(一)治療
1.病因治療 首先明確病因，應(yīng)針對(duì)病因治療，如低血糖、低血鈣等代謝紊亂所致的癲癇，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病;對(duì)顱腦疾病如腫瘤、腦血管畸形等所引起的癥狀性癲癇，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。
2.抗癲癇的治療
(1)發(fā)作期處置：對(duì)大發(fā)作的患者應(yīng)置于安全處，解衣松扣。確保呼吸道通暢，若病人張口，應(yīng)用壓舌板或卷成細(xì)條狀衣角、手帕等墊在上下臼齒間防舌咬傷，切勿強(qiáng)行撬開。抽搐停止將頭偏向一側(cè)，以利于口腔中分泌物流出，防止吸入性肺炎或窒息。意識(shí)未恢復(fù)前應(yīng)保護(hù)病人。
及時(shí)控制抽搐的方法可用地西泮(安定)，成人首次劑量10～20mg，按1～5mg/min緩慢靜脈注射，間隔30min可重復(fù)使用;或于首次使用后，將地西泮(安定)20～40mg加入10%葡萄糖100～250ml中靜脈緩滴，10～20mg/h，視發(fā)作情況控制劑量和滴數(shù)，24h不應(yīng)超過120mg。
(2)癲癇藥物治療：癲癇的藥物治療與癲癇的診斷和分類是密切相關(guān)的。一般來說，對(duì)僅有1次發(fā)作的病人可以暫不予藥物治療。如腦電圖有明確的癲癇樣放電，診斷確定無誤，發(fā)生第2次、第3次發(fā)作的可能性極大，則要考慮予以抗癲癇藥物治療。
①選擇藥物：癲癇藥物治療的選藥用藥原則：
A.主要是根據(jù)發(fā)作的類型選藥。單一選藥、逐漸增加藥量、根據(jù)發(fā)作情況調(diào)節(jié)藥物劑量、給藥次數(shù)及時(shí)間，直至控制發(fā)作，然后以最小有效劑量加以維持。一般強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、單純部分性發(fā)作、自主神經(jīng)發(fā)作首選苯妥英鈉或苯巴比妥，其次為丙戊酸鈉、撲米酮(撲癇酮)、卡馬西平等;復(fù)雜性、部分性發(fā)作首選卡馬西平，其次為撲米酮、苯妥英鈉，氯硝西泮(氯硝安定)，丙戊酸鈉;小發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸鈉，亦可用地西泮(安定);小發(fā)作變異為丙酸鈉、氯硝西泮、乙琥胺等;肌陣攣發(fā)作同小發(fā)作;大發(fā)作合并小發(fā)作首選丙戊酸鈉;West綜合征首選ACTH、潑尼松(強(qiáng)的松)或硝西泮。
B.治療1、2個(gè)月仍不能控制發(fā)作，可合并另一種藥，但不宜超過3種藥。
C.更換藥物要逐漸減量，切忌驟然停藥。
D.即使出現(xiàn)中毒癥狀也要逐漸減量，直至停用。
E.發(fā)作控制后，維持治療2～3年，應(yīng)逐漸減量直至停藥，腦電圖異常，即使發(fā)作被控制也需堅(jiān)持服藥。
F.懷孕最初3個(gè)月應(yīng)減藥。
G.定期進(jìn)行軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、血藥濃度檢查，注意藥物副作用。
②選擇用量：藥物的劑量在兒童按公斤體重計(jì)算，成人按一般常用劑量。選擇藥物用量的原則為能夠控制發(fā)作的最低劑量。所有抗癲癇藥物的劑量均自低限開始，開始階段以半量或1/3量用1周，如無特殊副作用即可加至足量。如不能控制發(fā)作，再逐漸加量。有些藥物初服時(shí)反應(yīng)較大，更需先從小量試起。如部分病人服用卡馬西平后可產(chǎn)生嚴(yán)重的頭暈癥狀;拉莫三嗪可致遲發(fā)性的皮疹;用藥的初期階段須逐漸緩慢加量。