老年人急性胰腺炎別名:老年急性胰腺炎
(一)治療
老年急性胰腺炎處理原則除抑制胰液分泌,抑制胰酶活性,積極防治并發(fā)癥外,還應(yīng)特別重視積極的支持治療,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),盡早明確病因;應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)選擇腎毒性小的藥物;積極應(yīng)用廣譜抗生素;對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的應(yīng)盡早行手術(shù)治療。
1.內(nèi)科治療
(1)一般治療:
①積極的支持治療:加強(qiáng)監(jiān)護(hù),國(guó)外通過(guò)積極的治療手段,已將老年急性胰腺炎死亡率降至5%,輕、中度無(wú)死亡。
A.支持治療:包括給予高熱量全胃腸外營(yíng)養(yǎng),多數(shù)學(xué)者主張中心靜脈全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。TPN的應(yīng)用對(duì)重型胰腺炎的優(yōu)點(diǎn)有:減少胃腸負(fù)擔(dān)而達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的需要;增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能,有利于炎癥的恢復(fù);可作為手術(shù)前準(zhǔn)備。常用配方為每天葡萄糖300~650g,氨基酸750ml,并間以人血白蛋白或血漿;10% 氯化鉀40ml;如血壓不低可以加25% MgSO4 8~10ml;胰島素按糖量適當(dāng)給予;對(duì)于血脂正常者可給予脂肪乳劑注射液150~350g/d。
B.加強(qiáng)監(jiān)護(hù):監(jiān)測(cè)心電圖、胸片、中心靜脈壓、血?dú)庾兓苑e極預(yù)防心肺并發(fā)癥;監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)及酸堿平衡以防治糖尿病及電解質(zhì)紊亂;利用B超和CT檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防治胰腺、胰周及腹腔膿腫和胰腺假性囊腫形成。
②搶救休克:出現(xiàn)休克為預(yù)后不良征兆,應(yīng)積極搶救。一般主張?jiān)缙诖罅快o脈應(yīng)用抗胰酶活性藥物,給予足夠的輸血、血漿、人血白蛋白等。因?yàn)檠装Y和壞死??蓙G失大量血漿和全血,多者可達(dá)體重的30%。輸液時(shí)要測(cè)中心靜脈壓,根據(jù)壓力變化調(diào)整液量,以免影響心肺功能。升壓藥只能暫時(shí)收效,盡量少用。皮質(zhì)激素效果不肯定,可降低抗感染能力,使血糖升高,且有誘發(fā)胰腺炎之嫌,故不主張使用。
③抗生素的應(yīng)用:應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素。老年人抵抗能力差,易致多種感染,在出血壞死性胰腺炎中,無(wú)感染和有感染時(shí)病死率分別為10%和30%,可見(jiàn)預(yù)防感染對(duì)改善預(yù)后大有幫助。由于老年人急性胰腺炎以膽源性最常見(jiàn),因此對(duì)老年患者主張常規(guī)應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)胰腺感染時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌和抗G+菌抗生素,亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等穿透力強(qiáng),常作為首選藥物。
④糾正水電解質(zhì)平衡:由于嘔吐、禁食及胃腸減壓丟失水分和電解質(zhì)較多,應(yīng)盡早補(bǔ)充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml,尚須補(bǔ)償胃腸減壓流出的液體量。注意血鉀、血鈣變化,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
⑤搶救呼衰:發(fā)現(xiàn)呼吸增快時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?。如PaO2降低即為呼吸功能不全的象征,應(yīng)及時(shí)給予濕化氧氣吸入,必要時(shí)氣管切開(kāi)行人工呼吸器給氧。
⑥腹痛:對(duì)有劇痛者應(yīng)盡早控制。因劇痛不但影響病情恢復(fù),還可影響心功能。應(yīng)用哌替啶或嗎啡時(shí)均需并用阿托品,以防Oddi氏括約肌痙攣。哌替啶50~100mg或嗎啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注,每4~6小時(shí)重復(fù)1次。
⑦腹腔灌洗:本法可清除腹腔內(nèi)胰腺滲出物,以減少對(duì)腹膜的刺激,減少毒性物質(zhì)吸收入血循環(huán)。此療法適用于急性出血性壞死型胰腺患者。沖洗液是一種接近等滲的平衡電解質(zhì)溶液,每升含糖15g、鉀4mmol、肝素500U和適量的廣譜抗生素??傊?,2L液體在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔內(nèi)保留約30min,然后再靠重力作用引流出來(lái)。這種循環(huán)操作每小時(shí)重復(fù)1次。持續(xù)48h至7天不等,可根據(jù)病人的病情而定。
⑧控制高血糖:重癥胰腺炎可使血糖升高,根據(jù)血糖或尿糖給予相應(yīng)的胰島素治療。靜脈輸葡萄糖時(shí)可加入胰島素,每4小時(shí)查尿糖1次,每天查空腹血糖。根據(jù)血糖、尿糖結(jié)果再調(diào)整胰島素用量。
⑨盡可能早明確病因:病因不明確易致急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作,增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,因此在可能條件下應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查以明確病因。系結(jié)石嵌頓者可行乳頭肌切開(kāi)取結(jié)石術(shù)。系藥物所致者應(yīng)立即停藥。
(2)抑制或減少胰液分泌:
