：既往將有盆腹腔手術(shù)史列為TVH的禁忌證。但近年來國內(nèi)外許多報道，已改變了這一觀念。
常見手術(shù)種類依次為：輸卵管結(jié)扎術(shù)、剖宮產(chǎn)、附件手術(shù)、闌尾切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等。能否進(jìn)行，TVH主要取決于目前盆腔的狀態(tài)，而非前次手術(shù)的種類。實踐經(jīng)驗證明，大多數(shù)有盆腹腔手術(shù)史者，并沒有明顯的盆腔粘連，臨床檢查不能確定者可先行腹腔鏡檢查或鏡下分離粘連后行TVH。C.TVH同時行附件切除：以往大多認(rèn)為TAH更容易切除雙側(cè)附件(bilateral salpingooophorectomy，BSO)，而TVH則認(rèn)為難以施行。但近年的報道中TVH行BSO的比例逐漸升高。如Ballard等1996年138例TVH中，90例(65%)施行了BSO。對有熟悉陰道手術(shù)經(jīng)驗的婦科醫(yī)師來說，只要周圍無粘連，附件包塊<6cm，TVH同時行附件探查或切除是可行的。
b.禁忌證：盆腔惡性病變(早期原位癌除外)，有廣泛盆腔粘連的子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎，較大和位置較低的宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，伴有較大的和有粘連的附件包塊(>6cm直徑)，宮底高度超過臍部，陰道極度狹窄仍被公認(rèn)為TVH的禁忌證。
c.手術(shù)方法要點(新式非脫垂子宮TVH)環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜：于準(zhǔn)備切開之宮頸陰道交界處黏膜下注入生理鹽水(含1∶25縮宮素或1∶250腎上腺素)。于膀胱橫溝水平橫行切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，并向兩側(cè)及宮頸后方延長切口。
銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙：用組織鉗提起陰道前后壁黏膜切緣，用彎組織剪尖端向?qū)m頸，緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)，撐開分離兩間隙達(dá)腹膜反折。
處理子宮骶、主韌帶：緊靠宮頸用一把中彎鉗一并鉗夾、切斷，縫扎殘端，近宮頸側(cè)無需縫扎。于腹膜反折處剪開子宮前后腹膜，縫“4”號絲線作牽引、標(biāo)記。
處理子宮動、靜脈：在子宮峽部水平緊靠子宮鉗夾子宮血管及周圍闊韌帶，切斷后雙重縫扎。此步驟因在陰道深部操作，縫合時比較困難，用經(jīng)特殊設(shè)計的宮頸壓板和陰道壓板及帶有冷光的陰道拉鉤擴大術(shù)野，便于操作。
處理圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管：非脫垂子宮很難將子宮底翻出，如按傳統(tǒng)方法處理比較困難。使用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗可使該步驟變得簡單易行。用左手食中指捫及子宮后壁，右手持鉤形鉗置于手指與子宮后壁之間，鉗尖向內(nèi)，緩慢伸入，鉗尖越過宮角后轉(zhuǎn)向前方，將固有韌帶、圓韌帶、輸卵管一并鉤住向下牽拉，撐開鉗柄，于鉤形鉗兩葉間錯夾、切斷后取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端，同法處理對側(cè)，子宮已完全游離。
取出子宮<10孕周的子宮可直接牽出，>10孕周的子宮常難以完整經(jīng)陰道取出。采用粉碎法，或?qū)⒆訉m對半剖開、去核，肌瘤剔除等方法使子宮體積縮小后可順利取出。
采用一層縫合法。將盆腔前后腹膜和陰道斷端前后壁四層上次連續(xù)縫合。
③腹腔鏡全子宮切除(laparcpiclly hysterectomy，LH)是指完全在腹腔鏡下完成子宮切除，子宮從陰道或不從陰道取出，陰道殘端在腹腔鏡下縫合關(guān)閉。即子宮切除的全過程均在腹腔鏡下完成。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)尚不能完全替代經(jīng)腹子宮切除術(shù)和陰式子宮切除術(shù)，是一種可能使大部分需子宮切除患者避免開腹的微創(chuàng)手術(shù)。
A.優(yōu)點：
a.手術(shù)對患者的損傷小，手術(shù)中出血少，術(shù)后患者痛苦少，恢復(fù)快，住院時間短。
b.不破壞腹壁的正常完整性，對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾極小，胃腸道功能恢復(fù)快。
B.缺點：
a.手術(shù)費用較剖腹手術(shù)高。
b.平均腹腔鏡手術(shù)時間較剖腹子宮切除時間長。
c.手術(shù)醫(yī)師需要一段時間的培訓(xùn)。
C.適應(yīng)證：
a.子宮肌瘤患者，增大子宮<10～12周妊娠子宮大小。
b.子宮肌瘤患者存在異常子宮出血。
D.禁忌證：
a.合并全身其他臟器疾病，如嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、出血性疾病等不能耐受麻醉者。
b.子宮過大。
E.手術(shù)步驟：
a.患者取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管，放入舉宮器。
b.臍孔及腹壁兩側(cè)分別作5mm、10mm穿刺孔。
c.處理子宮圓韌帶和輸卵管、卵巢固有韌帶(不保留卵巢則切斷骨盆腔漏斗韌帶)。
d.打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱。
e.處理子宮血管：
切斷子宮血管的方法有：
鈦夾法：應(yīng)用鈦夾前必須將子宮動脈分離出來，近盆壁側(cè)緊靠著上兩個鈦釘，子宮側(cè)上一個鈦釘，然后剪斷子宮動脈。
切割吻合器法：沿子宮施行切割吻合器，當(dāng)需切割的組織在鉗內(nèi)后，緊閉吻合器切割(亦可用于附件切除)。
縫扎法：用2/0可吸收線，普通縫針或腹腔鏡專用雪橇針于子宮峽部穿過子宮血管進(jìn)行縫扎，腔內(nèi)或腔外打結(jié)。
超聲刀應(yīng)用法：用超聲剪鉗夾子宮血管，以超聲振動產(chǎn)生的熱能凝固組織蛋白后切斷。超聲刀能凝切5mm的血管。超聲刀可用于手術(shù)的全過程。
f.切斷主韌帶，可用電凝或超聲刀處理。
g.切開陰道前后壁游離子宮，自陰道取出子宮，將舉宮器放入陰道穹隆，向盆腔上頂，術(shù)者在鏡下沿穹隆電凝切開陰道壁。
h.陰道內(nèi)堵塞后重新向腹腔充氣，在鏡下縫合陰道壁。
i.沖洗盆腔止血關(guān)閉穿刺孔。
F.并發(fā)癥及處理：一般腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，都有可能在LH中出現(xiàn)。主要并發(fā)癥有血管損傷、膀胱、輸卵管損傷、腸管損傷、切口疝等，其他包括氣腫、感染、中轉(zhuǎn)開腹、小腸梗阻、深靜脈血栓性靜脈炎、肺炎等，較少見。有資料表明，LH的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.8%～16%，明顯低于TAH、TVH。
血管損傷：以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見，有時出血沿套管往下滴，污染術(shù)野，影響手術(shù)操作，此時可將套管壓向出血部位，壓迫止血無效時可用腎上腺素生理鹽水向腹壁內(nèi)注射，仍無效者可貫通腹壁縫扎止血。對止血仍困難，出血影響操作者，應(yīng)術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。
大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可危及病人的生命。損傷多發(fā)生在腹主動脈及其分支和下腔靜脈及其屬支部位。一旦發(fā)現(xiàn)大血管損傷，應(yīng)立即開腹。首先用手或紗布壓迫止血，然后查找損傷部位，行單純縫合即可，對較大范圍的血管損傷，應(yīng)行血管修補。必要時請外科醫(yī)師協(xié)助處理。
泌尿系損傷：包括膀胱損傷和輸尿管損傷。其發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，一般為1.35%～2.8%。膀胱損傷是LH中最常見的泌尿系損傷，多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中，對有盆腔手術(shù)史、盆腔炎、宮頸肌瘤患者，應(yīng)加倍小心，萬一發(fā)生膀胱損傷，應(yīng)爭取及時發(fā)現(xiàn)并處理，這是避免二次腹腔鏡手術(shù)或二次開腹手術(shù)的重要保證。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，應(yīng)及時在腹腔鏡下修補，對修補困難者應(yīng)開腹手術(shù)。對損傷程度輕、范圍小的病例，可在術(shù)后安置Fo-1ey導(dǎo)管保守治療。
