(一)治療
盡管慢性盆腔痛的病因尚未闡明，但目前的基本觀點(diǎn)是：CPP是一種涉及軀體和精神因素的復(fù)雜疾病，即使存在明顯的可導(dǎo)致盆腔疼痛的軀體病變，也不能忽視心理、社會因素對疾病的影響。治療上需要運(yùn)用多學(xué)科的綜合方法，包括手術(shù)、藥物、理療、心理治療、飲食療法等。治療的目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能和消除心理障礙，但病程長者治療效果不佳。
1.總的原則 首先要盡可能多地找出致病因素。最有效的臨床方法需要同時治療所有可能的因素：解剖的、肌肉骨骼的、腸和膀胱功能性的、心理的問題等。同時治療通常是多種藥物一起開始，雖然通常能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔(dān)心。通過規(guī)律的有計(jì)劃的嚴(yán)密隨訪可酌情逐漸減少藥物的用量，也可及時了解患者的情況和需求。
對CPP的治療過程不僅難以實(shí)現(xiàn)患者以簡單方法速戰(zhàn)速決的初衷，也難免使診治醫(yī)生產(chǎn)生挫敗感。事實(shí)上，患者和醫(yī)生必須長期合作，都要做好打持久戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備，還應(yīng)徹底改變對于治療成功的傳統(tǒng)理解。對于CPP的治療是否成功或有效，并不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無加重或逐漸減輕;或病理改變無加重或逐漸減輕;或雖然疼痛依舊，但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關(guān)系和性生活調(diào)節(jié)能力改善;或能夠長期免于手術(shù);或即使是能堅(jiān)持服藥和積極配合治療都是成功的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生要調(diào)整心態(tài)，并給予患者一如既往的支持和幫助。
2.患者教育 為了使患者理解并接受醫(yī)生的治療計(jì)劃，有必要向她們講解一些有關(guān)疼痛的知識以及各項(xiàng)檢查的意義等，要讓患者知道醫(yī)生是經(jīng)過周密的檢查和科學(xué)的論證才做出診斷的。只有取得患者的完全信任，才能使她們充分表達(dá)內(nèi)心感受和隱藏在內(nèi)心的矛盾沖突，并從心理上接納醫(yī)生及其治療方案。借助列表的形式，舉出常見的致病因素，醫(yī)生應(yīng)與患者共同分析病情，共同制訂理想、經(jīng)濟(jì)的治療方案。
在與患者及其家屬的接觸中，要充分說明情緒壓抑與CPP的密切關(guān)系，使病人了解個體對疾病認(rèn)知水平的不同，可造成對自身疼痛程度感受的較大差異。另外，不要忽略CPP對家庭可能造成的有害影響以及家庭角色對戰(zhàn)勝病痛的巨大幫助?？山ㄗh家庭成員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復(fù)正常家庭地位。許多情況下，這種改變會極大提高患者自身的信心和勇氣。
有些CPP患者因性功能障礙而就醫(yī)，常把希望寄托于藥物。而幫助她們通過減少沖突、增加性刺激和改變性交體位來獲得改善才是最切實(shí)的方法。
3.藥物治療 盡量少或不用藥的原則不適用于CPP。單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以后的聯(lián)合用藥增加了困難。CPP的聯(lián)合用藥應(yīng)特別注意藥物的相互作用，經(jīng)常檢查藥物的反應(yīng)，盡量減少藥物的種類和劑量，以減少副反應(yīng)和費(fèi)用。
常用的藥物介紹如下：
(1)止痛藥：包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的復(fù)合劑以及純麻醉劑。NSAlDs具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用，而麻醉劑的成癮性更令人擔(dān)憂。但當(dāng)耐受性比較好時，三種藥物對合適的患者(可自覺控制用藥，無藥物濫用史者)均可獲得良好的療效。
