(一)治療
妊高征的發(fā)病機制復(fù)雜，其病因尚未完全闡明，因此給治療帶來了很多困難。直到今天各種治療方案目的都是如何保證母親安全與延長孕齡，盡可能降低胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率?？偟闹委熢瓌t是解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，合理擴容，疏通微循環(huán)，必要時利尿，適時終止妊娠。
1.一般性治療 妊高征的病理改變發(fā)生在臨床體征出現(xiàn)之前，所以早期預(yù)防、治療、阻止病情進展是處理關(guān)鍵。酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切注意病情變化，對孕婦進行早期的教育指導(dǎo)。
(1)休息：注意休息，適當減輕工作負擔，保證充足的睡眠。
(2)吸氧：2次/d，每次30min。
(3)左側(cè)臥位，其好處在于：
①可以糾正子宮右旋狀態(tài)，解除子宮對腹主動脈、髂動脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環(huán)，利于胎兒生長。
②減少子宮對下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，尿量增多。
③回心血量增多，腦血流改善，減少腦水腫，減少抽搐發(fā)生。
(4)飲食：注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)和鐵劑。一般不需限制食鹽。長期限鹽，可以引起食欲下降，電解質(zhì)紊亂，尤其可引起低鈉血癥，造成腎素分泌增加，從而使AngⅡ增多，最終導(dǎo)致血壓升高。
(5)嚴密觀察，記出入量：注意體重變化，記錄每天液體出入量。注意血壓、脈搏、呼吸變化，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，定期測量宮高、腹圍、胎動、胎位、胎心，了解胎盤功能，必要時，行生物物理評分，了解胎兒宮內(nèi)安危。
2.解痙擴容治療 輕度妊高征，經(jīng)上述處理，病情多可緩解，但中、重度妊高征需用藥物解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損害，改善微循環(huán)，增加胎盤灌注量。
(1)解痙藥物：全身小動脈痙攣，血壓升高，微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致各臟器功能損害是妊高征的主要病理變化。解痙的目的是擴張痙攣的小動脈，減少血管內(nèi)皮損傷，增加主要臟器如：心、腦、肝、腎及胎盤等血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，預(yù)防子癇的發(fā)生。目前，國內(nèi)外解痙藥物應(yīng)用較多的有硫酸鎂，抗膽堿藥及苯妥英(苯妥英鈉)。
①硫酸鎂：
硫酸鎂治療妊高征的作用機制：鎂離子(Mg2 )是除鉀離子(K )外細胞含量最多的陽離子，且分布廣，在細胞外液及骨中有很高的含量(45%在細胞內(nèi)，5%在細胞外液，50%在骨骼內(nèi))，調(diào)解體內(nèi)多種生理功能;Mg2 是體內(nèi)多種代謝反應(yīng)，特別是三磷腺苷(ATP)參與的線粒體反應(yīng)的輔助因子;它影響細胞膜，從而調(diào)節(jié)離子通道。(細胞膜上的Na+，K -ATPase和Mg2 -ATPase是調(diào)節(jié)Na、K、Mg、Ca的主要促進劑。Mg2 2/3呈游離狀態(tài)，1/3與蛋白結(jié)合。Mg2 可以從腎小球自由濾過，但大部由腎近曲小管重吸收。正常腎功能時，4h可能排出一半，腎尿排泄量為腎小球濾過量的3%～5%。正常血清Mg2 濃度為0.75～1mmol/L，故妊娠期間腎小球濾過率增加、Mg2 尿清除率增加。血Mg2 濃度逐漸下降，至足月妊娠時為0.71±0.07mmol/L。
1906年Horn在德國首次將硫酸鎂用于鞘內(nèi)注射控制子癇時的抽搐，取得了滿意的效果。Fischer首次用硫酸鎂靜脈滴注使子癇的死亡率下降，其機制可能與下列因素有關(guān)。
A.Mg2 能減慢或阻斷神經(jīng)肌肉間的信號傳遞：應(yīng)用硫酸鎂治療妊高征，使血鎂濃度升高，抑制甲狀旁腺激素釋放，增加Ca2 的腎臟排泄，從而降低血鈣濃度，抑制神經(jīng)肌肉接頭處終板乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，但也有一些學(xué)者認為，擴張血管(尤其是腦血管)、神經(jīng)細胞鈣通道阻滯等綜合因素可能是硫酸鎂治療妊高征的作用機制。
B.Mg2 能減慢或阻斷心傳導(dǎo)系統(tǒng)的信號傳遞：硫酸鎂可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持續(xù)降低及心排血指數(shù)增加。心臟傳導(dǎo)時間減慢、房室結(jié)不應(yīng)期延長和竇房結(jié)傳導(dǎo)時間延長，但對早產(chǎn)患者未產(chǎn)生類似影響。
C.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激性，對中樞神經(jīng)細胞有麻醉作用，此作用對防止抽搐有明顯關(guān)系。a.Borges認為Mg2 的作用似在腦皮質(zhì)，較一般中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用特殊，隨著血鎂濃度增加，抑制運動神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，減少運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的敏感性和其勢能;b.Mg2 可阻止鈣向細胞內(nèi)流動，使神經(jīng)細胞興奮性降低，并使鎂依賴的ATPase恢復(fù)功能，有利于鈉泵轉(zhuǎn)運，消除腦水腫。c.另外，硫酸鎂還可以作為N-甲基右旋天冬氨酸鹽(NMDA)受體阻斷劑而發(fā)揮抗驚厥作用。
NMDA受體是一種興奮性氨基酸受體，與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇發(fā)作等有關(guān)。這種受體復(fù)合物中存在陽離子通道，阻止Ca2 通過而抑制NMDA受體活性，從而減少Ca2 依賴性突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮中樞性抗驚厥作用，并減少神經(jīng)組織受傷。
D.使血管釋放PGI2，并使其活性增強，TXA2受抑制，使血管擴張。
E.抑制平滑肌收縮，與Ca2 相互競爭，使Ca2 濃度下降，肌球蛋白的輕鏈激酶不能活化，從而抑制肌肉收縮。