輸尿管損傷的發(fā)生率較低，但不易及時發(fā)現(xiàn)。損傷原因有：電凝損傷，多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管;子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷;子宮內(nèi)膜異位粘連或盆腔炎纖維攣縮導(dǎo)致誤傷異位輸尿管;處理子宮動脈時使用鈦夾不當(dāng)，導(dǎo)致輸尿管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時處理。對輕度挫傷者，可逆行插入輸尿管支架;重度灼傷或切斷者，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)，對發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，應(yīng)考慮切除患側(cè)腎臟。
腸管損傷：發(fā)生率約為0.4%，與經(jīng)腹(0.3%)和經(jīng)陰道(0.6%)子宮切除術(shù)中腸管損傷的發(fā)生率近似。LH術(shù)中小腸損傷的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時進(jìn)行修補術(shù)，必要時中轉(zhuǎn)開腹。
切口疝：Kadan等1993年報道，腹壁鏡切口疝的發(fā)生率為0.12%。近年來其發(fā)生率呈上升趨勢?？赡芘c以下因素有關(guān)：使用了多個輔助性切口;手術(shù)切下的標(biāo)本取出時需要較大的切口;新儀器的使用需要10～12mm甚至14mm的切口;多個切口及儀器性能不足增加了手術(shù)時間;套針固定裝置的應(yīng)用增加了切口長度，一般切口疝多發(fā)生于臍及臍外≥10mm的切口部位，少數(shù)患者可能多個切口同時發(fā)生。預(yù)防措施為：術(shù)者盡可能使用小的套針(5mm);套針固定裝置如筋膜栓可延長筋膜切口1～2mm;對切口在10mm以上者，術(shù)畢應(yīng)行切口縫合;切下標(biāo)本的取出常需較大切口，可將12mm套針切口取在恥骨上部位;氣腹放氣應(yīng)緩慢，待腹壁扁平后再將套針取出;術(shù)后1個月內(nèi)不宜屏氣或負(fù)重;手術(shù)麻醉盡可能不用全麻，一旦術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)積極尋找原因，有可疑癥狀者應(yīng)及時攝平臥位及站立位腹部X光平片及CT或B超檢查。對已發(fā)生切口疝者，應(yīng)根據(jù)疝入腸管情況行切口修補或腸段切除術(shù)。
感染：LH術(shù)后感染，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔膿腫、肺炎等。其發(fā)生率明顯較經(jīng)腹腔和經(jīng)陰道為低，此乃LH的優(yōu)點之一。預(yù)防措施為術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對已形成盆腔或陰道殘端膿腫者，應(yīng)及時切開引流。
④腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)：LAVH是目前采用較多的一種術(shù)式，該術(shù)式的適應(yīng)證較廣，如子宮肌瘤合并附件包塊、盆腔粘連、內(nèi)異癥等，可在腹腔鏡下處理附件、子宮血管后轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)。由于它擴大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，使以往很多需要剖腹子宮切除的病人避免了開腹手術(shù);LAVH鏡下操作步驟少，而陰道手術(shù)操作又為婦產(chǎn)科醫(yī)師所熟悉，因此手術(shù)時間短。LAVH比TLH更易掌握。
對LAVH具體定義的限制目前尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為只需在腹腔鏡下處理附件即可，有人認(rèn)為鏡下需處理子宮血管，然后轉(zhuǎn)陰道手術(shù)才稱LAVH?，F(xiàn)一般認(rèn)為LAVH是廣義的，即手術(shù)從腹腔鏡開始，附件應(yīng)在鏡下處理，以后轉(zhuǎn)為陰道手術(shù)的都可稱為LAVH。至于在腹腔鏡下能夠做到哪一步，則主要取決于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練程度及使用何種手術(shù)器械。
手術(shù)步驟：第1～5步驟同TLH;第6步打開陰道前后壁;第7步陰道直視下切斷余下的主韌帶，游離子宮，縫合陰道壁;第8步?jīng)_洗盆腔止血，關(guān)閉穿刺孔;其中5、6步驟亦可經(jīng)陰道完成。
⑤次全子宮切除術(shù)(subtotal hysterectomy)又名陰道上子宮切除術(shù)，即將子宮頸陰道部以上的子宮切除，根據(jù)手術(shù)途徑不同分為腹式次全子宮切除術(shù)和陰式次全子宮切除術(shù)兩種。此外還包括腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(laparoscopic superaccervical hysterectomy，LSH)。經(jīng)腹創(chuàng)傷大，腹部留下瘢痕;經(jīng)陰道創(chuàng)傷小，對腹腔干擾少，腹部不留瘢痕，但術(shù)前應(yīng)做充分陰道準(zhǔn)備，否則術(shù)后易感染。與全子宮切除相比，其優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，可以避免子宮全切術(shù)的大部分缺點。其缺點是存在子宮頸殘端癌的可能性。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸，行細(xì)胞學(xué)檢查及必要時作宮頸活檢與診斷性刮宮，以預(yù)防其發(fā)生。有影響卵巢功能的問題存在。
A.腹式次全子宮切除術(shù)：
a.優(yōu)點：手術(shù)操作簡單，不必切開陰道，減少感染機會;不影響盆底的支持力，能防止陰道膨出及脫垂;保存陰道正常長度，不影響術(shù)后性生活。
b.適應(yīng)證：年齡在35～40歲以下的年輕且宮頸無病變、有手術(shù)指征的子宮肌瘤患者;施行全子宮切除術(shù)異常困難的患者;伴有全身性嚴(yán)重合并癥，如心、肝、腎等嚴(yán)重?fù)p害，對手術(shù)耐受性差，或緊急情況必須切除子宮者。
c.手術(shù)步驟：作下腹正中切口;探查盆腹腔后，用2把彎血管鉗自子宮角部提起子宮;如要切除一側(cè)附件，則提起切除側(cè)輸卵管，打開闊韌帶前后葉，暴露卵巢動靜脈，用3把血管鉗依次鉗夾，保留端雙重縫扎或結(jié)扎。繼續(xù)向前暴露圓韌帶，并于中部切斷，殘端用7號絲線結(jié)扎。向前打開膀胱反折腹膜，如需切除一側(cè)輸卵管而保留該側(cè)卵巢者，則需分次處理其系膜，切斷結(jié)扎卵巢固有韌帶。如保留附件，同用2把彎血管鉗靠近子宮角平行夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶后切斷，用7號絲線縫扎2次。
分離并稍下推膀胱至子宮峽部下約1cm處，不必過多游離膀胱;處理子宮血管：縮減宮旁疏松組織后，在子宮峽部水平用3把彎血管鉗垂直鉗夾子宮血管后，切斷，用7號絲線縫扎2次;切除子宮沿子宮峽部環(huán)行切下子宮體，用0號合成線間斷縫合子宮頸殘端;縫合盆腔腹膜;縫合腹膜。
B.腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(LSH)：LSH是指在腹腔鏡下切除子宮體而保留子宮頸的手術(shù)。
a.優(yōu)點：與TLH、LAVH、TAH三種術(shù)式相比，LSH具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、恢復(fù)快的優(yōu)點，是目前臨床上有現(xiàn)實意義的一種術(shù)式。
b.適應(yīng)證：年齡在35～40歲以下的年輕，宮頸無病變，肌瘤子宮體一般小于10～12周妊娠子宮大小，有子宮切除適應(yīng)證者。
