(一)治療
老年院內(nèi)獲得性肺炎必須盡早使用抗生素治療，采取綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，提高抗病能力，爭(zhēng)取早期恢復(fù)。療程應(yīng)個(gè)體化。其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。建議療程：流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)可適當(dāng)延長(zhǎng)療程?？ㄊ戏捂咦酉x14～21天，軍團(tuán)菌、支源體及衣原體14～21天。
1.一般治療 在患者的整個(gè)過程中，要精心護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)均衡，易消化的半流質(zhì)食物，對(duì)于不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及液體。鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出痰液，給予房間濕化，并給予祛痰藥，定期進(jìn)行叩背以保持呼吸道通暢，除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜劑和少用止咳劑。病情變化，必要時(shí)吸痰，并做好心理護(hù)理，多安慰病人。急性期應(yīng)多臥床休息，急性期后，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)。高熱體弱患者應(yīng)給予物理降溫，必要時(shí)給藥物降溫，使體溫低至39℃以下。
2.抗生素治療 有研究表明，我國(guó)老年人醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率逐年增高。而且耐藥性致病菌株逐年增多。這與我國(guó)老齡化進(jìn)程加快及抗生素不合理應(yīng)用有關(guān)。合理使用抗生素原則，老年人對(duì)藥物的吸收分布，代謝和排泄率變化比較大，隨著年齡的增大，腎功能逐漸減退，衰老，吸煙，藥物的攝入，飲食以及基礎(chǔ)疾病等因素對(duì)老年人藥物代謝都有很大影響，老年人由于內(nèi)臟血流減少，使內(nèi)臟清除率高的藥物的清除下降，這些因素在抗生素使用之前都應(yīng)考慮。
(1)抗病毒治療：干擾素在感染初期可干擾病毒復(fù)制，抑制病毒合成及促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬。金剛烷胺可抗流感病毒，減輕其引起的發(fā)熱及全身癥狀，另外嗎啉胍(病毒靈)和利巴韋林(三氮唑核苷)可治療流感，副流感及腺病毒等肺炎。巨細(xì)胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。目前，對(duì)抗病毒感染尚無特效藥物，主要為對(duì)癥處理改善缺氧，支持治療，精心護(hù)理等綜合治療。有研究表明，中藥如板藍(lán)根、穿心蓮、大青葉、金銀花、大黃、地下車也會(huì)有一定療效。
(2)抗生素治療：早期，在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果之前，可根據(jù)院內(nèi)細(xì)菌大致分布及痰革蘭細(xì)胞染色結(jié)合患者的癥狀，體征，初步確定病原體感染的大致種類，如考慮為革蘭陰性桿菌感染，可首選第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶等，但如患者肝、腎功能好，可選用一個(gè)氨基糖甙類藥物與一個(gè)β-內(nèi)酰胺類藥物配合。如確定為大腸埃希菌和克雷白桿菌感染，一般第二、三代頭孢，氨基糖苷類及喹諾酮類均有效。當(dāng)確定為銅綠假單胞菌感染，一般哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、替卡西林(羧噻吩青霉素)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、慶大霉素、妥布霉素、氨曲南、亞胺培南(亞胺硫霉素)+亞胺培南-西司他丁鈉 (泰能)、氧氟沙星(氟嗪酸)、頭孢哌酮及頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)均可選用，其中以頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)、頭孢哌酮和阿米卡星(丁胺卡那霉素)效果最佳，可視病情而定。