F.Mg2 可以降低機體對血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的敏感性。Mg2 可以通過依前列醇(前列環(huán)素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激腎素釋放，并通過細胞內(nèi)Ca2 的流動而抑制醛固酮的合成，硫酸鎂還可以使妊高征患者腎素活性持續(xù)降低。
G.Mg2 可以提高孕婦及胎兒的血紅蛋白對氧的親和力，改善氧代謝，增加子宮-胎盤的血流量，改善胎兒-胎盤功能。實驗表明硫酸鎂可使子宮動脈擴張，明顯地增加子宮胎盤的血流量，也可以有效地擴張臍血管，有利于胎盤血液灌注。
②硫酸鎂的用法及用量：硫酸鎂在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收，并有輕瀉作用，因此只能肌內(nèi)或靜脈注射，靜脈方法血濃度升高快，下降也快，肌內(nèi)注射濃度上升慢，但維持時間長，一般采用二者結(jié)合的方法。因肌內(nèi)注射部位疼痛，病人接受較難，故也有完全用靜脈注射者。觀察用硫酸鎂注射后血濃度變化，用藥前血鎂濃度0.75mmol/L，5g硫酸鎂肌內(nèi)注射后血鎂濃度2h達峰值1.85mmol/L，以后逐漸下降，6h接近用藥前水平;5g硫酸鎂以1g/h靜脈輸入，在輸液期間，血鎂濃度每小時遞增5%～10%，輸液停止迅速降低，因此常用的劑量是首次量10g，以后每隔6小時5g，總量為20～30g/24h?？倓┝康亩嗌僖鶕?jù)患者身高、體重及腎功能決定，以下是部分常用計量方案：
A.婦產(chǎn)科學(xué)教科書(第五版)首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈滴入(不少于10min)，繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴入，滴速以1g/h為宜，最快不超過2g。每天用量15～20g。
B.上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院應(yīng)用硫酸鎂治療先兆子癇或子癇，首次劑量為25%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml，以每小時1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個24h硫酸鎂的總量為20～22.5g。必要時，在第1個24h可在監(jiān)護血清鎂值情況下，可用30g。第2天開始，酌情決定適當減少劑量，用15g/24h即可。
C.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的經(jīng)驗是首次劑量為25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內(nèi)靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+丹參注射液16ml+右旋糖酐-40 500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml，共1000ml以每小時1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內(nèi)注射，第1個24h硫酸鎂的總量為20～25g，以后可用10～15g/24h+丹參16ml維持量即可。
D.聯(lián)合治療子癇小組推薦硫酸鎂的用法為：靜脈用藥首次負荷劑量4～5g，在10min左右靜脈注射，繼之以1～2g/h維持。
硫酸鎂的劑量應(yīng)按病情因人而異，為安全起見，第一個24h總量最好不超過30g，以后按病情酌減。國內(nèi)一般用量在20～25g/24h，國外報道用量較大，甚至高達32～36g/24h，無不良反應(yīng)。
③硫酸鎂的不良反應(yīng)及毒性作用，用藥注意事項
A.由于用藥后血管舒張、血管阻力下降，周圍血管供血增加，故靜脈推注時，患者可出現(xiàn)頭面部灼熱感，或出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般數(shù)分鐘后消失。
B.當硫酸鎂與β受體興奮劑聯(lián)合應(yīng)用時，硫酸鎂可加重β受體興奮劑所致的高血糖、高胰島素血癥、低血鉀和低血鈣;而當硫酸鎂與神經(jīng)肌肉阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時，則有可能加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，這些副作用應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。
C.正常孕婦血清中Mg2 濃度為0.75mmol/L，治療劑量血鎂濃度為2～3mmol/L，超過3mmol/L時，將出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，5mmol/L時，深肌腱反射消失，7.5mmol/L時呼吸肌麻痹，>12.5mmol/L時可出現(xiàn)心跳停止。所以應(yīng)用硫酸鎂時既要注意使血鎂達到有效濃度，又要防止由于過量而導(dǎo)致鎂中毒。應(yīng)用硫酸鎂前必須檢查：
a.膝腱反射必需存在，否則應(yīng)立即停藥。
b.呼吸>16次/分。
c.尿量>25ml/h，24h尿量>400ml，尿少提示腎功能不全。
d.硫酸鎂過量時，尤其是呼吸抑制時，立即用10%葡萄糖酸鈣10ml，在3min內(nèi)靜脈注入，鈣離子可能與Mg2 爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒現(xiàn)象進一步加劇。
e.硫酸鎂可使胎心率的變異性降低，應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測胎心率變化。
f.鎂作為鈣的拮抗劑，影響纖維蛋白原的穩(wěn)定性及血小板的穩(wěn)定性，促進纖維蛋白溶解。體外試驗鎂可降低凝血酶原活力及Ⅱ、Ⅴ因子。鎂又可抑制平滑肌收縮，因此可抑制宮縮，產(chǎn)時應(yīng)用應(yīng)注意防止產(chǎn)后出血。
g.心肌勞損，心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用硫酸鎂，以防引起嚴重的心臟抑制。
劑量及方法的選擇須根據(jù)患者病情、體重、腎功能而定，體重<60kg，一般計量不超過20g/24h。靜脈注射時硫酸鎂的濃度為5%～8%，1次注入量≤5g，緩慢注射，維持輸液時輸入速度≤2g/h。大劑量療程一般為3～5天。
按照國外推薦妊高征的新命名，分類和診療方案，硫酸鎂對先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于：控制子癇抽搐及再抽搐;防止先兆子癇進展成子癇;防止先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐。硫酸鎂治療先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待研究證實。