c.手術(shù)步驟：患者取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管，放入舉宮器;臍孔及腹壁兩側(cè)分別作5mm、10mm穿刺孔;處理子宮圓韌帶和輸卵管、卵巢固有韌帶(不保留卵巢則切斷骨盆漏斗韌帶);打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱;處理子宮血管。切斷子宮血管的方法有：鈦夾法：應(yīng)用鈦夾前必須將子宮動脈分離出來，近盆壁側(cè)緊靠著上兩個鈦釘，子宮側(cè)上一個鈦釘，然后剪斷子宮動脈;切割吻合器法：沿子宮施行切割吻合器，當(dāng)需切割的組織在鉗內(nèi)后，緊閉吻合器切割(亦可用于附件切除);縫扎法：用2/0可吸收線，普通縫針或腹腔鏡專用雪橇針于子宮峽部穿過子宮血管進(jìn)行縫扎，腔內(nèi)或腔外打結(jié);超聲刀應(yīng)用法：用超聲剪夾子宮血管，以超聲振動產(chǎn)生的熱能凝固組織蛋白后切斷，超聲刀能凝切5mm的血管，可用于手術(shù)全過程。切除宮體：于子宮血管上方子宮峽部處、用電凝鉤或超聲鉤切除子宮體。宮頸殘端電凝止血。取出宮體：用筒狀旋切刀將宮體組織粉碎成條狀取出。如沒有筒狀旋切刀，可切開后穹隆取出標(biāo)本;也可在腹壁作一小切口，取出標(biāo)本。沖洗盆腔止血，關(guān)閉穿刺孔。
C.三角形子宮次全切除術(shù)：近年來，有學(xué)者認(rèn)為對于子宮良性病變，為盡少破壞盆腔解剖結(jié)構(gòu)，保存較好血供，在生理和心理上對患者進(jìn)行支持，提出“三角形子宮切除術(shù)”的術(shù)式，該術(shù)式采用倒三角形楔形切除宮體，保留部分宮體組織，不切斷子宮動脈，術(shù)畢形成一“小子宮”的術(shù)式，可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。該術(shù)式適合患子宮肌瘤的年輕患者。
筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(intrafascial hysterecomy)是指游離子宮體，切斷子宮血管后，子宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除?？梢越?jīng)腹式經(jīng)陰道途徑完成，亦可在腹腔鏡下完成(即Semm術(shù)式)。腹腔鏡下陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)有兩種術(shù)式，一種是盆腔鏡筋膜內(nèi)、宮頸上子宮切除術(shù)(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy，CISH)，另一種是在腹腔鏡下施行的同經(jīng)腹手術(shù)術(shù)式相同的宮頸筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(total laparoscopic intrafascial hysterectomy，TLIH)。保留了宮頸筋膜、主韌帶、骶骨韌帶及宮旁組織，既達(dá)到全子宮切除的目的，又有次全子宮切除的優(yōu)點。由于長期以來對宮頸筋膜認(rèn)識的局限性，使筋膜內(nèi)子宮切除難以得到推廣。通過組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，宮頸主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，僅含少量平滑肌與宮體肌肉組織相移行，界限明顯。宮頸壁的纖維細(xì)胞由內(nèi)向外逐漸排列緊密，染色由淺變深，其外層可見1～2mm不規(guī)則致密成纖維細(xì)胞排列，子宮和陰道筋膜實際上是延續(xù)的致密成纖維細(xì)胞形成的纖維鞘，來源于盆膈的筋膜，在宮體較薄而不明顯，在宮頸周圍變厚而強有力，其兩翼向外增厚延續(xù)為子宮主韌帶及骶骨韌帶。合并慢性宮頸炎的子宮肌瘤患者不宜用此術(shù)式。
a.腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)：
優(yōu)點：術(shù)中減少了對子宮主韌帶、骶韌帶及宮旁和陰道旁組織的處理。避免了輸尿管損傷，同時不需充分分離膀胱，一般術(shù)中不會損傷膀胱。因此使手術(shù)步驟簡化，縮短了手術(shù)時間;保持了盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術(shù)后無陰道松弛和脫垂;未切斷子宮動脈下行支，盆底神經(jīng)叢損傷小，有利于殘端愈合，保障陰道完整供血;切除宮頸內(nèi)膜，避免宮頸殘端癌的發(fā)生。
適應(yīng)證：適于無慢性宮頸炎的子宮肌瘤患者，年齡≤40歲，要求術(shù)后不影響陰道長度者。
手術(shù)步驟：按傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)步驟切斷結(jié)扎圓韌帶、卵巢固有韌帶與輸卵管或漏斗韌帶，分離剪開闊韌帶間組織至子宮峽部水平，剪開腹膜反折，向下略推膀胱，切斷結(jié)扎子宮動脈上行支。在該切緣稍高處做一環(huán)形深約2～3mm切口，向上牽引子宮，鈍性銳性結(jié)合分離宮頸筋膜達(dá)宮頸陰道部。沿陰道穹隆環(huán)形切除子宮。常規(guī)消毒后用0號可吸收合成線或腸線間斷縫合陰道殘端，然后用0號腸線連續(xù)縫合宮頸筋膜以包埋陰道殘端。盆腔腹膜按一般常規(guī)縫合。
術(shù)中注意事項：因?qū)m頸管筋膜層次無明顯標(biāo)志，要求術(shù)者應(yīng)熟悉宮頸組織結(jié)構(gòu)及與膀胱直腸的解剖關(guān)系;正確分離宮頸筋膜是術(shù)式成敗的關(guān)鍵，操作要點是牽拉子宮，環(huán)形切割筋膜厚約2～3mm，盡量用刀柄下推筋膜，必要時可將刀片與宮頸垂直下刮筋膜，避免斜行或平行切割，以免殘留宮頸組織，同時也避免操作不當(dāng)而致出血及損傷膀胱，或陰道后壁血腫;縫合殘端時有兩種方式：一是將陰道壁與筋膜一次性連續(xù)縫合，另一種是先縫合陰道壁，然后再連續(xù)縫合筋膜以包埋陰道殘端，無論哪種方式，都不應(yīng)漏縫陰道殘端，以免出血。同時應(yīng)將陰道殘端與筋膜緊貼，不留無效腔，以免形成血腫;術(shù)中保留子宮頸的“外殼”不宜太厚，否則縫合止血較困難。
b.陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)：
優(yōu)點：陰式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)與腹式筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)相比，創(chuàng)傷小、無腹腔干擾、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、腹壁無瘢痕、住院費用低等優(yōu)點，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則。尤其對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者，更是一種較理想的術(shù)式。
適應(yīng)證：子宮增大不超過12周妊娠子宮大小的子宮肌瘤患者;無盆腔惡性病變，盆腔無粘連;
手術(shù)步驟：宮頸兩側(cè)結(jié)締組織內(nèi)注入縮宮素(催產(chǎn)素)10U;在宮頸后唇與陰道壁交界處3～9點間切開后穹隆黏膜，分離達(dá)子宮直腸腹膜后開腹，縫線作標(biāo)志;在宮頸移行帶外0.5cm處環(huán)切宮頸筋膜，從后腹膜翻出子宮;靠近子宮依次切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部(不保留卵巢切斷漏斗韌帶)、子宮動靜脈;切除子宮后用鼠齒鉗將宮頸筋膜對合后用可吸收線間斷縫合3針，各殘端縫合于腹膜兩側(cè);將宮頸復(fù)位后腹膜陰道黏膜一層縫合。陰道內(nèi)以凡士林紗卷填塞24h，留置尿管24h。
c.腹腔鏡筋膜內(nèi)宮頸上子宮切除術(shù)(CISH)：CISH為不切開陰道穹隆，保持了陰道生理解剖完整，又切除了子宮頸移行帶達(dá)到全子宮切除目的的手術(shù)，是一種新的受歡迎的子宮切除術(shù)式。
優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，在切除病灶的同時最大限度地保持了盆底、陰道和子宮頸外鞘的完整性，防止子宮頸殘端癌的發(fā)生。
適應(yīng)證同LAVH適應(yīng)證。
