(一)治療
1.外陰色素沉著性病變處理 不必去除所有外陰色素沉著性病變，尤其是良性痣，但臨床懷疑有惡變或惡性腫瘤存在時(shí)活檢是有必要的。所有先天性痣、交界性痣及不典型增生痣應(yīng)該切除。直徑>5mm，邊界不規(guī)則、不清晰，帶有斑點(diǎn)樣的色素沉著的病變應(yīng)考慮切除。另外，色素沉著病變增大、色素加深、產(chǎn)生刺激癥狀或出現(xiàn)潰瘍出血者應(yīng)切除。有家族史或黑色素瘤史和(或)其他類似病史的不典型痣應(yīng)在皮膚癌專家的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下隨訪。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)方式：外陰黑色素瘤的處理是一種平衡，既達(dá)到局部疾病控制又減少治愈率，并不是手術(shù)范圍越大越好。傳統(tǒng)的治療外陰黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法與外陰鱗癌的治療類似，即實(shí)施外陰根治性手術(shù)加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)和盆淋巴切除術(shù)。隨著外陰鱗癌治療傾向于個(gè)體化和手術(shù)范圍的縮小及其他部位皮膚黑色素瘤的治療變的更加保守，外陰黑色素瘤的手術(shù)治療觀念也發(fā)生了變化。1987年Davidson等報(bào)道32例外陰黑色素瘤和陰道黑色素瘤患者，無論是采取根治性手術(shù)或單純的外陰切除術(shù)或單純局部切除術(shù)或是否輔助于放射治療，其治療效果都沒有顯示出差異。作者采用的根治性手術(shù)包括單純根治性外陰切除術(shù)、根治性外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)或前盆腔除臟術(shù)。因此作者建議采取局部切除術(shù)，若腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，則加上腹股溝淋巴結(jié)的切除。對于外陰的巨塊病灶或廣泛局部復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮行根治性手術(shù)。隨后又有多個(gè)中心臨床研究也沒有證實(shí)廣泛性手術(shù)優(yōu)于切緣2cm的局部切除術(shù)。Verschraegen和他的同事在2001年總結(jié)了他們在1970～1997年收治的51例外陰黑色素瘤的治療情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)技術(shù)本身并沒有改變患者的預(yù)后。
(2)手術(shù)切緣：手術(shù)切緣是否徹底與疾病的復(fù)發(fā)和患者的預(yù)后有著顯著的關(guān)系。Rose等發(fā)現(xiàn)6例行保守性手術(shù)治療，切緣<2cm，其中3例復(fù)發(fā)，而6例切緣>2cm的患者僅1例復(fù)發(fā)。Trimble和他的同事總結(jié)了80例外陰黑色素瘤患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，與不完全根治手術(shù)相比根治性手術(shù)似乎并不能提高患者的預(yù)后，建議對于ChungⅡ級浸潤深度≤1mm的薄病變行切緣1～2cm局部根治性切除，ChungⅢ級和Ⅳ級的厚病變切緣要求3cm，chungⅠ級行單純切除和密切隨訪即可。為預(yù)防復(fù)發(fā)即便是<0.76mm深的病變也應(yīng)有足夠的切緣。有的作者提議實(shí)施一個(gè)具有3cm手術(shù)切緣的局部切除術(shù)即可達(dá)到所有外陰黑色素瘤的患者的治療效果。國內(nèi)臧榮余報(bào)道15例外陰黑色素瘤治療經(jīng)驗(yàn)，他們建議早期(AJCCI期、Ⅱ期)可行單純外陰腫瘤廣泛切除術(shù)，切緣距腫瘤邊緣3cm以上，晚期強(qiáng)調(diào)綜合治療，擴(kuò)大手術(shù)并不能改善預(yù)后。
基于以上的研究，厚度<1mm的外陰黑色素瘤切除1cm的正常皮膚切緣，厚1～4mm的腫瘤，切除2cm的皮膚切緣，被一些學(xué)者認(rèn)為是一種合理處理對策。