(2)抗膽堿藥物：為自主神經(jīng)解痙藥可阻斷腎上腺素能α-受體，但不能阻斷β-受體。它可抑制乙酰膽堿的釋放，解除血管痙攣，并可興奮呼吸循環(huán)中樞，有鎮(zhèn)靜、抑制大腦皮質(zhì)作用，改善腦部微循環(huán)而停止抽搐。對于頻繁抽搐、呼吸功能衰竭者，效果好，所需藥物劑量小，安全性高，副作用少，但可出現(xiàn)口干、面色潮紅和心率增快等，舒張血管作用廣泛而緩和是莨菪堿類藥物的特點。解除微動脈痙攣、改善微循環(huán)，有利于組織間液回吸收，起到內(nèi)輸液的作用，故用藥后尿量增加，水腫逐漸消退，蛋白尿減輕或消失，療效較單純用利尿劑者好，由于莨菪堿類藥物具有內(nèi)輸液的作用，所以一般可在解痙治療同時，合并擴容治療。
常用的藥物如下：
①氫溴酸東莨菪堿(scopolamine hydrobromide)：具有中樞和外周抗膽堿作用，對大腦皮質(zhì)，尤其是運動中樞有明顯抑制作用，可興奮呼吸中樞。0.02～0.08mg/kg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，10min滴完，必要時可每6小時重復(fù)一次。每次0.2～0.6mg，3次/d口服。
②氫溴酸山莨菪堿(anisodamine hydrobromide，654-2)：為M-受體阻斷劑，可松弛平滑肌，解除血管痙攣，尤其是微血管痙攣。5～10mg，3次/d口服，或10mg 2次/d肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈點滴。
③沙丁胺醇(salbutamol sulfate)：為選擇性β2-受體激動劑。通過減少兒茶酚胺的釋放，減低交感神經(jīng)的興奮性，減少腎素分泌，擴張血管，并可降低血小板聚集，改善微循環(huán)。但β2-受體興奮可激活肝和肌肉中磷酸化酶促進糖原分解，使血壓升高，糖尿病患者禁用。因藥物中可能含有β2-受體興奮作用，對伴有嚴重心血管功能不全、甲狀腺功能亢進、青光眼者禁用。口服，每次2.4～4.8mg，3次/d。
④心房鈉多肽(atrial natriuretic polypepide，ANP，又稱心鈉素) 近年來國內(nèi)外均有報道應(yīng)用心鈉素治療妊高征效果良好。它由心房分泌的激素，具有強大的利鈉、利尿、擴張血管和降壓作用，并能抑制腎素和醛固酮分泌。在先兆子癇患者的靜脈中給予ANP[10ng/(kg min)]可以降低平均動脈壓、增加子宮和胎盤血流量。心鈉素對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用是：A.減少腎素分泌;B.阻斷醛固酮分泌;C.拮抗血管緊張素Ⅱ的縮血管反應(yīng);D.拮抗醛固酮引起的鈉潴留，從而起到降壓利尿的作用。張利朝等對心鈉素結(jié)構(gòu)中的第5位和第23位氨基酸進行置換，制備haANP，他們用高活性心鈉素Ⅲ(haANFⅢ)治療妊高征，其劑量haANP Ⅲ 100～300μg+5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，5～10μg/min，30min滴完。1次/d，連續(xù)應(yīng)用1～3天。
(3)擴容治療：妊高征的主要病理變化之一是低血容量。血漿容量減少，血液濃縮，各臟器灌注量不足可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使全身小動脈進一步收縮，病情加重。不少學(xué)者證實，擴容治療后心排血量增加，減少全身血管的阻力，平均動脈壓下降，血細胞比容下降，尿量增加，胎盤灌注量增加。1931年Dieckmann首先使用擴容劑治療先兆子癇取得了較好的效果，但也有持相反意見者，認為先兆子癇血容量減少是一種代償性反應(yīng)，因小動脈痙攣使血管床容積減少，妊娠期的血容量生理性增加已超過開放血管床所需的量，血容量降低，可減輕心臟負荷。擴容治療可使心臟負荷增加，導(dǎo)致心力衰竭。我國自20世紀70年代起應(yīng)用擴容治療，在解除血管痙攣的基礎(chǔ)上擴容，使臟器的灌注量增加，改善了胎盤功能。但擴容治療要在解痙的基礎(chǔ)上進行，必需有指征，否則會引起心力衰竭。
①擴容指征：血細胞比容≥35%，黏度增高，全血黏度>3.6，血漿黏度>1.6，尿比重≥1.020，中心靜脈壓<5mmHg(0.68kPa)或<7mmHg(0.93kPa)。
②擴容原則：A.在解痙基礎(chǔ)上擴容，使血管床容積擴大，有利于疏通微循環(huán)，尤其是改善腦循環(huán)及缺氧狀態(tài)，預(yù)防子癇及DIC的發(fā)生;B.以提高膠體滲透壓為主，可吸收組織間液入血循環(huán)以減輕全身水腫;C.擴容劑量應(yīng)充分，人體隱性腹水每天1000ml左右，一般擴容量為1000ml，但需要根據(jù)呼吸、脈搏、血壓、尿量及肺部情況決定;D.全身水腫嚴重或尿量不足時，可在擴容基礎(chǔ)上脫水，亦可將擴容劑與利尿劑同時應(yīng)用，觀察尿量最后的決定處理，防止血容量過高引起心力衰竭。
③擴容禁忌證：A.心功能不全，心率快，休息時心率>100次/min;B.肺水腫或肺底可聞濕啰音;C.腎功能不全，尿量<25ml/min。
④擴容藥物的選擇：
A.膠體溶液：
a.人體白蛋白：血漿中維持膠體滲透壓的主要物質(zhì)是白蛋白。重度妊高征患者總蛋白降低，尤其是白蛋白降低明顯，使白、球蛋白的比例倒置，膠體滲透壓下降，水腫嚴重。輸入人體白蛋白既能擴充血容量，又可補充能量。1g白蛋白能吸收水分12ml，25～30g可以吸收水300～600ml。常用5%～10%的溶液靜脈點滴，2～3ml/min速度滴入，每天劑量可達20g。副作用可能有發(fā)熱，蕁麻疹等。
b.全血：適用于貧血，血細胞比容<0.35者以補充凝血因子，防止出血傾向。間質(zhì)性水腫者，每天用量200～400ml。
c.新鮮冷凍血漿：新鮮血漿含有各種凝血因子及蛋白質(zhì)，擴容效果較好，適用于血小板減少和HELLP綜合征溶血性貧血。
d.右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)：為許多脫水葡萄糖分子的聚合物，聚合葡萄糖的分子數(shù)不同可有不同分子量的右旋糖酐，中分子(分子量75000)6%溶液吸水為15ml/g，作用僅維持4h，8h后排出一半。低分子(分子量2000)6%溶液吸水為15ml/g，使血容量增加，90min后75%從腎臟排除，且不易在腎小管重吸收而有滲透利尿作用。右旋糖酐可阻止紅細胞及血小板凝集，降低血液黏滯性，加速血液流動，改善微循環(huán)，預(yù)防DIC。但其作用時間較短，僅為2h，故需加5%葡萄糖溶液500ml，共1000ml以延長擴容時間，算作1個擴容單位。適用于重度妊高征擴容，與硫酸鎂配合組成解痙擴容治療方案。因右旋糖酐-40溶液中可能含有少量大分子右旋糖酐，在體內(nèi)積蓄和阻塞腎小管或引起凝血障礙。另外，右旋糖酐分子可以吸附在紅細胞和血小板上，可能影響血型鑒定，故應(yīng)注意。有過敏反應(yīng)的報道，故輸液時應(yīng)注意。用藥劑量500ml/d。