手術(shù)步驟：1～4步驟同TLH;第5步放入圈套器于子宮峽部;第6步在腹腔鏡下將子宮校正棒經(jīng)宮頸穿入宮腔穿透宮底;第7步筒狀旋切器以校正棒為中心經(jīng)陰道從宮頸處將子宮中心部削空(不同大小的宮頸選擇不同直徑的筒狀旋切器);第8步取出條狀子宮組織后，立即將圈套器在子宮峽部收緊，結(jié)扎，閉塞血管;第9步在子宮峽部結(jié)扎線上方切除子宮體;第10步經(jīng)腹壁穿刺套管放入大抓鉗，鉗夾子宮體，用筒狀旋切器，將子宮粉碎成條狀取出;第11步?jīng)_洗盆腔止血;第12步關(guān)閉穿刺孔。
改良CISH：廣東樓寶陽等嘗試的改良CISH特點有：將經(jīng)典的CISH式4孔穿刺(臍部、左右下腹部、恥骨聯(lián)合上正中)改進(jìn)為3孔穿刺，兩操作孔下移至恥骨聯(lián)合上毛發(fā)邊際，使切口更加隱蔽;膀胱的分離是CISH的操作難點，用自制的紗塊卷鈍性下推膀胱來取代傳統(tǒng)的剪、鈍銳性分離膀胱，操作簡捷，組織層次清楚，不易損傷膀胱;子宮動、靜脈的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的Semm術(shù)式直接采用3套圈套扎，易滑脫出血，而且套圈費用昂貴。選用雙極電凝子宮動靜脈，再用特制的套圈加固套扎頸管外鞘，使子宮動靜脈的處理達(dá)到較理想的效果。
廣東李權(quán)輝等采用的改良方式有：鑒于目前國內(nèi)腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)，多用單、雙極電切術(shù)。電凝后組織破壞大，容易損傷周圍組織，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是單極電凝在閉合腹腔內(nèi)產(chǎn)生不可預(yù)見的電流回路，導(dǎo)致腹腔臟器的損傷。另外，電凝產(chǎn)生的表面碳化組織術(shù)后脫落，暴露肉芽組織，引起腸粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)者用Cat-Gut線套扎術(shù)，安全可靠，目前沒有并發(fā)癥發(fā)生。用加熱凝固法封閉宮頸管創(chuàng)面的小血管，而不縫合殘端，可預(yù)防內(nèi)出血及血腫形成，沒有發(fā)生大出血，一般1個月后完全愈合。
標(biāo)準(zhǔn)CISH時，通常按腹式子宮切除術(shù)的順序來處理子宮血管：處理子宮圓韌帶后，先行結(jié)扎兩側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，一側(cè)結(jié)扎6次(至少4次)在第3～4道線中間離斷附件，然后向下處理子宮血管，再切除子宮，僅單純在兩側(cè)宮角縫合次數(shù)已達(dá)12次，既費時又浪費昂貴的Cat-Gut線，并且卵巢固有韌帶較短、張力大，結(jié)扎線容易滑脫，引起大量出血。此時鏡下縫合止血麻煩，遇到出血多時容易污染鏡頭使術(shù)野不清，止血更困難，只好開腹止血，手術(shù)失敗。改良法是兩側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶套扎3次后，其內(nèi)側(cè)宮角不再縫扎，亦不離斷附件，先用子宮切除器切去宮頸筋膜內(nèi)組織及宮體的內(nèi)膜、部分子宮肌層組織，取出組織物后立即套扎子宮動脈上行支，待子宮切除時一并離斷附件以及峽部。此時，已結(jié)扎供應(yīng)子宮的全部血管，子宮創(chuàng)面幾乎無出血。這樣，簡化了手術(shù)程序，節(jié)省了昂貴的縫合線(只需一條縫合線)和最耗時間的鏡下縫合術(shù)。出血明顯減少，宮頸管創(chuàng)面僅有幾十毫升的出血，手術(shù)安全性明顯提高。
切除宮頸管內(nèi)組織后，每次均用內(nèi)凝器加熱宮頸管內(nèi)創(chuàng)面至120℃，使宮頸管內(nèi)組織蛋白變性壞死，即使術(shù)中切除宮頸筋膜組織后仍有少量腺體殘留，最后亦會被破壞掉;對殘留的宮頸筋膜外組織，不主張縫合，將宮頸口開放。其目的有：創(chuàng)面引流作用，將滲出引流干凈，減少感染機會;有利于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘端癌。
D.腹腔鏡宮頸筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(TLIH)：也是腹腔鏡下新的子宮切除術(shù)式。與CISH不同之處在于，宮頸完全被切除，陰道殘端縫合在直視下進(jìn)行。
手術(shù)步驟：自子宮峽部以下的手術(shù)步驟同經(jīng)腹手術(shù)。
子宮體中心切除術(shù)：與香港周基杰教授開展的子宮三角形切除術(shù)類似。該手術(shù)保留了子宮漿肌層，切除子宮中心部分，亦可保留部分子宮內(nèi)膜。術(shù)中可設(shè)法使子宮血循環(huán)暫時斷流避免出血。該術(shù)式的優(yōu)點是不斷扎子宮附件、操作簡單化，創(chuàng)傷減少，無泌尿道損傷的危險。不足之處是仍存在子宮頸殘端癌的可能性，因此術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查。
⑥子宮肌瘤的保守性手術(shù) 其優(yōu)點是保留了子宮，不影響卵巢功能，并對有生育要求者有妊娠的機會。缺點是日后在妊娠和分娩時存在可能發(fā)生子宮破裂的危險性。
a.經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)：
優(yōu)點：特別適用于子宮壁間肌瘤，可免除切除子宮的痛苦。
缺點：創(chuàng)傷面大，易于出血，出血多時可能需切除子宮;多發(fā)性肌瘤有遺留、肌瘤導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。
適應(yīng)證：35歲以下渴望生育的子宮肌瘤患者;40歲以上強烈要求保留子宮者;需要糾正肌瘤引起的月經(jīng)失調(diào)、疼痛等癥狀者;黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及單個或3個以內(nèi)壁間肌瘤實施保守性手術(shù)較好。
手術(shù)步驟：
術(shù)式之一：了解肌瘤的位置、數(shù)目、大小以及附件情況。
子宮體肌瘤割除術(shù)探查：
注射子宮收縮藥：切開子宮漿肌層之前，可先在瘤體周圍注射0.2mg麥角新堿，使子宮收縮減少出血，而且切開肌層后肌瘤往往突出于切口表面，剝離方便，出血也少。
剝出肌瘤：如果肌瘤位于子宮頂部或其前方，底部寬大，直徑大于5cm，則在肌瘤表面做橢圓形切口，或繞瘤周圍切開“包膜”。如果肌瘤直徑小于5cm，則在漿膜層做一縱行切口。以2把鼠齒鉗分別夾住切口邊緣，向外牽拉，以暴露漿膜下肌瘤，再用血管鉗或手指或刀柄伸入漿膜層，作鈍性分離，逐步分離肌瘤。在分離過程中，如遇出血，應(yīng)鉗夾、結(jié)扎止血，有滲血時，可用生理鹽水紗布壓迫止血。剝離到瘤底部或近宮腔時，應(yīng)盡量不破入宮腔，多保留肌層。以避免術(shù)后發(fā)生感染或子宮內(nèi)膜異位癥。
肌瘤較大者為防止術(shù)中出血，可用膠管或橡皮導(dǎo)尿管從兩側(cè)闊韌帶基底部相當(dāng)于峽部水平穿過環(huán)繞，拉緊后用血管鉗夾住。
縫合殘腔：用0～1號鉻制腸線縫合剝離后殘腔，依據(jù)殘腔大小可縫合l～2層，勿留無效腔，縫線不要穿過黏膜層。
縫合子宮漿肌層 ：用00號腸線結(jié)節(jié)或褥式縫合子宮漿肌層。
縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
帶蒂漿膜下肌瘤摘除術(shù)時，沿蒂之根部在子宮表面作縱形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法縫合子宮表面。
術(shù)式之二：子宮頸肌瘤剜除術(shù)。
剝離肌瘤：如肌瘤起自宮頸前唇，則應(yīng)先找到覆蓋于其上的膀胱腹膜反折，以止血鉗夾住其中央，切開，推開膀胱，將子宮向病人頭側(cè)上方牽拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作鈍性分離，邊分離邊向兩側(cè)擴大切口，直至肌瘤完全剝出，對較大肌瘤在剝離過程中，用鼠齒鉗鉗夾肌瘤，并向上牽拉，有利于肌瘤剝出。注意勿損壞膀胱及輸尿管。
子宮壁肌瘤在推開膀胱后，將子宮向恥骨聯(lián)合前方牽拉，在肌瘤與子宮體后壁分界線稍下方做一弧形橫切口，達(dá)肌層與肌瘤表面。用同樣方法剝離出腫瘤。
關(guān)閉殘腔：用0～1號腸線作l或2層的縱行間斷“8”字縫合殘腔，避免滲血、滲液。
縫合膀胱反折腹膜。
縫合腹壁各層。
術(shù)式之三：