(3)區(qū)域淋巴結(jié)的處理：GOG分析了71例外陰黑色素瘤的患者，發(fā)現(xiàn)FIGO分期、腫瘤大小和腫瘤的位置、毛細(xì)血管-淋巴管的受累和Breslow的腫瘤浸潤深度等與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有顯著關(guān)系，而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移意味著患者的預(yù)后極差。從大規(guī)模的皮膚黑色素瘤研究中發(fā)現(xiàn)皮膚病灶深度<0.76mm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性十分低，將不能從淋巴結(jié)切除術(shù)中獲得益處，而病灶浸潤深度>4.0mm者將有十分高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性，同樣也幾乎不能從淋巴結(jié)切除術(shù)中獲得益處。對于原發(fā)病灶深度為0.76～4.0mm的患者可能從選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)中受益。并不是對所有的外陰黑色素瘤患者均行選擇性的淋巴結(jié)切除，Chung認(rèn)為ChungⅡ級(腫瘤厚度≤1mm)不必行淋巴結(jié)切除術(shù)。Trimple等建議病灶厚度>0.76mm(ClarkⅢ級)的患者行預(yù)防性的淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)榱馨徒Y(jié)陽性的患者可獲得長期存活。對于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者預(yù)防性淋巴結(jié)切除和外陰根治術(shù)可使患者10年生存率達(dá)31%。來自Phillips等的一份前瞻性有關(guān)外陰黑色素瘤淋巴結(jié)切除術(shù)及切除術(shù)類型的治療研究，與未行淋巴結(jié)切除者比較，陽性的淋巴結(jié)切除或陰性的淋巴結(jié)切除術(shù)都未能顯示出淋巴結(jié)切除術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)。綜上所述對于浸潤深度>0.76mm(ClarkⅢ級)的外陰黑色素瘤患者，側(cè)旁病灶者應(yīng)考慮行同側(cè)的淋巴結(jié)切除術(shù)，中心病灶者行雙側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)。去除臨床受累的淋巴結(jié)總是有益于外陰黑色素瘤患者。
3.化療和放療 既往認(rèn)為黑色素瘤對化療和放療耐受，但近些年來的資料顯示晚期患者對化療和放療有效，對晚期患者單采用放療和化療使個(gè)別患者生存達(dá)10年以上。常用的化療藥物為達(dá)卡巴嗪(氮烯咪胺)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己亞硝脲)、順鉑(DDP)、硫酸長春堿(長春花堿)、長春新堿(VCR)等。治療黑色素瘤最有效的化療藥物為達(dá)卡巴嗪(DTIC)，反應(yīng)率為15%～25%，僅1%～2%的接受達(dá)卡巴嗪(DTIC)治療的患者獲得長期完全緩解。常用DVP方案(達(dá)卡巴嗪、長春新堿、順鉑)、CPD(洛莫司汀、丙卡巴肼、放線菌素D)方案、BDPT(卡莫司汀、達(dá)卡巴嗪、順鉑、他莫昔芬)及VCD方案。
BDPT方案：
卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡ 靜脈滴注第1天，每6～8周1次。
達(dá)卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
順鉑(DDP)：25mg/㎡靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
他莫昔芬：10mg，2次/d，口服。6～8周為1個(gè)療程。
順鉑(DDP)：20mg/㎡靜脈滴注第1～4天。
硫酸長春堿(VLB)：1.5mg/㎡靜脈滴注第1～4天。
達(dá)卡巴嗪(DTIC)：200mg/㎡靜脈滴注第1～4天，或800mg/㎡，靜脈滴注，第1天。
3～4周為1個(gè)療程。
外陰局部和腹股溝區(qū)可采用體外照射，腫瘤累及陰道或陰道復(fù)發(fā)可采用陰道后裝治療。放療劑量為4000cGY～5000cGY，對高?；颊咧饕翘岣呔植靠刂?。對于遠(yuǎn)處的腦、骨及內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移也可采用放療，起到緩解治療作用。不管是常規(guī)應(yīng)用或作為緩解治療手段，放療僅可以緩解晚期患者的外陰黑色素瘤癥狀，仍不能達(dá)到痊愈該病。
4.免疫治療
(1)干擾素α：ECOGG (Eastern CooperativeOncology Group)評價(jià)280個(gè)患ⅡB期或Ⅲ期或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤病人，137例為對照，143例采用干擾素治療，用法：干擾素20MU/(㎡·d)，靜脈給藥，每周5次，連用4周，后改為10MU/(㎡·d)，皮下注射，每周3次，共48周。結(jié)果：用藥組無復(fù)發(fā)生存期和總生存期顯著延長，干擾素治療的受益者是那些淋巴結(jié)受累的患者。EC0G進(jìn)一步的深入研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的干擾素對那些具有高危黑色素瘤術(shù)后患者可顯著延長無瘤生存期和總生存期。這種效果是其他任何藥物、細(xì)胞因子及其他形式的疫苗不可比擬的。