e.羥乙基淀粉(706代血漿)：為一種半合成的多聚體，常用6%溶液。效果不如右旋糖酐，但在血循環(huán)內(nèi)保留時間較長(11h)，常用劑量500ml/d。
f.多種氨基酸注射液：含多種人體必需的氨基酸，含量為5g/L，常用量250～500ml/d。
B.晶體溶液：主要用于補充細胞外液，根據(jù)缺水量、電解質(zhì)及酸堿平衡情況決定用藥種類。
a.平衡液：為含鈉的晶體溶液，適用于低鈉血癥，尿比重<1.008時則細胞間隙及細胞內(nèi)的鈉含量過高，可交換的鈉離子下降，當輸入含鈉溶液后，促進排鈉利尿，尿量增加?？山o500～1000ml/d。
b.林格乳酸鈉液：林格溶液473ml+11.2%乳酸鈉液體，糾正酸中毒同時，能回吸收水分。
c.復(fù)方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液：成分中含鈉130mmol/L，鉀4mmol/L，鈣3mmol/L，氯109mmol/L，乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇，與細胞外液的電解質(zhì)組成相似，可為人體補充適當?shù)乃趾碗娊赓|(zhì)，適用于血濃縮，電解質(zhì)紊亂的患者。山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進行糖酵解，通過細胞膜時不依賴于胰島素，因此可以用于手術(shù)時及糖利用障礙的病人。
d.5%碳酸氫鈉溶液：用于糾正酸中毒，尤其是子癇抽搐者。1.5%濃度為等滲液，作用快，離解完全，離子化部分不斷與氫結(jié)合為碳酸，并分解為二氧化碳經(jīng)肺排出，使體內(nèi)鈉離子增多，氫離子下降，回吸收4倍組織液，可快速擴容，一般應(yīng)用5%碳酸氫鈉100～200ml/d，提高中心靜脈壓，增加有效血循環(huán)量。
e.5%或10%葡萄糖溶液：可補充水分及葡萄糖，5%葡萄糖溶液與血清等滲，增加血容量的作用短。≥10%的糖溶液為高滲溶液，有利尿作用。
f.5%葡萄糖乳酸鈉溶液：5%葡萄糖液+11.2%乳酸鈉液體。
g.混合擴溶液：在晶體液中加入丹參注射液12～15g和(或)肝素12.5～25mg，常用于妊高征伴有血小板下降，膽固醇升高，或FDP升高疑有慢性DIC存在時，以預(yù)防DIC的進展。
⑤擴容效果：患者尿量增多，水腫減輕，血壓穩(wěn)定并下降，血細胞比容，全血黏度和血漿黏度可作為有無好轉(zhuǎn)的指標。
⑥擴容時注意事項：A.注意有無擴容禁忌證;B.脈搏≥100次/min，說明心臟負荷過重，不宜擴容;C.密切注意心、肺功能變化，如有心力衰竭或肺水腫，應(yīng)立即停止擴容并治療并發(fā)癥;D.擴容的原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴容，在擴容的基礎(chǔ)上利尿。
3.降壓治療
(1)對降壓的認識：過去人們認為治療妊高征主要是解痙，降壓藥物治療不能列為常規(guī)，因為降壓藥物雖然可以使血壓下降，但也同時會降低重要臟器的灌注量，尤其是胎盤的血流量，將會導(dǎo)致醫(yī)源性胎兒窘迫，或胎兒宮內(nèi)生長受限。目前隨著降壓藥的研究進展，人們對降壓藥的使用有了新的看法。1995年Beefort及1996年Kook等對硝苯地平(nifedipine，NIF)的研究，證明NIF可以改善子宮胎盤及臍動脈的血流灌注，對妊高征母兒的圍生結(jié)局有積極的治療作用，而且血壓過高可使血管內(nèi)皮損傷加劇，且腦出血的發(fā)生率將會增加。一般認為當舒張壓≥110mmHg時，血管的自我調(diào)節(jié)能力消失，動脈平滑肌不能維持這種保護化的收縮，使血管無控性擴張，血流量增大，容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血。因此，當舒張壓100～110mmHg，收縮壓≥160mmHg時需用降壓藥物。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科的經(jīng)驗是血壓達到重度妊高征標準時，必須配合降壓藥物治療。有些病人舒張壓≥100mmHg就有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此降壓藥物的應(yīng)用以舒張壓接近或超過100mmHg時為標準較為安全，而且許多降壓藥物的作用機制就是解除血管痙攣，擴張小動脈，本身就是解痙藥物。近來研究認為，對輕、中度妊高征患者適當應(yīng)用降壓藥物治療也是必要的，這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發(fā)生率，有利于降低剖宮產(chǎn)率及孕產(chǎn)婦的死亡率，且對新生兒體重及Apgar評分均無明顯影響。
(2)藥物選擇：
①血管擴張劑：
A.酚妥拉明(phentolamine)：為α1、α2受體阻斷劑，直接作用于血管平滑肌，有血管舒張作用，使心臟后負荷下降，心臟收縮力增強，使心排出量增加，改善心肌及子宮血流量。此藥對嗜鉻細胞瘤分泌的大量兒茶酚胺引起的血管痙攣性收縮、高血壓有特效。本藥可能有β-受體興奮作用，使心率加快，并可能出現(xiàn)擬膽堿樣作用，使皮膚潮紅。高血壓危象時，常用劑量為5mg靜脈用藥，在2～4min內(nèi)注入時血壓下降，故對低血容量患者應(yīng)注意液體量的補充，否則可發(fā)生心動過速及心絞痛。一般降壓用10～40mg酚妥拉明+5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)。
B.哌唑嗪(prazosin hydrochloride)：為選擇性突觸后α1受體阻斷劑，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。它不影響α2受體，不會引起明顯的反射性心動過速，也不增加腎素的分泌，口服吸收良好，半小時起效，1～2h血濃度達高峰，半衰期2～3h，作用可持續(xù)6～10h。適用于輕、中度妊高征。常與β受體阻斷劑或利尿劑合用，降壓效果更好。由于此藥既能擴張容量血管，降低前負荷，又能擴張阻力血管，降低后負荷，可用于治療中、重度慢性充血性心力衰竭。有些病人服藥后可出現(xiàn)輕度鼻塞、口干、頭痛、嗜睡、惡心、眩暈、直立性低血壓、皮痛等現(xiàn)象，但一般劑量少見。開始劑量0.5～1mg，3次/d，可逐漸加量至每次12mg。