闊韌帶肌瘤剜除術(shù)：闊韌帶肌瘤絕大多數(shù)是由于子宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向外生長而形成的，也可以來自闊韌帶的肌肉成分。隨著肌瘤的生長，其周圍組織的解剖關(guān)系也會發(fā)生改變。子宮往往被擠向?qū)?cè)或被拉長擠扁，輸尿管及血管也可能受到擠壓而發(fā)生移位。如果肌瘤起自子宮峽部側(cè)壁或略靠后，就有可能將輸尿管擠壓入盆腔深處或側(cè)壁。當(dāng)擠壓過緊時，可導(dǎo)致該側(cè)腎盂積水，當(dāng)淋巴、靜脈回流受阻時，就會出現(xiàn)下肢腫脹及腿痛。
探查：開腹后詳細(xì)查明腫瘤部位、大小，與子宮、宮頸的關(guān)系，辨認(rèn)輸卵管、圓韌帶的位置，以及肌瘤與膀胱、腸管等有無粘連。注意輸尿管及子宮動、靜脈位置的變化。有時輸尿管被肌瘤頂起附著在肌瘤壁上或肌瘤側(cè)壁與盆壁之間，有時輸尿管被壓在肌瘤后方。輸尿管因受壓而變得粗大或細(xì)小，子宮動、靜脈也常變得粗大而異位。
切斷圓韌帶：打開覆蓋肌瘤表面的闊韌帶前葉，再切開子宮肌層達(dá)肌瘤表面，以手指插入，將它自瘤壁上游離。如為巨大闊韌帶肌瘤，可再切開闊韌帶后葉，以同樣手法將肌瘤從后方剝離。注意不要損傷附著在瘤壁上變形、變位的輸尿管。以鼠齒鉗鉗夾肌瘤最高部位，試行牽拉，如牽出比較松動即可自前往子宮方向或盆腔側(cè)壁作進(jìn)一步剝離。在剝離時盡量保持卵巢及輸卵管的完整性，不要損傷或結(jié)扎漏斗韌帶內(nèi)的血管及子宮動脈上行支，以保留卵巢及輸卵管的完整性。
如果肌瘤突向前下方，應(yīng)將膀胱反折腹膜打開，推離膀胱，仍以鈍性分離為主。一般分離到闊韌帶底部或近子宮側(cè)壁時比較困難，一定要邊剝離，邊注意辨認(rèn)輸尿管及血管。如遇到條索狀組織，應(yīng)追蹤其走向、軟硬，辨認(rèn)清楚再做處理。因為在肌瘤上方的輸尿管，可能被伸展成為一細(xì)而薄的纖維索，如不仔細(xì)辨認(rèn)，可能會誤傷。
剝離肌瘤前、后、側(cè)壁之后，可用雙鼠齒鉗鉗夾住肌瘤頂部，并提出盆腔，再次探查其底部，顯露輸尿管。再自上而下依次剝離肌瘤與子宮交界處，應(yīng)盡可能貼近肌瘤側(cè)。由于子宮動脈的上行支有很多小分支橫行分布于子宮側(cè)壁，肌瘤大時，血管也可能相應(yīng)增粗。因此，一定要邊牽引，邊移動，邊鉗夾，邊結(jié)扎，以免出血。
關(guān)閉殘腔、縫合圓韌帶 肌瘤取出后，再次仔細(xì)檢查各重要器官，注意創(chuàng)面有無滲血，酌情剪去多出的闊韌帶前、后葉，用00鉻制腸線作間斷或荷包縫合原肌瘤殘腔。盡量將卵巢輸卵管放回原處，將切斷圓韌帶縫合。
縫合腹壁：清理腹腔后，逐層縫合腹壁。
術(shù)中注意事項：切口的選擇：剜除肌瘤選擇的切口應(yīng)與血管走向平行，盡可能選擇子宮前壁縱向切口，以減少出血和有利于腹膜被覆。不要靠近子宮輸卵管交界處做切口，以免損傷輸卵管間質(zhì)部。對于多發(fā)性子宮肌瘤，應(yīng)盡量減少子宮切口。
肌瘤的剜除及殘腔的處理：較大的肌壁間肌瘤在剝離操作時應(yīng)仔細(xì)，當(dāng)接近宮腔黏膜時，盡量不破入宮腔，縫合殘腔時，縫線應(yīng)緊貼黏膜下層，避免進(jìn)入宮腔。以防術(shù)后發(fā)生感染或子宮內(nèi)膜異位癥。
損傷：肌瘤切除出現(xiàn)損傷多見于宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤，由于腫瘤在此處逐漸增大，可使子宮血管及輸尿管移位。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及其生長的方向，輸尿管可被推向尾側(cè)、外側(cè)，甚至頭側(cè)，且被拉長而扁，與正常的輸尿管大不相同，如不注意，易誤傷。應(yīng)特別注意這一點。
出血：在肌瘤的假性包膜內(nèi)的結(jié)締組織中有營養(yǎng)肌瘤的血管，剜出肌瘤后，仔細(xì)縫扎假包膜內(nèi)的出血點。如果創(chuàng)面滲血，可以用熱鹽水紗布壓迫止血，或肌壁內(nèi)注射縮宮素(催產(chǎn)素)10U，以減少出血。
預(yù)防術(shù)后粘連：縫合子宮創(chuàng)面時，盡可能減少裸露創(chuàng)面數(shù)量，做好腹膜被覆。縫合腹壁腹膜時，也應(yīng)使腹腔面保持光滑，以防術(shù)后粘連。
術(shù)式之四：黏膜下肌瘤切除術(shù)。
依次切開腹壁各層、暴露子宮。
注射子宮收縮藥，切開子宮肌層前，先在子宮前壁注射0.2mg麥角新堿使子宮收縮以減少術(shù)中出血。
縱行剖開前壁子宮肌層，取出肌瘤并縫合瘤蒂;
縫合子宮肌層：以0～1號可吸收腸線分兩層縫合子宮切口，縫合第一層時避免將內(nèi)膜卷入。
此乃傳統(tǒng)的黏膜下肌瘤手術(shù)方法，近年來由于宮腔電切鏡的問世，現(xiàn)已取代了剖宮取瘤的方法。
優(yōu)點：此術(shù)式的優(yōu)點是操作簡單易行，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。
b.經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除術(shù)：適于子宮頸帶蒂黏膜下肌瘤或子宮體有蒂的黏膜下肌瘤且瘤蒂附著較低者。
手術(shù)步驟：膀胱截石位，外陰及陰道常規(guī)消毒，導(dǎo)尿;單葉拉鉤擴張陰道，暴露腫瘤;用手捫清瘤蒂，以子宮雙爪鉗夾住瘤體，輕輕向外牽拉;瘤蒂較細(xì)者，可扭轉(zhuǎn)瘤體，直至瘤蒂自然脫落;瘤蒂較粗者，可用有齒止血鉗，在瘤蒂根部夾住切斷瘤蒂，取出肌瘤，再以0號腸線縫扎瘤蒂。亦可將止血鉗留下24h后松除。注意同時留置導(dǎo)尿管，直至止血鉗取出。
c.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopic hysteromyomec tomy，LSHM)：
優(yōu)點：創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。
缺點：手術(shù)費用高，需經(jīng)訓(xùn)練后的醫(yī)生方能完成。
適應(yīng)證：有癥狀或不育的患者，子宮肌瘤≥3cm。
禁忌證：多發(fā)性子宮肌瘤;直徑≥5cm的3個以上子宮肌瘤;增大的子宮體積超過妊娠16周;單個子宮肌瘤直徑≥15cm。
手術(shù)步驟：全麻、心電監(jiān)護(hù)下，患者取頭低腳高位，形成滿意的CO2氣腹;以3個穿刺器分別于臍下10cm、左下腹5cm及右下腹5cm處穿刺，并用舉宮器，以便術(shù)中更好地暴露子宮肌瘤;于子宮肌瘤最明顯處，以單極電針切開子宮及假包膜至子宮肌瘤處，該處與子宮肌層分界明顯;牽引子宮肌瘤，沿假包膜以電鏟、電凝分離子宮肌瘤。創(chuàng)面出血活躍處以雙極電凝止血;有蒂的漿膜下肌瘤以雙極先電凝瘤蒂部，再以單極電針或剪刀切除子宮肌瘤;單發(fā)肌壁間肌瘤切除后均以可吸收線間斷縫合全層，體外打結(jié);漿膜下肌瘤切除后則根據(jù)創(chuàng)面是否出血，瘤體切除后子宮漿膜的張力進(jìn)行縫合，用鈦夾鉗夾關(guān)閉漿膜。有蒂的漿膜下肌瘤如蒂部<1cm，瘤體切除后又無出血，則不處理;如<4cm則采取體內(nèi)肌瘤分碎術(shù)，從右下腹切口處取出;較大的肌瘤則根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗采取恥上小切口，陰道后穹隆切開或腹腔鏡下行分碎術(shù)取出;如合并附件病變，則根據(jù)病變性質(zhì)行囊腫切除，附件切除或較輸卵管切除術(shù)。
術(shù)中注意事項：LSHM的關(guān)鍵步驟是縫合，無論是漿膜下或肌壁間肌瘤，均應(yīng)縫合局部子宮切口，術(shù)中應(yīng)避免使用電刀切開子宮及止血，因用電刀可引起組織壞死、子宮瘢痕及妊娠期子宮破裂，由于鈦夾鉗夾的組織太少，組織對合及止血效果均不理想，僅適用于肌層缺損少時。該法簡單易行，特別適合未掌握縫合技術(shù)的術(shù)者。
子宮肌瘤的取出方式很多，有腹腔鏡下電刀或剪刀切開后自穿刺孔吸出，恥上小切口或陰道后穹隆切開取出，有條件者可用特制的肌瘤粉碎鉆粉碎后取出。采取何種方式取決于器械及術(shù)者經(jīng)驗。一般ISHM吸出者適用于較小的肌瘤，較大的肌瘤取出則很費時，而且肌瘤的碎片可以在切口部位繼續(xù)生長，引起切口疼痛及包塊。其他方式適合較大肌瘤。對于子宮直腸窩封閉者，則不宜采用后穹隆切開法。
d.宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：也稱經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次將在泌尿外科應(yīng)用的前列電切鏡行子宮肌瘤切除術(shù)。如今TCRM已發(fā)展為婦科的成熟新技術(shù)。
優(yōu)點：與傳統(tǒng)的子宮切除和經(jīng)腹剔除肌瘤相比，TCRM免除了開腹的繁瑣，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)更快;通常可在門診進(jìn)行，更方便患者和醫(yī)護(hù)人員;子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產(chǎn)幾率;手術(shù)的預(yù)后可與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)媲美。