(2)抗抑郁藥：約半數(shù)的慢性疼痛患者合并抑郁?？挂钟羲幉粌H可對抗抑郁情緒，還有機(jī)制未明的鎮(zhèn)痛作用?？挂钟羲幱糜诼蕴弁吹寞熜Р⒉皇挚煽?，但由于可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用、依賴性低的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。
三環(huán)類抗抑郁藥用于治療慢性疼痛已有數(shù)十年的歷史，阿米替林(amitriptyline)作為其代表性藥物，已有大量臨床實(shí)踐證實(shí)了其療效。其用量為50～75mg/d，只占抑郁癥常規(guī)治療量的1/3～1/2。最大的副反應(yīng)是便秘和晨起困倦。對于有腸激惹綜合征或有明顯膀胱敏感癥的患者，其抗膽堿的副作用可起有益的影響。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種新型的抗抑郁藥，比三環(huán)類療效高而便秘的副反應(yīng)小，由于過度興奮平滑肌的作用，可造成輕微的腹瀉和腸痙攣。目前臨床應(yīng)用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕羅西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。
(3)器官特異性藥物：治療CPP的過程中，針對胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙藥，肌松藥等的使用方法。但也可請?？漆t(yī)生會診，指導(dǎo)用藥。對于性功能障礙的患者，還需要指導(dǎo)外用陰道潤滑劑等方法。
4)其他藥物：醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血，以緩解相關(guān)疼痛。GnRH-a已被建議用于鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛。值得注意的是，它對腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清松弛素的緣故。
4.手術(shù)方法：大致有3種基本的手術(shù)方法用于治療CPP：①切除可見的病灶，恢復(fù)解剖，尤其是腹腔鏡手術(shù);②切除盆腔臟器;③神經(jīng)去除術(shù)?？偟默F(xiàn)狀是針對各種術(shù)式均缺乏廣泛的、規(guī)范化的研究，臨床醫(yī)生需謹(jǐn)慎接納相關(guān)結(jié)論。
保守性腹腔鏡手術(shù)以針對EM的治療為代表，保留生育功能的情況下，可行卵巢囊腫剝除術(shù)、粘連分解術(shù)和病灶切除或燒灼術(shù)等。前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可獲得較長時間的緩解，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題尚不容忽視。
有研究表明，保守性手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時行骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)，75%～95%患者的痛經(jīng)和性交痛得以明顯緩解，顯著優(yōu)于單純行保守性手術(shù)者(25%)，但也有研究的結(jié)果并不樂觀。PSN對術(shù)者的技術(shù)要求較高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并發(fā)癥。其主要適應(yīng)證是經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療無效的頑固性盆腔中部疼痛，來自盆腔側(cè)方或其他組織的慢性疼痛難以由此獲得緩解，因此應(yīng)做好充分的術(shù)前評估、技能準(zhǔn)備和患者的交流，再考慮行此術(shù)式。
LUNA是腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)，也主要適用于來源于盆腔中部的疼痛。一般認(rèn)為，此術(shù)式對于盆腔痛的緩解率不高(33%)，術(shù)后復(fù)發(fā)率>50%，與PSN隨機(jī)對照，療效明顯不及后者(疼痛緩解率82%)。LUNA的手術(shù)操作相對簡單，但也存在損傷子宮、血管和輸尿管等的風(fēng)險(xiǎn)。另外，子宮脫垂和術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥亦不少見，所以不做為手術(shù)治療CPP的首選術(shù)式。