青霉素、林可霉素(潔霉素)及甲硝唑(滅滴靈)對(duì)厭氧菌感染作用很好，因青霉素易產(chǎn)生耐藥性，臨床上以甲硝唑(滅滴靈)使用較為普遍。如遇鏈球菌感染，則首選青霉素類。金黃色葡萄球菌感染一般選用萬古霉素、頭孢美唑等頭孢類抗生素磷霉素及喹諾酮類，最好根據(jù)藥敏學(xué)試驗(yàn)確定用藥，如為耐β-內(nèi)酰胺酶類菌株(如SRMA株)，可選用苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(鄰氯青霉素)、雙氯西林(雙氯青霉素)或萘夫西林(乙氧萘青霉素)。軍團(tuán)菌感染以紅霉素及利福平為首選。支原體感染多用紅霉素治療?？ㄊ戏捂咦酉x：首選復(fù)方惡唑。
(3)抗真菌治療：主要抗真菌藥物為兩性霉素B、酮康唑、氟康唑、咪康唑及氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)等。臨床上因氟康唑、咪康唑副作用少，使用較多?；前奉愃幬锟捎糜诜啪€菌及卡菌感染。
3.基礎(chǔ)疾病治療 老年院內(nèi)獲得性肺炎多伴有各種不同的原發(fā)病，它們直接影響到肺部炎癥的轉(zhuǎn)歸。因此應(yīng)予重視。如慢性腎功能不全患者肺部感染后由于體內(nèi)基礎(chǔ)代謝增加，蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，加重氮質(zhì)血癥，可行透析治療。糖尿病人合并的肺內(nèi)感染難以控制，治療肺部炎癥同時(shí)要及時(shí)控制血糖。外科手術(shù)后或營(yíng)養(yǎng)不良患者，治療肺部同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，免疫功能低下者應(yīng)注意提高免疫功能。
4.擇優(yōu)方案
(1)細(xì)菌性肺炎：輕中度，首選第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;重癥，廣譜β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青烯類(亞胺培南)。
(2)真菌性肺炎：應(yīng)用氟康唑(大扶康)治療。
5.康復(fù)治療 院內(nèi)獲得性肺炎的康復(fù)治療，又稱肺部物理療法。包括指導(dǎo)病人放松和進(jìn)行呼吸體操、體位引流、敲擊或輕拍背部和振動(dòng)胸部，為便于病人咳嗽而挾持胸部。所有這些操作技術(shù)都是為了促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的清除。
(1)患者的教育：應(yīng)提前把訓(xùn)練的目的、意義和方法對(duì)患者做一個(gè)詳細(xì)的說明，以取得患者的理解和合作。
(2)肌松弛訓(xùn)練：在康復(fù)訓(xùn)練方面，肌松弛訓(xùn)練的目的之一就是緩解疼痛。有3種方法：
①自律性訓(xùn)練法：這是一種從心理性弛緩(安靜)感出發(fā)，進(jìn)入消除生理性緊張的方法。導(dǎo)入手段中使用概念和語(yǔ)言公式，自我催眠的要素很大。
②漸進(jìn)性松弛法：是從一個(gè)肌群向另一個(gè)肌群，有意識(shí)地反復(fù)練習(xí)肌肉的緊張和松弛，使全身逐漸地進(jìn)入松弛狀態(tài)。要求排出自我暗示，患者要擁有很強(qiáng)的耐性和堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練，掌握完全的肌肉松弛。
③肌電生物反饋：是使用表面電極把肌肉收縮與松弛的機(jī)電變化轉(zhuǎn)化為聲音、指針擺動(dòng)或以示波器表現(xiàn)出來。此外還有關(guān)節(jié)角度計(jì)、壓力計(jì)生物反饋。使肌肉適度收縮或放松，繼而用于促動(dòng)、抑制或增強(qiáng)肌力等。