適應(yīng)證：任何有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤的患者，肌瘤直徑≤5cm;深埋于肌層內(nèi)的黏膜下肌瘤和內(nèi)突壁間肌瘤需做兩次。
禁忌證：急性盆腔炎或心、肺、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者;宮頸瘢痕、不能充分?jǐn)U張者及宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者;未引起宮腔變形的壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。
術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需做全面檢查，以確定黏膜下肌瘤和(或)內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤的存在、數(shù)目、大小、位置、有無變性，應(yīng)評估宮腔鏡手術(shù)的可能性;術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)安排在月經(jīng)周期的增殖期進(jìn)行，對肌瘤≥3cm者，應(yīng)在術(shù)前給予激素抑制劑，以縮小子宮肌瘤體積，抑制子宮內(nèi)膜增生和血管再生，使術(shù)中出血減少，視野清晰，減少灌流液的回吸收?？捎盟幬镉校篏nRHa：術(shù)前應(yīng)用2個月，具體用量隨不同類型GnRHa而定;達(dá)那唑(danazol)：400～600mg/d，共6周，可替代GnRHa;米非司酮：25mg/d，共3個月，用藥期間閉經(jīng)，可減輕貧血，改善全身狀況是較有前途的TCRM的術(shù)前預(yù)處理藥物。術(shù)前糾正貧血，如病人為未產(chǎn)婦或?qū)m頸口較小，于手術(shù)前晚宮頸管插放海藻棒或其他吸水物質(zhì)。一般術(shù)后均用預(yù)防性抗生素。
器械和技術(shù)：微型攝像機可與目鏡連接，將圖像呈現(xiàn)在電視屏幕上，大大提高了圖像的清晰度，緩解了術(shù)者操作時通過目鏡觀察物像的疲勞感。
輔助器械和設(shè)備導(dǎo)尿管、陰道窺器、重錘、陰道牽拉器、宮頸鉗、宮頸擴張器、肌瘤抓鉗、卵圓鉗、刮匙、B超、腹腔鏡等。
以高頻電為動力者，用25～27Fr的標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)灌流手術(shù)鏡，12°光學(xué)視管。有數(shù)種電極可以用于子宮肌瘤切除術(shù)：單極電極中的90°環(huán)形電極最適于切削肌瘤，0°環(huán)形電極適于分割大的肌瘤，功率70～120W;針狀電極適于劃開子宮內(nèi)膜和肌層，開窗切除壁間肌瘤;滾球電極用于電凝止血，功率50～70W;氣化電極可氣化小的腔內(nèi)肌瘤，功率200～275W。以激光為動力者，用帶有藍(lán)寶石的釹釔鋁石榴石固體激光(Nd：YAG)的光纖，經(jīng)手術(shù)宮腔鏡的光纖孔道氣化肌瘤。
常用的灌流液有5%葡萄糖、1.5%甘氨酸或3%山梨醇等低黏度液體，為了有良好的手術(shù)視野，最好用自動膨?qū)m泵和大口徑的管子進(jìn)行膨?qū)m和灌流，入水壓不超過80～100mmHg(10.64～13.3kPa)，出水可與負(fù)壓吸引瓶相連接，進(jìn)行低壓吸引(100mmHg即13.3kPa)
手術(shù)步驟：有蒂黏膜下肌瘤：體積小者可用環(huán)形電極、氣化電極或Nd：YAG激光等切斷瘤蒂，然后將瘤體夾出。3cm直徑者應(yīng)先切除肌瘤組織，使體積縮小后再切斷瘤蒂挾出，并需B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)。
有蒂黏膜下肌瘤：肌瘤在肌壁間有較寬的基底，切除無蒂黏膜下肌瘤需B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)。切除腔內(nèi)部分肌瘤的技術(shù)同有蒂黏膜下肌瘤，切除肌壁內(nèi)部分時必須識別肌瘤和包膜的界面，肌瘤組織為白色結(jié)節(jié)狀，而包膜組織色灰且平滑。肌瘤應(yīng)自包膜內(nèi)完全切除，或切除至與鄰近的子宮肌壁平，殘留在肌層內(nèi)的肌瘤組織日后可壞死而消融，或因?qū)m縮而排入宮腔，后者需行第二次切除。以上技術(shù)只適用于埋藏在肌層部分<50%者，若>50%需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，再行切除，并常需多次手術(shù)。
內(nèi)突壁間肌瘤：酷似無蒂的黏膜下肌瘤，惟其腔內(nèi)表面被覆有薄層的肌壁組織。手術(shù)常需分期進(jìn)行，第一步為開窗，先用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，即進(jìn)行第二步：切割和(或)氣化，技術(shù)同無蒂黏膜下肌瘤;若肌瘤保持原位不動，則停止手術(shù)，術(shù)后選用GnRH-a或達(dá)那唑，2～3個月后再行第二次切除。國外報道有行4次手術(shù)將肌瘤切凈者，即使有少量殘存肌瘤，使用GnRH-a或達(dá)那唑后有些可自然消融。
多發(fā)黏膜下及壁間肌瘤：對患有多發(fā)黏膜下及壁間肌瘤的未育婦女，可行宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，切除和氣化的方法同前，一次盡可能多地切除肌瘤，術(shù)畢放置宮內(nèi)節(jié)育器，2個月后取出。
宮頸黏膜下肌瘤：以環(huán)形電極切斷瘤蒂，完整取出或切開包膜將肌瘤完整擰出。埋入宮頸組織間的肌瘤，只要能捫清其輪廓，用環(huán)形電極從包埋組織最薄處進(jìn)刀，切抵肌瘤后，適當(dāng)延長切口，自包膜內(nèi)將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤窩一般不出血，如瘤窩較大或?qū)m頸外形不整齊?？捎梦漳c線縫合。
同時子宮內(nèi)膜切除的問題：對出血嚴(yán)重又不要求再生育的婦女，可考慮同時去除子宮內(nèi)膜，應(yīng)用滾球電極或Nd：YAG激光均可。
宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥：子宮穿孔：是宮腔鏡手術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.25%～25%，平均1.3%，2.25%合并腸管損傷。術(shù)者無經(jīng)驗，不正確的使用作用電極，切除較薄峽部、子宮角，行經(jīng)宮頸宮腔粘連切除術(shù)(TCRA)、經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)，子宮有手術(shù)創(chuàng)傷史等是子宮穿孔的高危因素。因此術(shù)中應(yīng)采用B超或腹腔鏡加強監(jiān)護(hù)。B超監(jiān)護(hù)時，電切環(huán)的高溫使切面基底部受熱、脫水，在B超聲像圖上出現(xiàn)強回聲光帶，此特殊圖像可提示切割范圍和深度。當(dāng)強回聲光帶接近漿膜層時，提示如繼續(xù)向此方向切割，有穿透子宮壁的可能，故B超監(jiān)護(hù)對切除較大肌瘤的定位和切割有導(dǎo)向作用。
一旦發(fā)生穿孔，B超見子宮周圍有游離液體，宮腔鏡見腹腔、腸管或網(wǎng)膜，腹腔鏡見腹腔內(nèi)液體迅速增多，子宮漿膜出血、血腫或創(chuàng)面均提示子宮穿孔。B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù)有助于預(yù)防子宮穿孔，但不能完全避免。經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)后的子宮有妊娠子宮破裂的危險。
腹腔鏡監(jiān)護(hù)時可撥開腸管，避免損傷鄰近臟器。當(dāng)電切或電凝宮壁較深，接近漿膜層時，局部組織受熱，漿膜面可起水泡，或自腹腔鏡可看到宮腔鏡的亮光，提示子宮即將穿孔，可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，還可進(jìn)行腹腔鏡下縫合，但腹腔鏡不能監(jiān)護(hù)子宮后壁。