就治療粘連性病變而言，腹腔鏡的療效要優(yōu)于開腹手術(shù)。盡管缺乏二次探查的證實(shí)，幾項(xiàng)通過治療盆腔粘連來緩解疼痛的臨床研究結(jié)果還是鼓舞人心的，疼痛緩解率為65%～84%。
在美國，CPP也是子宮切除術(shù)的常見指征(占18%)。首先，子宮切除術(shù)對于緩解CPP的療效(緩解率78%～95%)明顯優(yōu)于藥物治療。但仍有約22%的患者在術(shù)后1年持續(xù)疼痛。這種情況在年齡<30歲，或無明確盆腔病變，或缺乏社會、人際支持或有PID病史的患者中出現(xiàn)的可能性更大。子宮切除術(shù)后持續(xù)疼痛的常見原因包括保留卵巢(無論有無靜脈曲張)、殘存卵巢、疝、粘連和存在腹壁或陰道穹隆觸痛點(diǎn)。這些因素有些是術(shù)前即存在的，有些則是手術(shù)造成的?？傊?，子宮切除術(shù)仍不失為治療CPP的重要備選方案之一，但應(yīng)在徹底的保守治療失敗后，經(jīng)過全面細(xì)致地評估再考慮實(shí)施，同時應(yīng)除外泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)和心理因素等問題。
對于保留卵巢而CPP持續(xù)存在，經(jīng)過合理嘗試，試過所有藥物，短期內(nèi)不可能生理性絕經(jīng)的患者，應(yīng)切除卵巢。術(shù)前可使用GnRH-α幫助鑒別診斷。
以上著重討論的是婦科領(lǐng)域內(nèi)對CPP的手術(shù)治療，其他外科療法包括神經(jīng)阻滯技術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)和經(jīng)皮神經(jīng)失活術(shù)(射頻或冷凍療法)等。
5.CPP的心理治療 CPP是機(jī)體、心理和社會因素聯(lián)合作用的結(jié)果，因此可以建立一個由多專業(yè)組成的盆腔痛門診治療小組，這個小組應(yīng)包括婦產(chǎn)科醫(yī)師、心理醫(yī)師及護(hù)士等，對各方面因素作出評價(jià)，并制定合適的治療方案。
對首診病例，先要消除其恐懼心理，與病人建立相互信任的關(guān)系，然后對患者進(jìn)行全面、細(xì)致的查體和心理—社會方面的評估，以明確患者是否有器質(zhì)性病因。心理社會方面評估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人對疾病的理解，以及必要的心理—行為量表測定，以了解病人的個性、情緒等，尋找CPP的心理原因。對沒有明顯器質(zhì)性病變，但有心理障礙的患者應(yīng)進(jìn)行心理治療。可從簡單的方法開始，如從教育和消除疑慮入手，逐步進(jìn)行特殊的心理治療技術(shù)，如放松療法、認(rèn)知療法、支持療法、催眠術(shù)等。
認(rèn)知療法主要著眼點(diǎn)是放在病人主觀認(rèn)識問題上，通過病人對己、對人或?qū)κ挛锏目捶ㄅc態(tài)度的改變，使所出現(xiàn)的心理問題得到改善。認(rèn)知療法的實(shí)施首先是治療者要向病人說明為何一個人的看法與態(tài)度會影響其心情及行為，接著幫助病人檢查她所持有的對己、對人或?qū)λ闹墉h(huán)境的看法，協(xié)助病人發(fā)現(xiàn)這些看法與態(tài)度和一般現(xiàn)實(shí)的差距，指出其病態(tài)性，接著便督促病人去練習(xí)更換這些看法與態(tài)度，建立較客觀的、健康的看法與態(tài)度，借此新的看法與態(tài)度來產(chǎn)生健康的心情與適應(yīng)性的行為。同時可以配合自信訓(xùn)練、角色扮演、認(rèn)知預(yù)演等技巧協(xié)助認(rèn)知療法。認(rèn)知療法在臨床上適用于因抑郁癥引起CPP的患者。
放松療法對于應(yīng)付緊張、焦慮、不安、氣憤的情緒與心境較為合適，可以幫助病人振作精神、恢復(fù)體力、消除疲勞、穩(wěn)定情緒。包括肌肉放松訓(xùn)練、想象性放松及深呼吸放松法。
在治療過程中，可建議讓婦女的丈夫或其他家庭成員，在合適的場合參與治療，以增加家庭成員對治療的支持，值得注意的是，對于體檢及心理測定均陰性的患者應(yīng)立即停止觀察，以避免長期無結(jié)果的觀察造成患者不必要的心理問題。