(2)疫苗：黑色素瘤是最易產(chǎn)生免疫原性的腫瘤，因此黑色素瘤被作為腫瘤疫苗治療研究的主要模式。黑色素瘤患者血清中的IgM和IgG兩種球蛋白對自體及異體黑色素瘤能起異性反應(yīng)，大約1/3的患者合并有腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴結(jié)集中的現(xiàn)象。凍干卡介苗(BCG，結(jié)核菌素)有增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬力的作用，可采用凍干卡介苗(BCG)皮膚劃痕法，每次75～150mg，面積7cm×8cm。國內(nèi)報(bào)道15例生殖道黑色素瘤治療效果，發(fā)現(xiàn)生存超過1年者均采用手術(shù)、化療和凍干卡介苗(BCG)的免疫治療，效果較好。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些編譯特異性的黑色素瘤抗原的基因被克隆，特異性抗原多肽分子被確定，利用特異性抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性的主動(dòng)免疫反應(yīng)原理，已開發(fā)出新型特異性強(qiáng)的抗黑色素瘤疫苗。1998年，Piura報(bào)道1例25歲患ClarkⅣ級的原發(fā)性外陰黑色素瘤的患者，術(shù)后用異源性的特異性抗黑色素瘤疫苗輔助治療，獲得長期緩解，生存超過5年，開創(chuàng)了外陰黑色素瘤主動(dòng)免疫治療的先河。
(3)阿地白介素(白介素-2)：目前有關(guān)單獨(dú)白介素的治療劑量、用藥時(shí)間還沒達(dá)成一致。白介素與化療和(或)干擾素聯(lián)合應(yīng)用的治療方案雖然達(dá)到較高的緩解反應(yīng)率，但不能達(dá)到較好的長期存活。
(二)預(yù)后
1.一般預(yù)后判斷 外陰黑色素瘤的復(fù)發(fā)率為51%～93%，最常見的復(fù)發(fā)部位為外陰、陰道，其次為腹股溝。37%～40%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝、腦。復(fù)發(fā)患者，29%出現(xiàn)多發(fā)病灶。復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為1年，患者多死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)后預(yù)后差，平均生存5.9個(gè)月，5%的5年生存率。
外陰黑色素瘤的5年生存率為8%～56%，平均為36%，10年生存率為37%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的5年生存率為20%。Figge等發(fā)現(xiàn)20%外陰黑色素瘤復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間是在5年或5年后，這部分復(fù)發(fā)患者無一例長期生存，這樣外陰黑色素瘤患者長期存活率要比5年生存率低得多，可能對外陰黑色素瘤的5年生存率易造成誤解，因此對生存超過5年以上的患者仍應(yīng)隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)。
與外陰黑色素瘤預(yù)后有關(guān)的因素有腫瘤侵犯的深度、表面潰瘍形成、細(xì)胞類型、腫瘤生長方式、腫瘤部位、有絲分裂率、炎癥反應(yīng)、淋巴-血管表面受累、腫瘤的大小、DNA倍體、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO分期和AJCC分期。
(1)年齡與預(yù)后：年齡是外陰黑色素瘤患者生存有意義的獨(dú)立預(yù)后因素，年齡大者預(yù)后差，年齡對生存影響的危險(xiǎn)系數(shù)是每10年1.4。GOG的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)老年患者將顯著增加疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，每10年將有一個(gè)26%的增加率。平均年齡為67歲以上的患者腫瘤易出現(xiàn)血管的浸潤、表面潰瘍、染色體非整倍體及腫瘤厚度>5mm。
(2)病變部位與預(yù)后：中心部位的腫瘤預(yù)后顯著差于兩側(cè)部位。中心部位的原發(fā)腫瘤與旁側(cè)腫瘤相比有著較高的淋巴結(jié)受累危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性?；紓?cè)旁部位腫瘤病人的生存時(shí)間顯著長于陰蒂部位或多發(fā)病灶者。
(3)生長方式和細(xì)胞類型與預(yù)后：預(yù)后逐漸變壞的生長方式順序?yàn)闇\表蔓延型、混合型、雀斑型、結(jié)節(jié)型、未分類型。預(yù)后逐漸變壞的細(xì)胞類型為索型、上皮型、混合型、多形性型。