TCRM子宮較大或TCRM肌瘤較大，或有多量組織碎屑存留于宮腔時，B超宮內(nèi)回聲雜亂，超聲探頭難以追蹤電切環(huán)的聲影，仍可發(fā)生子宮穿孔。腹腔鏡監(jiān)護(hù)的局限性在于只能觀察子宮前壁和底部，不能監(jiān)護(hù)子宮后壁，不能預(yù)報沒有預(yù)兆的子宮穿孔，但腹腔鏡肯定可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，從而防止進(jìn)一步損傷相鄰器官。此外，對發(fā)現(xiàn)的損傷還可進(jìn)行腹腔鏡下電凝止血及縫合。這些優(yōu)點均為B超監(jiān)護(hù)所不及。因此，對一些有子宮穿孔高危因素的宮腔鏡手術(shù)，有必要進(jìn)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)，如果穿孔同時造成鄰近器官如腸管、膀胱或輸尿管損傷，則應(yīng)立即剖腹探查，酌情治療。
過度水化綜合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate，TURP)：由于大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀，重者可致死亡。其預(yù)防措施有：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高危患者，尤其是大的肌瘤，術(shù)前未做藥物預(yù)處理及子宮穿孔者;確切測定灌流液入量與出量的差值。差值達(dá)1000ml時，可能會有輕度低鈉血癥，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù);>2000ml時，多有低鈉血癥發(fā)生，甚至嚴(yán)重的低鈉血癥及酸中毒;盡量采取低壓灌注。Bennett等指出，術(shù)時灌流液壓力的設(shè)置應(yīng)低于平均動脈壓;Baskett提出子宮灌流系統(tǒng)的出水管連接負(fù)壓，可降低灌流液吸收的危險性;盡量縮短手術(shù)時間，最好在1h之內(nèi)。一旦發(fā)生TURP，應(yīng)立即停止手術(shù)并給予相應(yīng)處理，包括利尿、補鈉、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。
空氣栓塞：氣體可來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡。故術(shù)中應(yīng)加強監(jiān)護(hù)，包括連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護(hù)、呼氣末CO2壓力監(jiān)測(其數(shù)值下降為空氣栓塞最重要的早期征象)及血氧飽和度測定等，術(shù)時預(yù)防方面應(yīng)正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，不能將宮頸和陰道暴露在空氣中，注意排空入水管內(nèi)的氣體。復(fù)蘇措施為立即防止氣體進(jìn)入，將患者轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位，盡可能抽出氣體，注入大量生理鹽水，促進(jìn)血液循環(huán)。
盆腔感染：宮腔鏡術(shù)后盆腔膿腫、巴氏腺膿腫、肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫的報道，但少見。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時給予抗感染治療，必要時行膿腫穿刺或引流。
周期性腹痛：子宮粘連;宮底殘留內(nèi)膜增殖導(dǎo)致宮腔積血;子宮內(nèi)膜基底層被瘢痕覆蓋導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病和進(jìn)行性痛經(jīng);術(shù)時子宮內(nèi)壓將有活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞擠入肌層，引起腺肌病;子宮角部內(nèi)膜未完全破壞。一旦發(fā)生周期性腹痛，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療。對少數(shù)癥狀嚴(yán)重者，可行子宮切除術(shù)。
子宮惡性病變：若切除的子宮肌瘤病理檢查結(jié)果為子宮肉瘤，應(yīng)再行全子宮加雙附件切除術(shù)，并根據(jù)手術(shù)病理分期給予繼續(xù)治療;手術(shù)完畢后，如留有少量肌瘤組織，發(fā)生子宮肉瘤的幾率不變，應(yīng)隨訪。故強調(diào)宮腔鏡切除的組織應(yīng)全部送病理組織學(xué)檢查。
巨大宮頸瘤子宮切除術(shù)：宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，由于缺少臨床癥狀，較小時不易診斷，發(fā)現(xiàn)時肌瘤常較大，直徑達(dá)10cm以上，嵌頓于盆腔或陰道內(nèi)，給手術(shù)帶來困難。由于宮頸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中易造成膀胱、輸尿管或直腸損傷。其手術(shù)步驟如下：
開腹及圓韌帶處理：同一般腹式子宮全切術(shù)，但巨大宮頸肌瘤膀胱向上移位，打開腹膜時要注意避免損傷膀胱。圓韌帶應(yīng)于子宮角部與腹股溝管之間附件前方尋找。
處理卵巢血管：由于宮頸肌瘤將宮體上推，使骨盆漏斗韌帶變短。其中的卵巢動、靜脈和輸尿管均迂曲，互相靠近，所以在處理卵巢動、靜脈時要打開骨盆漏斗韌帶，外側(cè)盡量靠近側(cè)腹膜上下分離卵巢動、靜脈并游離輸尿管，充分暴露卵巢血管，直視下鉗夾并仔細(xì)檢查所提起的組織中確認(rèn)無輸尿管時再切斷、縫扎。如保留卵巢應(yīng)打開闊韌帶前后葉，用手指分離卵巢血管，切斷卵巢`固有韌帶后即可暴露腫瘤再尋找輸尿管。
打開膀胱子宮反折腹膜下推膀胱：宮頸前唇肌瘤膀胱往往處于較高位置，但其與宮頸間組織疏松易于分離。推開膀胱暴露出瘤體，沿瘤體將周圍組織推開至腫瘤下極。位于宮頸后唇的肌瘤要先推離直腸，使肌瘤與周圍組織全部游離。
處理子宮血管：正常情況下子宮血管位于子宮峽部外側(cè)2cm與輸尿管交叉處。宮頸肌瘤時向上推移輸尿管，尤其向兩側(cè)突出的宮頸肌瘤輸尿管常附著于肌瘤表面，多發(fā)性肌瘤時輸尿管甚至穿越肌瘤間隙而過，輸尿管與子宮血管明顯移位，由于子宮動、靜脈也移位不易辨認(rèn)，所以在處理子宮血管時應(yīng)沿已暴露出的輸尿管向下游離，充分下推膀胱，特別是膀胱腳處必須徹底游離，可暴露出一個三角形組織薄弱區(qū)，正常情況下三角區(qū)的內(nèi)側(cè)為子宮壁，下側(cè)為主韌帶，外側(cè)為子宮動、靜脈，輸尿管從中穿過，用小直角鉗沿輸尿管上方分離，很容易將子宮動、靜脈和輸尿管分開，直視下鉗夾、切斷子宮血管，雙重縫扎。
處理主韌帶：此時應(yīng)自輸尿管、子宮動脈交叉處繼續(xù)向下游離輸尿管達(dá)膀胱入口處。輸尿管往往附著于腫瘤表面，組織較疏松，以拉鉤將膀胱、輸尿管向側(cè)下方牽拉，在其內(nèi)側(cè)鉗夾，切斷主韌帶。有時主韌帶被肌瘤牽拉組織變得菲薄、疏松，很容易被推開，可不處理主韌帶即自穹隆部環(huán)形切除子宮，主韌帶如有出血時再止血。
處理陰道：宮頸肌瘤時陰道上段常過度擴張，瘤體下界低于陰道穹隆部，達(dá)陰道中段，應(yīng)縱向切開陰道前壁，沿穹隆環(huán)形切除子宮，切不可沿瘤體下界環(huán)切，易過多切除陰道，使陰道縮短。
8.子宮肌瘤患者絕經(jīng)后的雌激素替代治療 為了提高絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量，防止心血管疾病及骨質(zhì)疏松等癥，激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)已愈來愈成為必不可少的治療方法。但臨床上對有子宮肌瘤患者進(jìn)行HRT后，有患者出現(xiàn)了異常出血、肌瘤增大、貧血加重等問題，因此醫(yī)生對子宮肌瘤患者是否使用HRT感到棘手，患者也憂心忡忡，此即成為HRT終止進(jìn)行的原因之一。
鑒于子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與性激素有密切關(guān)系，有關(guān)對絕經(jīng)期子宮肌瘤患者實施HRT對肌瘤的影響，已有了一系列研究。結(jié)果表明用HRT后，子宮肌瘤并未明顯增大，即使有增大，停止使用HRT后，肌瘤增大即可停止。雖然有出血增多的可能，但與其優(yōu)點相比，利大于弊，且HRT在絕經(jīng)后補充激素的量很小，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對肌瘤患者可使用HRT。但應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：