6.其他療法 理療是一種較為有效的止痛方法，其中經(jīng)皮電神經(jīng)刺激單元(TENS)和生物反饋法的療效較為顯著。TENS適用于彌漫性、不確定性的軀體性疼痛。經(jīng)陰道TENS可能對盆腔肌肉組織和內(nèi)臟產(chǎn)生有益的刺激而獲得令人鼓舞的止痛效果。生物反饋法對于頭痛的療效較好，對CPP的直接效果尚缺乏資料。但在生物反饋治療期間，最易于建立相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，這往往比治療本身更有意義。
按摩對合并骨骼、肌肉疾病的患者常能產(chǎn)生較好的療效。有人采用陰道內(nèi)按摩法，對緩解CPP有一定療效。
中醫(yī)針灸療法亦有肯定的止痛效果，但對于CPP的療效個體差異性較大。此外，中草藥、正骨療法、指壓療法和瑜珈等也都有成功的治療經(jīng)驗(yàn)。
另外，合理的體育鍛煉可刺激內(nèi)啡肽的釋放而使身心放松，應(yīng)將體育鍛煉與服藥置于同等重要的地位。同時還要與患者討論飲食、生活方式和個人習(xí)慣對于健康的影響，指導(dǎo)她們合理的飲食，科學(xué)的鍛煉和休息。
7.腹腔鏡治療
慢性盆腔痛的腹腔鏡手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)其具體情況來定，常見以下手術(shù)方式：
①粘連松懈術(shù)：腹腔鏡下粘連松解是治療慢性盆腔痛的一種有效方法，它可以在直觀下用電凝、電切、激光、氬氣等方法將粘連分離，絕大多數(shù)粘連均能成功分離。但該手術(shù)的治療效果仍有爭議。據(jù)Steege報(bào)道，輕、中度的粘連分離后對盆腔痛的緩解不明顯，只是某些重度的粘連尤其是腸管粘連分離后疼痛緩解明顯。schietroma報(bào)道41例盆腔粘連松懈術(shù)后，有59.4%(22例)腹痛消失，24.3%(9例)明顯緩解，16.2%(6例)癥狀無改善，說明腹腔鏡粘連松解術(shù)能使80%以上的慢性盆腔痛癥狀消失或緩解。
腹腔鏡分離粘連時應(yīng)注意：
A.腹壁穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量避開可疑粘連部位，對有多次手術(shù)史或疑有廣泛粘連的病人可行開放式腹腔鏡檢查及手術(shù)。
B.在分離腸管周圍的粘連時，盡可能用銳性剝離方法而不用電能或激光等。
C.特殊類型的粘連如薄膜狀或膠凍狀粘連可用水剝離法。
D.致密的粘連分離時一定要注意周圍的解剖關(guān)系、血管及重要臟器的走行、變異等，最好分層分離，避免損傷、出血。
E.廣泛性盆腹腔粘連分離術(shù)后宜采取預(yù)防再粘連的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白膠、透明質(zhì)酸酶等。
②子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是CPP的常見原因，病變多位于卵巢、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、闊韌帶后葉等部位，在腹腔鏡可看到病變呈典型的藍(lán)黑色、棕黑色、棕色、紅色斑點(diǎn)或斑塊或卵巢形成巧克力囊腫，有時病變?yōu)椴坏湫偷哪罨蛐鯛钫尺B帶。一般肉眼可確診，可疑者需取活檢行組織學(xué)診斷。
腹腔鏡對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的治療方式取決于病灶的部位和大小。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥如病灶<5mm，可予以活檢、凝固和汽化;病灶介于5mm～2cm，可選擇汽化或切除;如體積在2～5cm者，則應(yīng)切開卵巢、引流并檢查內(nèi)壁，確定假包膜，然后將囊壁從卵巢內(nèi)剝出;卵巢巧克力囊腫直徑超過5cm時，可根據(jù)病人的年齡、對側(cè)附件等不同情況采取囊腫摘除或單側(cè)附件切除。
腹膜的子宮內(nèi)膜異位癥如體積較小(最大徑線≤2mm)可用各種方法進(jìn)行治療，但診斷不明者一定先取活檢。對于較大的病變，汽化或切除均有幫助，但直徑5mm以上者最好還是切除更為徹底侵及膀胱或腸管的子宮內(nèi)膜異位癥，如病變體積較大或浸潤較深時，應(yīng)請外科醫(yī)生協(xié)助解決。這些部位的病灶有時表面看起來很小，但大部分的病灶突入腔內(nèi)。對于子宮直腸陷凹處的深部浸潤病灶，處理時要格外小心，鏡下病灶邊界往往不清楚，特別是直腸肌層的浸潤深度不易辨別，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易造成腸穿孔或遲發(fā)性腸穿孔，這種情況最好與外科醫(yī)生一道處理。