(4)有絲分裂率與預(yù)后：有絲分裂率越高生存期短。
(5)淋巴-血管表面受侵與預(yù)后：有淋巴血管受侵者生存率降低。
(6)腫瘤大小與預(yù)后 腫瘤直徑>2cm者預(yù)后差于<2cm者。
(7)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率明顯降低。Scheistroen報(bào)道有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為0，無轉(zhuǎn)移者為56%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的血管表面受侵、表面潰瘍形成、非整倍體、厚度>5mm、年齡>67歲有關(guān)。
(8)FIGO分期和AJCC分期與預(yù)后：FIGOI、Ⅱ期患者預(yù)后顯著好與Ⅲ、Ⅳ期。Scheistroen報(bào)道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5年生存率分別為63.2%，44.2%，0，0;10年生存率分別為51.6%，35.4%，0，0。GOG前瞻性研究報(bào)道，AJCCI期患者的5年生存率為85%，Ⅱ期為40%，Ⅲ期為25%，認(rèn)為AJCC分期系統(tǒng)與疾病的復(fù)發(fā)時(shí)間有關(guān)，AJCC分期系統(tǒng)對疾病結(jié)局的預(yù)測較FIG0分期準(zhǔn)確，AJCC分期可以決定預(yù)后和選擇治療，建議外陰黑色素瘤采用AJCC的分期。最近Verschraegen報(bào)道51例外陰黑色素瘤，AJCC分期Ⅰ期占29%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期占16%，Ⅳ占7%，Ⅰ期的5年生存率為91%，≥ⅡA者為31%(P=0.0002)，AJCC分期是與患者總生存和無瘤生存有關(guān)的主要預(yù)后指標(biāo)，分別為P=0.0001和P≤0.0001。
(9)腫瘤表面潰瘍形成與預(yù)后：潰瘍形成代表腫瘤進(jìn)展迅速，是疾病無瘤生存、長期生存和復(fù)發(fā)的重要預(yù)后指標(biāo)。有潰瘍形成者的5年生存率為14.3%～40.5%，無潰瘍形成者5年生存率為20%～62.7%。
(10)腫瘤厚度和浸潤深度：Chung和Clark分級代表著腫瘤的浸潤程度，Breslow分級代表腫瘤的厚度，多位學(xué)者的臨床研究都不同程度地證明這3種顯微分期系統(tǒng)都與腫瘤的預(yù)后有關(guān)。Chung和Breslow分級較Clark分級對疾病的預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確。Trimble應(yīng)用Chung和Breslow顯微分級系統(tǒng)分析了65例外陰黑色素瘤患者，符合Chung分期的有47例，其中Chung Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期20例，V期6例，各期的5生存率分別為100%、81%、87%、4%、17%，各期的10年生存率分別為100%、81%、87%、11%、33%。符合Breslow分期的有65例，Ⅰ期12例、Ⅱ期10例、Ⅲ期和Ⅳ期共9例、V期34例，相對應(yīng)5年的生存率分別為48%，79%，56%，44%。因此，作者認(rèn)為Chung顯微分期系統(tǒng)較Breslow系統(tǒng)能更好反應(yīng)外陰黑色素瘤生存、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和結(jié)局。GOG認(rèn)為AJCC系統(tǒng)是最好的反應(yīng)外陰黑色素瘤結(jié)局的系統(tǒng)，在缺乏ACJJ分期系統(tǒng)的情況下Breslow分級將是最好的分級系統(tǒng)。
2.黑色素瘤的部分分子生物學(xué)研究對預(yù)后的判斷 流式細(xì)胞儀染色體倍體檢測：皮膚惡性黑色素瘤的DNA流式細(xì)胞儀檢測顯示非染色體整倍體是疾病預(yù)后較差的指標(biāo)。Scheistroen等應(yīng)用流式細(xì)胞儀對75例黑色素瘤石蠟包埋的組織行染色體倍體檢測，發(fā)現(xiàn)二倍體、四倍體、非整倍體及不能評價(jià)的患者5年生存率分別為60.9%，44.4%，32.5%，71.4%;10年生存率分別為60.9%，44.4%，23.2%、42.0%，染色體倍體之間的生存率統(tǒng)計(jì)有顯著差異(P=0.0101)。多因素分析顯示，在初治手術(shù)的患者DNA倍體是疾病無瘤和長期生存的獨(dú)立預(yù)后因素。在與疾病無瘤生存的預(yù)后指標(biāo)中，DNA倍體的預(yù)測次于血管的浸潤和就診時(shí)的年齡，在預(yù)測疾病的長期生存方面，DNA倍體僅次于腫瘤生長的位置。整倍體腫瘤預(yù)后最好，非整倍體腫瘤有著較大的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性和較壞的預(yù)后。