①禁食、胃腸減壓:既可減少胃酸促進(jìn)胰液分泌,又可減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。
②抑制分泌的藥物:
A.抗分泌藥:既可減少胃酸分泌,減少對(duì)胰酶分泌的刺激,又可防止應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生。常用者有奧美拉唑40g,靜脈注射,2次/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg,靜脈滴注,2次/d;法莫替丁40mg,靜脈注射,2次/d。
B.胰島素及高血糖素(胰高血糖素)聯(lián)合應(yīng)用:有抑制脂肪壞死及減少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰島素(正規(guī)胰島素)20U靜滴,靜滴速度根據(jù)腹痛控制情況而定,通常24h用2L液體。高血糖素(胰高血糖素):首次1mg加生理鹽水100ml靜滴,以后按10~15μg/kg給予,每天可反復(fù)應(yīng)用2~4次。
C.生長(zhǎng)抑素:該藥能拮抗縮膽囊素-促胰酶素,具有器官保護(hù)和細(xì)胞保護(hù)作用。奧曲肽(善得定):急性胰腺炎時(shí)0.1~0.2mg,每8小時(shí)1次,皮下注射連續(xù)3~7天。
D.其他:如降鈣素、縮膽囊素受體拮抗藥。
(3)抗胰酶活性藥物的應(yīng)用:近年來(lái)已有較多胰蛋白酶類抑制劑問(wèn)世。有人強(qiáng)調(diào)不論何種類型的胰腺炎均應(yīng)及早用胰酶活性抑制劑,一則可以防止向重型轉(zhuǎn)化,二則可以縮短病程。但此類藥物宜早期應(yīng)用,如果嚴(yán)重病灶形成,藥物并不能逆轉(zhuǎn)。常用的胰酶抑制劑有抑肽酶(trasylol,aprotonin,iniprol)等,均屬多肽類,能阻抑蛋白質(zhì)分解,抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖溶酶等。
①抑肽酶(trasylol):每次10萬(wàn)U,2次/d,靜滴。
②抑肽酶(iniprol)每次2萬(wàn)~4萬(wàn)U,靜滴。
③抑肽酶aprotonin:每天10萬(wàn)~20萬(wàn)U甚至50萬(wàn)U,分2次靜滴。
④葉綠素a:本身無(wú)抑制蛋白酶的能力,體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對(duì)蛋白酶有強(qiáng)烈的抑制作用。每天20~30mg靜滴。
⑤加貝酯(FOY):為非肽類合成劑,可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等,與抑肽酶(aprotonin)效果相仿。加貝酯(福耶,foy) 100mg相當(dāng)于抑肽酶(aprotinin )5萬(wàn)~10萬(wàn)U。根據(jù)病情,開(kāi)始每日可給100~300mg溶于500~1500ml糖鹽水,以2.5mg/(kg.h)的速度靜脈滴注。2~3天后病情好轉(zhuǎn),可逐漸減量。副作用可有低血壓、靜脈炎、皮疹等。
⑥FL7-175:與加貝酯(foy) 療效相仿。為加貝酯(foy)的10倍,用量10mg,2次/d,靜滴。
⑦M(jìn)icaclid:這是較加貝酯(foy)更新的一種胰酶抑制劑,對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸肌酸激酶有強(qiáng)抑制作用;對(duì)羧基肽酶、纖溶酶及脂肪酶有中度抑制作用;對(duì)彈性蛋白酶、腸激酶及淀粉酶有輕度抑制作用。該藥能加強(qiáng)溶酶體膜的穩(wěn)定性,改善微循環(huán)起抗休克作用。20萬(wàn)~25萬(wàn)U靜脈,1次/d,共1~2周。
⑧氨基己酸(6-氨基己酸,EACA)、氨甲苯酸(對(duì)羧基芐胺,PAMBA):能抑制血管舒緩素,增強(qiáng)血漿抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸(EACA) 8~10g靜滴,1~2次/d。氨甲苯酸(PAMBA)0.4~0.6g靜滴,1次/d。
⑨二磷酸胞(核)嘧啶-膽堿(CDP-Cholin):有抑制磷脂酶A2作用,能改善胰腺炎時(shí)發(fā)生的磷脂質(zhì)代謝異常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml靜滴,2次/d。根據(jù)癥狀輕重可持續(xù)給藥7~14天。用本藥治療,少數(shù)病例有輕度皮疹、頭痛和肝功能輕度異常。
(4)改善胰腺血供:急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺的微循環(huán)障礙,常有缺血現(xiàn)象,此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、納洛酮 (Naloxone)均可改善急性胰腺炎的血循環(huán)。低分子右旋糖酐:500ml/d。納洛酮(Naloxone):2mg/kg溶于葡萄糖中靜滴。
2.外科治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證:有明確膽道結(jié)石嵌頓而內(nèi)鏡下治療失敗者;胰腺內(nèi)膿腫;假性囊腫感染;胰周圍膿腫。
(2)有研究表明,對(duì)任何年齡的膽石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并不增加任何危險(xiǎn),對(duì)多數(shù)患者是可供選擇的治療方法。對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的老年胰腺炎患者盡早行手術(shù)治療,能明顯提高生存率,但老年人愈合能力差,引流管的拔除應(yīng)適當(dāng)推遲。
(二)預(yù)后
Ranson等列舉了入院時(shí)后48h的 11個(gè)危險(xiǎn)因素,用以判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重度和預(yù)后。如果病人僅有1個(gè)或2個(gè)危險(xiǎn)因素存在,病死率<1%;如有3~4個(gè)危險(xiǎn)因素存在,病死率增至16%;5~6個(gè)因素存在,病死率40%;7~8個(gè)因素存在,病死率100%。
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