(3)呼吸訓(xùn)練：讓患者利用膈肌進(jìn)行腹式呼吸或部分胸式呼吸，即可把淺速呼吸變成深慢呼吸，提高呼吸效率，促進(jìn)殘余肺的再膨脹，以及防止無效肺的形成。
(4)氣管分泌物的排除：
①催咳法：排痰需要把空氣充分吸入到支氣管內(nèi)有痰部位更深處突然咳出，使痰從支氣管內(nèi)飛出。
②體位引流：對(duì)于肺部廣泛地存在分泌物而又不能有效咳嗽的臥床病人，單靠每半個(gè)小時(shí)向左右側(cè)翻身的方法還不能充分排除分泌物，可以采用改進(jìn)的體位引流。呼氣時(shí)進(jìn)行病灶部位的叩擊或震蕩有利于痰排處。常見引流體位如下：
A.右上葉間段：直坐，按病灶位置不同，向前、向后或向側(cè)傾斜。
B.前段：仰臥，右側(cè)墊高。
C.后段：左側(cè)側(cè)臥，面向下轉(zhuǎn)45°，以枕支撐體位。
D.左上葉尖后段：直坐，微向前或向后傾斜，或俯臥，上身抬高30°。
E.后段：仰臥，向右轉(zhuǎn)體45°，床腳抬高30cm，呈頭低腳高位。
F.右中葉：仰臥，向左轉(zhuǎn)體45°。
G.肺下葉被段：俯臥，腹部墊高或頭低位。
H.前底段：仰臥，臀部墊高兩膝屈曲，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
I.側(cè)底段：側(cè)臥，患側(cè)在上，腰部墊高，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
J.后底段：俯臥，腹部墊高，抬高床腳30cm，呈頭低腳高位。
③手法治療：用手或通過機(jī)械裝置擊或拍打、振動(dòng)胸部，是必要而有效幫助病人排除分泌物的方法。
(5)肢體功能訓(xùn)練：主要針對(duì)上肢而言，特別是關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍的恢復(fù)訓(xùn)練以及正常姿勢(shì)恢復(fù)訓(xùn)練。
(6)漸增運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：其最大優(yōu)點(diǎn)在于氧重新分配到高效率的組織中去。最簡(jiǎn)單的方法是以引起呼吸困難的步伐進(jìn)行室外散步運(yùn)動(dòng)。冬季寒冷地帶的室外活動(dòng)可能引起支氣管的痙攣，因此可用腳踏車、自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器或劃船運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器等進(jìn)行。患者自我感覺良好，而且運(yùn)動(dòng)耐受量和工作能力都有改善。
(7)常規(guī)胸部康復(fù)治療：對(duì)于病情危重的病人，胸部康復(fù)治療可每2小時(shí)進(jìn)行1次，并根據(jù)治療方案及時(shí)調(diào)整。可按下述順序和方法進(jìn)行，2～4次/d：
①霧化吸入(20min)：可使上呼吸道濕潤(rùn)而有助于分泌物的液化。發(fā)熱的病人可使用冷氣霧，但最好能加溫以便增加水分。運(yùn)載氣體通常是含氧量多的空氣，可利用增濕器或噴霧器經(jīng)口罩或面罩進(jìn)行。如果方便，此時(shí)就可教會(huì)病人做呼吸體或掌握咳嗽。
②間歇正壓呼吸(15min)：由從事吸入療法人員或護(hù)理人員掌握進(jìn)行，使病人有一段時(shí)間輕度的通氣過度并加強(qiáng)肺的擴(kuò)張，此法以是一種行之有效的向氣道釋放支氣管擴(kuò)張劑、減輕充血?jiǎng)┖宛ひ喝芙鈩┑姆椒?，還能不斷保持氣道必要的濕度。
③胸部手法治療(20min)：做氣霧吸入和間歇性正壓呼吸之后，體位引流結(jié)合胸部振動(dòng)和敲擊能收到清除分泌物的良好效果。此時(shí)，對(duì)正在進(jìn)行通氣治療的病人可給以輔助手段如通過直接氣管內(nèi)吸引刺激病人咳嗽，通過氧袋和面罩過度充氣和在吸引之前經(jīng)氣管導(dǎo)管和氣管造口的導(dǎo)管向氣管內(nèi)滴生理鹽水。
(二)預(yù)后
老年人院內(nèi)肺部感染居首位，有的地區(qū)有繼續(xù)升高的趨勢(shì)，病死率達(dá)50%。