(1)定期進(jìn)行超聲波檢查，觀察治療后肌瘤變化，特別是在最初6個月內(nèi)。
(2)定期進(jìn)行宮頸癌、子宮體癌篩除檢查，必要時可用子宮鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查。
(3)注意異常出血情況，對有出血的患者：要充分說明情況，爭取配合，定期檢查。
(4)注意HRT使用藥物的種類和劑量，因為肌瘤的增大與雌、孕激素均有關(guān)，建議甲羥孕酮少量，周期性使用，當(dāng)有肌瘤增大或異常出血時，可停止使用HRT或換用對子宮作用較小的藥物，如雌三酮(E3)制劑。
9.子宮肌瘤合并妊娠 子宮肌瘤好發(fā)年齡雖然在30～50歲，但發(fā)生在于21～40歲也不罕見。王世閬(2000)報道占29.32%，Bayekal(2000)也認(rèn)為子宮肌瘤通常發(fā)生在生育年齡婦女。故子宮肌瘤可與妊娠同時存在。妊娠合并肌瘤的發(fā)病率約占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～1.2%。由于肌瘤小，又無臨床癥狀，產(chǎn)前未作B超等特殊檢查，不少病人在妊娠及分娩過程中被忽略，因此，肌瘤合并妊娠的確切發(fā)病率不清楚，實際發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以上數(shù)字。其發(fā)病年齡大于30歲多見。子宮肌瘤合并妊娠，無論對妊娠、分娩均有影響。妊娠對肌瘤及其處理有時也發(fā)生困難。
(1)肌瘤與妊娠的關(guān)系：
①不孕：子宮肌瘤患者發(fā)生不孕的約占20%～30%，不孕的肌瘤患者摘除肌瘤后，50%～70%左右發(fā)生了妊娠。如Duhuissou(2000)報道91例不孕的肌瘤患者，摘除肌瘤后53.1%懷了孕;Vescellini(1999)報道為71%?？梢娂×雠c不孕有密切關(guān)系。肌瘤患者發(fā)生不孕的原因，可能與多種因素有關(guān)。如肌瘤的部位、大小、數(shù)量以及有無出血、壞死、繼發(fā)感染等。若肌瘤生長在子宮頸或子宮角，它可直接影響子宮頸管或輸卵管的通暢，肌瘤若在子宮黏膜下，肌瘤表面的宮內(nèi)膜可出現(xiàn)供血不足，影響受精卵著床;若肌瘤較大、較多、可使子宮腔變形，從而影響精子運行與孕卵著床;若肌瘤出血、壞死、常引起繼發(fā)感染，使輸卵管阻塞而不孕。此外，肌瘤患者常伴有卵巢能失調(diào)，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生延長，也可導(dǎo)致不孕。
②流產(chǎn)與早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠最常見為流產(chǎn)，其發(fā)病率高達(dá)50%～70%，是無肌瘤患者的2～3倍。Benson(2001)報道，有肌瘤患者比無肌瘤患者的流產(chǎn)率為14.0∶7.4%，且多發(fā)性肌瘤比單個肌瘤患者流產(chǎn)率高(23.6%比8.0%)。發(fā)生流產(chǎn)的原因，在黏膜下肌瘤可能因為孕卵著床后，子宮內(nèi)膜供血不足而導(dǎo)致流產(chǎn);較大的肌瘤造成子宮腔變形及機械性壓迫障礙而發(fā)生流產(chǎn);妊娠期，由于肌瘤生長迅速，易于發(fā)生肌瘤退行性變及催產(chǎn)素酶的活性改變，導(dǎo)致子宮興奮性和子宮平滑肌收縮力增強，也引起流產(chǎn)。
③產(chǎn)科并發(fā)癥：一般合并肌瘤的孕婦，在妊娠和分娩過程中，都比較正常。若子宮體部肌瘤較大，可使胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、胎盤低置、前置胎盤等。子宮下段肌瘤可導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻、胎先露下降困難，從而出現(xiàn)難產(chǎn)。肌瘤亦可引起子宮平滑肌收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血。
(2)妊娠對肌瘤的影響：妊娠期由于子宮血循環(huán)增加，肌瘤組織充血、水腫、肌細(xì)胞肥大、表現(xiàn)為子宮迅速長大，尤其妊娠4個月前更為明顯;而分娩后，多數(shù)肌瘤可以縮小。但是，部分患者可因妊娠、分娩及產(chǎn)后，肌瘤周圍環(huán)境的改變，血流發(fā)生障礙，引起一些不良變化。如透明性變、囊性變及紅色退變等。其中紅色退變較為常見，最具有臨床意義。紅色退變多發(fā)生于直徑大于6cm肌瘤，在妊娠中、晚期常見。一般認(rèn)為紅色退變是因肌瘤迅速長大，肌肉內(nèi)的血循環(huán)受阻，引起肌瘤充血、水腫、進(jìn)而缺血、梗死，血栓形成及溶血等變化，血液溢入瘤體，剖視瘤體呈紅色，似半生半熟牛肉狀?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)燒、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細(xì)胞增多等癥狀體征。此外，有蒂的漿膜下肌瘤可出現(xiàn)慢或急性蒂扭轉(zhuǎn)，從而肌瘤發(fā)生壞死，感染、化膿等，形成急腹癥。也曾偶見因肌瘤重心改變而引起子宮扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心嘔吐等癥狀。黏膜下肌瘤可因手術(shù)或胎頭壓迫造成創(chuàng)傷，感染壞死，也可肌瘤隨胎兒、胎盤脫出宮腔后發(fā)生感染。
(3)肌瘤合并妊娠的診斷：肌瘤合并子宮妊娠的診斷，一般并不困難，國內(nèi)外報道其準(zhǔn)確率高達(dá)70%～80%。主要根據(jù)肌瘤患者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，妊娠試驗陽性，超聲波檢查既見肌瘤回聲也見胚囊、胎心等影像;婦科檢查子宮長大超過孕齡，部分變軟，部分質(zhì)硬，宮頸著色。隨著停經(jīng)月份的增加，子宮逐漸長大，肌瘤也隨之上升至盆腔外，腹部可捫及較軟的妊娠子宮，子宮上可觸及較硬的節(jié)結(jié)或?qū)嵭詨K物。孕4月以后，患者可自覺有胎動，聽診可聞及胎心。若以往無肌瘤病史、或未曾作過婦科檢查、或肌瘤過小難以體檢發(fā)現(xiàn)者，診斷有時會遇到困難，尤其是當(dāng)肌瘤發(fā)生變性時，易與其他急腹癥混淆，應(yīng)注意區(qū)別，可借助B超加以鑒別。
(4)妊娠合并肌瘤的處理：在妊娠期若無癥狀，一般不需特殊處理，定期產(chǎn)前檢查即可。若肌瘤出現(xiàn)紅色變性，無論在妊娠期或產(chǎn)褥期，采用姑息治療，不作手術(shù)，幾乎都能緩解。若漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)保守治療無效，可手術(shù)干預(yù)。若肌瘤嵌頓于盆腔，影響妊娠繼續(xù)進(jìn)行，或肌瘤壓迫臨近器官，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時是否終止妊娠，應(yīng)結(jié)合病人具體情況而定。在妊娠晚期，分娩方式宜根據(jù)肌瘤大小、部位、胎兒和母體具體情況而定。在分娩期，若因肌瘤而出現(xiàn)胎位異常、產(chǎn)力異常、壓迫阻塞，或胎先露下降困難時，應(yīng)及時采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)防止子宮出血。剖宮產(chǎn)時是否同時切除肌瘤或子宮，亦應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位及患者情況而定。若在陰道分娩過程中，黏膜下肌瘤排入陰道，可待胎兒娩出后經(jīng)陰道切除脫出的帶蒂的肌瘤，但要注意不要切破子宮壁。
(二)預(yù)后
術(shù)后復(fù)發(fā)率一般在20%～30%。復(fù)發(fā)率與術(shù)后隨訪時間的長短有關(guān)，隨訪的時間長其復(fù)發(fā)率也逐漸升高，與所用的檢查方法也有關(guān)系。Tedele(1995)對子宮肌瘤切除術(shù)后用陰道超聲作隨查，5年累積的復(fù)發(fā)率逐年升高，到5年達(dá)51%。多發(fā)性子宮肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于單發(fā)肌瘤，此外文獻(xiàn)報道肌瘤切除術(shù)后有過妊娠分娩者的復(fù)發(fā)率(15%)低于術(shù)后未妊娠者(30%)。復(fù)發(fā)的原因有兩個可能：手術(shù)時有小的肌瘤被漏掉，術(shù)后在卵巢性激素的作用下逐漸長大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素，若干年后又有新的肌瘤發(fā)生。