C.甲基多巴(methyldopa)(中樞性降壓藥)：為中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的α受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果，但不降低腎血流量和腎小球濾過率。多用于中、重度妊高征的治療。口服250mg，3次/d，服藥后2～3h達高峰，半衰期2h。靜脈注射后3～5h達高峰。常見副作用為乏力、嗜睡、眩暈、口干、鼻塞、直立性低血壓、藥疹、關(guān)節(jié)痛、精神抑郁，常見于開始用藥初2～3天，繼續(xù)用藥后可緩解，副作用加重時應(yīng)停藥，長期大量用藥可發(fā)生肝功能異常及溶血，因此有活動性肝病者禁用。甲基多巴可以通過胎盤，故中期妊娠連續(xù)用藥可影響胎兒，有報告新生兒頭徑偏小，可能影響腦的發(fā)育。
D.硝酸甘油(nitroglycerin)：為速效動脈擴張劑，30～40g/min即可使血管擴張，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管擴張，外周阻力下降，回心血量減少，心肌耗氧量減少、心排血量降低、心臟負荷減輕。此藥起效快，2～5min即發(fā)揮作用，維持約30min。藥物的半衰期很短。用藥后有時出現(xiàn)頭脹，心跳加快。因降壓時間短暫，且動物實驗有氰化物中毒反應(yīng)，故臨床應(yīng)用慎重，常用劑量為硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml，起始時6～7滴/min，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)。
E.硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬一氧化氮供體，重度妊高征時，由于血管內(nèi)皮的損傷，一氧化氮的產(chǎn)生受到影響，而一氧化氮可以擴張血管，阻滯血小板的聚集。硝普鈉為速效血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，能擴張阻力血管(小動脈)和容量血管(小靜脈)，減輕心臟前后負荷。硝普鈉降壓明顯，顯效快，給藥后5min立即顯效，但維持時間短，停藥后作用維持2～15min，影響子宮胎盤血流灌注，且因硝普鈉與紅細胞和(或)組織細胞內(nèi)硫基結(jié)合后可釋放氰化物，后者能與細胞色素C結(jié)合，并抑制細胞的有氧代謝，動物實驗表明，硝普鈉可通過胎盤影響胎兒，故慎用。多用于治療高血壓危象伴充血性心力衰竭患者，常用劑量50～100mg+5%葡萄糖溶液500ml，按0.5～8μg/(kg min)靜脈滴注，開始每分鐘6滴，以后根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，直到出現(xiàn)滿意的血壓為止?？沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安，頭痛、畏食、皮癢、出冷汗、發(fā)熱、肌肉痙攣;可出現(xiàn)低血壓、滴注速度故應(yīng)緩慢，且嚴密監(jiān)測血壓變化。肝腎功能不全者慎用。24h內(nèi)最大劑量不可超過100mg，且必須避光，可用錫紙遮蓋，產(chǎn)前應(yīng)用不可超過24h，以避免胎兒中毒。
F.地巴唑(dibazolum)：對血管平滑肌有直接松弛作用，使外周阻力降低，血壓下降。其作用較溫和，適用于輕、中度妊高征患者。副作用偶有出汗、頭痛及熱感。常用劑量每次10～20mg，3次/d。
G.冬眠合劑：常用冬眠合劑1號(M1)包括氯丙嗪(冬眠靈)50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg、混合成6ml液體，1次用量2～3ml，肌內(nèi)或靜脈注射，也可溶于5%葡萄糖液內(nèi)，靜脈點滴。其主要作用是能解除血管痙攣，改善微循環(huán);降壓作用迅速，而且可降低機體新陳代謝的速度，提高組織對缺氧的耐受力，并能使大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用，從而減輕機體對不良刺激反應(yīng)，有利于控制子癇抽搐。但哌替定對呼吸中樞有抑制作用，且其代謝產(chǎn)物的毒性較高，半衰期較長，因此產(chǎn)前用藥，藥物經(jīng)過胎盤快，對新生兒發(fā)生呼吸抑制;氯丙嗪又可抑制ATP酶系統(tǒng)，影響細胞的鈉汞功能，有時可導(dǎo)致低血鉀。
H.拉貝洛爾(柳胺芐心定)：為水楊酸氨衍生物，是α和β-腎上腺素受體阻斷劑，可選擇性的阻斷α1受體，對β受體阻斷劑沒有選擇性。低劑量時β受體阻斷占優(yōu)勢，大劑量時α-受體阻斷出現(xiàn)降壓效果。對高血壓的治療效果優(yōu)于單用β受體阻斷劑且無反射性心動過速及心肌耗氧量增加的缺陷，可減輕尿蛋白的發(fā)生率，減少胎兒和新生兒并發(fā)癥。靜脈給藥后1～2min開始有作用，10min可達最大值，持續(xù)6～16h，高血壓危象時每次可給20～50mg，3～6h后可繼續(xù)用藥，靜脈注射時應(yīng)在5min內(nèi)緩慢推注，亦可靜脈點滴，按1～2mg/kg+5%葡萄糖液200～500ml，以2mg/min滴入，密切注意血壓變化。靜脈給藥可致新生兒低血壓，心動過速，低血糖等。故在荷蘭禁用靜脈給藥，德國已不再使用。
I.肼屈嗪(肼苯達嗪)：為α-受體阻斷劑，具有中等強度的降壓作用，直接作用于動脈血管的平滑肌，其特點是舒張壓下降較顯著，擴張外周血管使周圍阻力下降，心排出量增加，增加腎及子宮胎盤血灌注量。多用于舒張壓較高的病人。不良反應(yīng)為偶有心率加快、頭痛、惡心、嘔吐、血壓驟降。因此出現(xiàn)副作用時會影響子宮胎盤的血灌注量，導(dǎo)致胎兒窘迫，此外，肼屈嗪顯效較慢，峰值不穩(wěn)定等。自1998年后，許多國家都不再使用。常用25～40mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。
②鈣通道阻斷劑(calcium antagonist)：是一類能選擇性的減少慢通道的Ca2 內(nèi)流，因而干擾了細胞內(nèi)Ca2 的濃度而影響細胞功能的藥物。
細胞內(nèi)的Ca2 對細胞有極重要的生理功能，它是重要的細胞內(nèi)第二信使，調(diào)節(jié)許多細胞反應(yīng)和活動，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放、肌肉收縮、腺體分泌、血小板激活等，特別是對心血管系統(tǒng)的功能起到重要作用。鈣拮抗劑可以阻滯Ca2 進入細胞內(nèi)，降低細胞內(nèi)Ca2 濃度，從而抑制了Ca2 調(diào)節(jié)細胞的功能，故主要可使心血管方面產(chǎn)生影響，其中較重要的為對心臟的負性肌力和對血管平滑肌的舒張作用。
A.硝苯地平(心痛定)：抑制Ca2 內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，提高心肌對缺血的耐受性。通過調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣水平，擴張周圍小動脈，降低外圍血管阻力，從而使血壓下降，尤其對腦動脈的擴張更為明顯。口服吸收快，半衰期1.5～2h，舌下含服5min內(nèi)、口服于20min內(nèi)開始降壓，降壓作用維持數(shù)小時。