Emmertc等報(bào)道，腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥檢出率為35.2%(37/105)，病灶局限于子宮直腸窩者占64.8%，侵犯宮骶韌帶者37.8%，卵巢受累者24.3%，病灶活檢陽性率僅42.8%，91.9%的病例行腹腔鏡手術(shù)后癥狀得以緩解或部分緩解。
③子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)、骶前神經(jīng)切除術(shù)：子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)是比較容易的手術(shù)。操作時用子宮操縱器將子宮推向前腹壁方向，認(rèn)出子宮骶骨韌帶及輸尿管在盆腔的全部走行，在韌帶與子宮連接處韌帶的內(nèi)側(cè)用激光燒灼，直至將其全部或部分切斷。穿通韌帶的汽化范圍一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同時沿子宮直腸陷凹連接處后面做一連接兩條子宮骶骨韌帶斷端的表淺“U”形汽化區(qū)，這樣可切斷互相聯(lián)系的神經(jīng)纖維，否則會漏掉。子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)解除原發(fā)性痛經(jīng)的成功率在隨訪1年以后為49%～70%。解除內(nèi)異癥所造成的繼發(fā)性痛經(jīng)率為71%左右。
腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)常用于嚴(yán)重的痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的慢性疼痛。這種手術(shù)需要一定的技巧，只有對后腹膜解剖很熟悉才能做這種手術(shù)。手術(shù)時，需要出色的、細(xì)致的剝離，切除的邊界與剖腹手術(shù)相同：上邊，自主動脈分叉處;右側(cè)，右髂內(nèi)動脈及右側(cè)輸尿管;左側(cè)，腸系膜下動脈及痔上動脈;下邊，剛好在左右下腹下神經(jīng)叢分開處下方;深度至錐體骨膜。這個區(qū)域即是骶前神經(jīng)所在的部位，骶前神經(jīng)實(shí)際上是上腹下神經(jīng)叢，為23個交感神經(jīng)側(cè)叢之一，傳出刺激至臟器。其上部在腹膜后，自主動脈分叉處走行至腰5及骶1錐體連接處，在此處形成中腹下神經(jīng)叢，子宮及宮頸的大部分感覺神經(jīng)纖維通過這一神經(jīng)叢。
Chen等對655例CPP病人進(jìn)行了腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)，結(jié)果62%的患者術(shù)后癥狀明顯減輕。Carrcia比較了腹腔鏡子宮骶神經(jīng)離斷術(shù)和骶前神經(jīng)切除術(shù)的效果，結(jié)果后者的療效明顯優(yōu)于前者，認(rèn)為骶前神經(jīng)切除術(shù)是治療慢性盆腔痛安全有效的方法。
④腹腔鏡子宮切除術(shù)：盡管有很多種方法治療CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最終行子宮切除術(shù)。對那些頑固性、難治性病人，行子宮加雙附件切除仍能使77.8%的病人獲得癥狀的改善。這些病人大多患有子宮腺肌病或盆腔淤血綜合征。
腹腔鏡下子宮切除已成常規(guī)手術(shù)，技術(shù)要求不復(fù)雜，可根據(jù)病人具體的情況實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(LTH)、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAVH)、腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(LIH)、腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)等。
(二)預(yù)后
慢性盆腔疼痛是如此一個令人困惑、治療起來深感棘手的復(fù)雜病癥，面臨它的挑戰(zhàn)，需要信心、耐心和恒心。在克服病痛的過程中，需要婦科、外科、內(nèi)科、康復(fù)科和精神心理科等多科醫(yī)生與患者堅(jiān)持不懈地通力合作。