該藥在擴張小動脈的同時還有排鈉利尿作用，腎血流量和腎小球濾過率增加，不良反應(yīng)較輕，可有面部潮紅，竇性心動過速，個別有口干、頭痛等。常用劑量每次20～40mg， 3次/d，最大劑量為每天240mg。硝苯地平單獨使用較為安全，如果和硫酸鎂聯(lián)合用藥，則因兩者都作用于鈣離子通道，而容易導(dǎo)致較為嚴重的低血壓，重者可致孕婦死亡，如果和β受體阻斷劑合用則容易出現(xiàn)心力衰竭。
B.氨氯地平(絡(luò)活喜)：作用與硝苯地平相似，主要阻斷心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子進入細胞內(nèi)，使心肌與血管平滑肌細胞內(nèi)缺鈣不能收縮，對血管平滑肌的選擇性更強，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠狀動脈血流量，擴張小動脈，降低心臟后負荷，產(chǎn)生作用緩慢，但持續(xù)時間較長。口服后，吸收快。服藥后6～12h達高峰，半衰期為35～50h，生物利用度高(52%～88%)大部分經(jīng)肝臟代謝。動物實驗未發(fā)現(xiàn)對妊娠動物有任何有關(guān)生殖方面的毒性作用。常用量開始時5mg，1次/d，以后根據(jù)病情增加劑量，最大劑量為10mg/d。
③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑卡托普利(captopril，開搏通)：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，阻滯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，使血管緊張素Ⅱ水平降低，舒張小動脈，減少醛固酮的生成，減輕水、鈉潴留，降低血壓并減輕心臟前負荷和后負荷。口服起效迅速，經(jīng)1h達最高血濃度，半衰期約4h，作用維持6～8h。增加劑量可延長作用時間，但不增加降壓效應(yīng)。副作用有皮疹、瘙癢，個別有蛋白尿或中性粒細胞減少，停藥后可消失。腎功能不全者慎用。由于該藥可通過胎盤，可以引起胎兒低血壓而導(dǎo)致腎血流減少，腎功能受損致尿少，羊水過少，甚至胎兒畸形，故使用時應(yīng)特別謹慎，或孕期不用。常用劑量口服1次25～50mg，1天75～150mg，開始時可1次12.5mg，以后根據(jù)病情漸增至50mg。
4.鎮(zhèn)靜 治療妊高征，除了解痙、擴容、降壓之外，還需要配合使用適當?shù)逆?zhèn)靜劑，則對控制病情有良好的效果。臨床常用鎮(zhèn)靜劑有以下幾種：
(1)地西泮(安定、苯二氮卓)：具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛等作用。因此常用于控制子癇抽搐。小劑量時有明顯的抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜效果好?？诜r吸收迅速，30～90min血濃度達峰值;肌內(nèi)注射效果差，靜脈注射發(fā)揮作用快，常用劑量為10mg，在緩慢的注射過程中即可發(fā)揮作用。也可用地西泮10～15mg+5%葡萄糖液20～30ml，靜脈推注能迅速控制抽搐。中度妊高征可用地西泮口服2.5～5mg，3次/d。地西泮可經(jīng)胎盤進入到胎兒體內(nèi)，引起新生兒張力低，體溫低和吸收抑制，新生兒吸吮能力變?nèi)?，或出現(xiàn)呼吸暫停，此作用可持續(xù)數(shù)天，故新生兒禁用此藥。
(2)嗎啡(morphine)：為阿片受體激動劑，具有強大的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。子癇抽搐時皮下注射10～15mg可以控制抽搐。此藥對呼吸有抑制作用，連續(xù)應(yīng)用有成癮性。
(3)哌替啶(杜冷丁)：為阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10～1/8，一般常用劑量每次50～100mg，皮下或肌內(nèi)注射，成癮性較嗎啡輕，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等。
5.利尿 血容量減少是妊高征患者的主要病理變化之一，因此不能常規(guī)應(yīng)用利尿藥物治療妊高征，一般出現(xiàn)下列情況時需用利尿劑。
(1)應(yīng)用利尿劑的適應(yīng)證：
①血容量過高，心臟負荷過重，或已發(fā)生心力衰竭。
②肺水腫、腦水腫或全身水腫。
③在擴容治療過程中可能出現(xiàn)的輸入液體過多。
(2)常用利尿劑：
①呋塞米(furosemide，速尿)：主要作用于髓襻升支髓質(zhì)部對Cl-和Na+的重吸收，使髓質(zhì)滲透壓降低，管腔內(nèi)滲透壓增大，遠曲小管尿鈉增多，促進鉀-鈉離子交換，排鉀而利尿，因此應(yīng)用此藥時須同時補鉀，對腦水腫、無尿或少尿的病人療效顯著，與洋地黃類藥物并用，對于控制妊高征引起的心力衰竭有很好的療效。口服30～60min發(fā)揮作用，1～2h達高峰，維持4～6h。靜脈注射5min起效，維持2～3h，常用劑量口服20～40mg，3次/d，肌內(nèi)或靜脈注射每次20～40mg。副作用少，偶見惡心、嘔吐和皮疹等。
②甘露醇(mannitol)：為滲透性利尿劑，經(jīng)腎小球濾過，幾乎不被腎小管再吸收，在腎小管保持足夠的水分以維持其滲透壓，導(dǎo)致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外，產(chǎn)生脫水及利尿作用。靜脈給藥后血漿滲透壓升高，可使組織脫水，降低顱內(nèi)壓，主要用于腦水腫，不用于肺水腫。但腦出血，充血性心力衰竭，進行性腎功能衰竭者禁用。常用劑量20%甘露醇250ml靜脈滴注，滴速10ml/min，30min內(nèi)滴完，否則利尿效果差，其副作用除可能有一過性頭痛、眩暈和視蒙，注射時藥物外滲可引起組織壞死之外，尚有快速滴入造成的醫(yī)源性心力衰竭。
③利尿合劑數(shù)種藥物配伍應(yīng)用，常用的有2種：
A.普魯卡因1g+氨茶堿注射液0.25～0.5g+咖啡因0.25g+維生素C 1～3g+10%～25%葡萄糖液250～500ml靜脈點滴。
B.呋噻米60～100mg+酚妥拉明5～10mg+多巴胺10～20mg+10%葡萄糖液250～500ml，靜脈慢滴，多用于急性肺水腫。
6.并發(fā)癥的處理
(1)子癇治療：子癇是妊高征的最嚴重階段，治療原則應(yīng)以控制抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、糾正酸中毒及血液濃縮。一般給予以下處理。
①控制抽搐：地西泮10～20mg，靜脈緩慢注射。
②解除痙攣：25%硫酸鎂4～5g+5%葡萄糖20ml靜脈緩注，繼之以1～2g/h的速度靜脈滴注，維持血藥濃度。
③控制血壓：硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注，以6～8滴，分根據(jù)血壓適當調(diào)整滴數(shù)，直到血壓控制到滿意為止。
④保持呼吸道通常，持續(xù)吸氧，避免損傷。
⑤病室應(yīng)避光，減少噪聲，安靜，并有專人護理。
⑥應(yīng)用廣譜抗生素，以預(yù)防感染，特別是肺感染。
⑦如出現(xiàn)心力衰竭，可以靜脈注射利尿劑+強心藥，如呋塞米40mg+毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml。
⑧產(chǎn)前子癇發(fā)生抽搐后常誘發(fā)宮縮，可能有些產(chǎn)前子癇實際上就是產(chǎn)時子癇，既先有宮縮刺激，而后發(fā)生抽搐。若患者已臨產(chǎn)，且宮縮規(guī)律，無產(chǎn)科合并癥，而抽搐后很快清醒，血壓容易控制病情較輕的子癇，產(chǎn)程進展順利，可等待陰道分娩，宮口開全后行低位產(chǎn)鉗助娩;有的子癇患者孕齡較小，抽搐后終止妊娠，早產(chǎn)兒不能成活，而子癇病情又較輕，無其他重要臟器并發(fā)癥且妊高征的癥狀很快得到控制，可在嚴密觀察下等待胎兒成熟，或促進胎兒肺成熟后結(jié)束妊娠;對病情較重，可能合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)在積極控制抽搐后及早終止妊娠。過去主張病情穩(wěn)定后6～24h引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，近年來的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)在等待病情穩(wěn)定過程中可能再次抽搐，因此認為控制抽搐2h后可立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;子癇持續(xù)狀態(tài)時，可在止抽的同時行剖宮產(chǎn)。
(2)腦血管病的處理：
①脫水，減輕腦水腫常用20%甘露醇250ml，30min快速靜脈點滴，根據(jù)病情必要時4～8h1次，可以酌情給予呋塞米、地塞米松。脫水利尿過程中應(yīng)密切注意電解質(zhì)平衡。
②保持呼吸道通暢，抗感染，保護腦細胞、可用能量合劑或給予頭部置冰帽，降低腦細胞代謝。
③控制抽搐：可以給地西泮10mg靜脈注入或水合氯醛30ml肛內(nèi)給藥。
④降血壓：降壓藥物可以選用酚妥拉明，甲基多巴，拉貝洛爾等靜脈滴入，以免血壓過高或波動過大，容易繼續(xù)出血。降壓時，血壓下降幅度不宜太大。
⑤止血：并發(fā)腦出血時，可選用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等藥物止血。
⑥手術(shù)治療：根據(jù)病情與腦系科醫(yī)師共同商討，是否手術(shù)治療，以及手術(shù)時間等。
⑦產(chǎn)科處理：腦部并發(fā)癥多為急性發(fā)作，病情危重，故妊高征并發(fā)腦血管意外，無論是腦梗死或腦出血，一經(jīng)確診，應(yīng)在緊急處理后迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉方法以連續(xù)硬膜外麻醉為首選，可減輕母體血流動力學(xué)變化。
(3)妊高征性的心臟病的處理：妊高征性心臟病的處理原則是在早期診斷的基礎(chǔ)上，擴血管降壓、強心、利尿、鎮(zhèn)靜及適時終止妊娠。
①擴張血管：主要是擴張小動脈，減輕心臟負荷，糾正低排高阻，提高血氧分壓，同時避免子宮胎盤血流的降低。首選酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推入，繼以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml，以0.04～0.1mg/min速度輸入。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液滴數(shù)。硝酸甘油、硝普鈉都有較好的擴張血管作用，可用舌下含服或靜脈滴注法。
②控制心力衰竭：應(yīng)用血管擴張劑的同時需用強心藥物。一般首選快速作用的洋地黃制劑，迅速洋地黃化，以改善心肌狀況?？捎?毛花苷C(西地蘭)0.4mg+50%葡萄糖液20ml靜脈緩?fù)疲?～4h后可再重復(fù)使用0.2～0.4mg，總量達1mg/24h的時候，病情多可控制。
③利尿：強心的同時，給予利尿劑，以求快速利尿，減輕心臟負擔，有利于控制心力衰竭。常用利尿劑為呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml靜脈推入，必要時，可加大劑量重復(fù)使用。應(yīng)用時注意尿量，并防止水電解質(zhì)平衡紊亂。
④鎮(zhèn)靜：保證充分的休息，減輕心肌耗氧。必要時可給嗎啡10mg皮下注射或肌內(nèi)注射。嗎啡可擴張周圍血管，減輕心臟負擔，有利于消除肺水腫，且可消除患者恐懼不安。可給面罩吸氧。
⑤終止妊娠：重度妊高征并發(fā)心臟病心力衰竭最有效的治療方法是終止妊娠。胎兒接近成熟或已到預(yù)產(chǎn)期，一般在心力衰竭控制24～48h后結(jié)束妊娠。如果孕齡較小，心力衰竭控制較快，一般情況較好，可在嚴密觀察下等待胎兒成熟，但嚴防再次發(fā)生心力衰竭。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，手術(shù)以硬膜外麻醉為妥，有利于減輕心臟前后負荷及控制心力衰竭。麻醉不宜太深，必要時可加用局麻，胎兒娩出后立即給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)應(yīng)輕巧、快捷。輸液速度不宜過快、過多，根據(jù)肺部情況及尿量決定輸液量。一般限制在1000ml之內(nèi)，手術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
(4)妊高征肺水腫的處理以解痙、控制心力衰竭為主。常用酚妥拉明擴張血管，也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效，5min達高峰，作用維持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，根據(jù)病情調(diào)整滴數(shù)。控制心力衰竭同上述妊娠合并心臟病。
(5)HELLP綜合征的處理：及時診斷與治療HELLP綜合征直接關(guān)系到母兒的結(jié)局。治療方案應(yīng)根據(jù)孕周及母兒情況決定。
①積極治療妊高征。
②抗血小板凝集，可用小劑量阿司匹林50～100mg/d，雙嘧達莫(潘生丁)50～100mg/d。
③皮質(zhì)激素：可以促進血小板生成，增加毛細血管抵抗力，降低血管壁通透性，減少出血及滲出，并可抵抗自身免疫抗體作用，減少沉積物，疏通微循環(huán)，此外還可以促胎肺成熟。常用劑量地塞米松10mg靜脈注射， 1～2次/d，連續(xù)2～3天。
④血漿置換：移去血液內(nèi)已損害的凝血因子及非特異性因子、炎性介質(zhì)、淋巴因子等，補充血漿因子，有利于血漿凝集功能恢復(fù)，改善病情。
7.產(chǎn)科處理 輕度妊高征患者在密切監(jiān)護下，一般均能安全度過妊娠期，致足月分娩，但重度妊高征者，多在妊娠32周左右病情加重，若持續(xù)妊娠，對母嬰均有較高的危險，而一旦胎兒、胎盤娩出，病情將會迅速好轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)在適當時機，采用適宜的方式終止妊娠。有研究觀察32周的重度先兆子癇患者，新生兒體重明顯大于早期干涉組，且新生兒發(fā)病少，死亡率低，需MICU監(jiān)護時間短，對嬰兒有利，但孕婦發(fā)病率明顯增多;而病情加重時，早期及時干涉，產(chǎn)婦病情得到及時控制，但嬰兒不成熟，并發(fā)癥增多，死亡率較高，故應(yīng)在計劃終止妊娠前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，48h后娩出，有利于胎兒肺成熟。臨床經(jīng)驗了解妊高征的胎兒肺成熟相對較早，<34周的胎肺多已成熟，可能與妊高征患者促使胎兒應(yīng)激反應(yīng)較多，刺激胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加有關(guān)。
(1)終止妊娠指征：
①重度妊高征伴有重要臟器損傷，或在慢性心血管性疾病的基礎(chǔ)上合并重度妊高征者，經(jīng)積極治療48～72h不見明顯好轉(zhuǎn)者，不論孕周大小均應(yīng)及時終止妊娠。
②妊娠足月的中、重度妊高征者。
③妊娠>34孕周，重度妊高征病情惡化，或經(jīng)緊急處理好轉(zhuǎn);或雖然病情已穩(wěn)定，但血壓升高時間較長，或尿蛋白增多，胎盤功能減退者。
④子癇抽搐控制2h后。
⑤子癇雖經(jīng)積極治療，但仍不能控制抽搐者。
(2)終止妊娠方式：根據(jù)病情、孕周、宮頸成熟情況及產(chǎn)科其他指征決定分娩方式。
①引產(chǎn)：無產(chǎn)科手術(shù)指征，病情穩(wěn)定，胎位正常。頭盆關(guān)系相稱，宮頸成熟，胎盤功能良好，可以從陰道試產(chǎn)。宮頸條件較差，Bishop評分<6分引產(chǎn)成功機會小，若胎齡小或胎兒發(fā)育不良不能成活者，可用水囊引產(chǎn)。Bishop評分≥6分者，可給予縮宮素靜脈點滴或人工破膜引產(chǎn)。但在引產(chǎn)過程中，病情可能惡化或出現(xiàn)其他指征時，應(yīng)隨時改變分娩方式。
②剖宮產(chǎn)或剖宮取胎：病情危重或胎兒窘迫，或引產(chǎn)失敗，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
③麻醉問題：妊高征患者手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦安全，又要照顧到胎兒的安全，目前大多數(shù)學(xué)者認為以硬膜外麻醉最為理想。麻醉可使血壓下降，防止和控制抽搐。手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果均佳。減少因手術(shù)刺激引起的兒茶酚胺分泌，增加胎盤絨毛間的血流量，不影響子宮收縮，因此不影響嬰兒呼吸。術(shù)后合并癥比腰麻少。其缺點是技術(shù)操作較復(fù)雜，血壓易下降，應(yīng)注意嚴防穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，否則藥量增大而引起死亡。麻醉后應(yīng)將患者體位向左側(cè)傾斜15o，防止血流動力學(xué)的改變。胎兒娩出后應(yīng)立即給予鎮(zhèn)靜藥物，以防發(fā)生產(chǎn)生子癇。注意產(chǎn)時、產(chǎn)后出血，及時給予縮宮素。
(二)預(yù)后
妊娠期高血壓疾病患者的預(yù)后，就其死亡率而言，根據(jù)周冰華(1993)資料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕產(chǎn)婦死亡456例，其中因妊娠期高血壓疾病死亡者42例，居上海市孕產(chǎn)婦死亡原因的第4位，妊娠期高血壓疾病死亡專率為2.37/10萬，其死亡的主要原因是腦血管病和心力衰竭，兩者共占42例中的66.67%。但根據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測資料分析(1989)結(jié)果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬，居孕產(chǎn)婦死亡原因順位的第2位。死于腦血管病者，其MAP為17.0kPa(127.5mmHg)，而和國外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差較多。所以認為在我國孕產(chǎn)婦特別是妊娠期高血壓疾病者，如MAP≥17.0kPa，即應(yīng)警惕腦血管病發(fā)生的可能。另外，在死亡孕產(chǎn)婦中，普遍存在硫酸鎂用藥劑量不足和未及時終止妊娠。也有個別孕產(chǎn)婦使硫酸鎂用藥時間過長(長達44天) 滴速過快導(dǎo)致死亡。所以，合理用藥、適時終止妊娠及提高產(chǎn)科門診質(zhì)量，做到早診斷、早治療，提高孕產(chǎn)婦自我保健能力等都對孕產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓疾病的預(yù)后有很大幫助。另在產(chǎn)科工作中切記“三性、一戒”即掌握主動性、原則性、靈活性，戒盲目性，對減少妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡有積極作用。
關(guān)于妊娠期高血壓疾病是否致產(chǎn)后血壓持續(xù)不能恢復(fù)或腎臟持久性損害，至今尚無統(tǒng)一意見。絕大多數(shù)患者均在產(chǎn)后不久血壓恢復(fù)至正常，如超過12周不恢復(fù)，即為慢性高血壓。有人認為妊娠期高血壓疾病可引起機體不可逆的病理過程，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿等。另有人認為妊娠期高血壓疾病患者在產(chǎn)后仍存在高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓史有關(guān)，先兆子癇與子癇所造成的損害是可逆的。美國高血壓研究工作組的資料顯示先兆子癇的患者在再次妊娠時有血壓升高的傾向。Chesley對150名子癇患者進行40年的隨訪，1/3在再次妊娠時血壓升高，這部分患者易致慢性高血壓，而2/3的婦女再次妊娠時血壓正常，并且患高血壓病的幾率降低。