另外要根據(jù)藥物半衰期的長短，來判斷抗癲癇藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度所需要的時(shí)間。再配合抗癲癇藥物血中濃度的監(jiān)測(cè)，以決定藥物的最佳用量。血中的藥物分為結(jié)合型(bound)及游離型(free)兩種，目前醫(yī)院經(jīng)常監(jiān)測(cè)的是包括二者在內(nèi)的總濃度。一般認(rèn)為藥物的活性作用是由游離型濃度決定的，總濃度有時(shí)并不能正確地反映游離型濃度的水平。特別是在多種抗癲癇藥物合并使用的情況下。因此，臨床最好能同時(shí)監(jiān)測(cè)總濃度和游離型濃度的水平，以作出正確的判斷。血清藥物濃度監(jiān)測(cè)這是臨床用于控制藥物劑量的可靠方法，同時(shí)也是指導(dǎo)治療、觀察療效的重要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)指征：
A.大于常規(guī)劑量仍不能控制發(fā)作者。
B.服用接近中毒劑量時(shí)。
C.劑量和血濃度不一致時(shí)。
D.出現(xiàn)中毒癥狀或難以判斷是否中毒時(shí)。
E.不易區(qū)分藥物過量或不足時(shí)。
F.有干擾藥物吸收、代謝、或排泄疾病。
G.聯(lián)合用藥需要了解藥物相互作用時(shí)。
H.發(fā)作次數(shù)突然增加時(shí)。
值得注意的是藥物更換不能突然停止，否則易引起癲癇持續(xù)狀態(tài)，需在3～5天內(nèi)漸減，同時(shí)遞增第2種藥物。藥物達(dá)到最佳效果后，劑量務(wù)求穩(wěn)定。但在有影響發(fā)作因素如發(fā)熱、疲勞、睡眠不足和月經(jīng)期則應(yīng)暫時(shí)增加劑量。
③選擇配伍：大多數(shù)病人(約80%)單藥治療即可奏效。因此對(duì)于初診的癲癇病人提倡單一藥物治療，反對(duì)濫用多種藥物聯(lián)合治療。單藥治療確實(shí)不能控制發(fā)作者可考慮選擇聯(lián)合用藥，抗癲癇藥物聯(lián)合用藥的一個(gè)嚴(yán)重的問題就是藥物的相互作用，使用的藥物種類越多其相互作用就越多且越復(fù)雜。因此，我們必須對(duì)各種抗癲癇藥物間的相互作用及機(jī)制有充分的了解，才能正確掌握用藥，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。抗癲癇藥物的相互作用多種多樣，如苯妥英與苯巴比妥合用可降低其血中濃度，苯妥英也可降低丙戊酸鈉的血中濃度，丙戊酸鈉可顯著地延長拉莫三嗪的半衰期等。因此臨床醫(yī)生必須了解抗癲癇藥物常見的相互作用，輔以血中濃度的監(jiān)測(cè)，選擇最佳的配伍。兩種藥物確實(shí)不能控制發(fā)作的，再考慮用第3種藥。然而實(shí)踐證明，對(duì)兩種抗癲癇藥物不能奏效的病例，加用第3種藥物得到較好療效的幾率很小。
④增減藥物：一般情況下，增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物必須逐一進(jìn)行，切忌同時(shí)增加兩種或同時(shí)減少兩種藥物，一增一減也不宜同時(shí)進(jìn)行，以利于確切的了解藥物的臨床效果和毒副作用。在患者已然服用多種藥物而臨床發(fā)作未能控制的情況下，治療原則是暫服用原有藥物不變，添加上認(rèn)為可能有效的抗癲癇藥物，待達(dá)到血中穩(wěn)態(tài)濃度及臨床發(fā)作控制時(shí)，再考慮逐一漸減其他認(rèn)為無效的藥物。關(guān)于停藥的時(shí)間各國學(xué)者有不同的掌握標(biāo)準(zhǔn)，但一般的原則為：一，至少在兩年之內(nèi)臨床無發(fā)作;二，腦電圖恢復(fù)正常，才能逐漸減藥與停藥。之所以對(duì)停藥標(biāo)準(zhǔn)常有爭論是因?yàn)椋喊d癇是一組由多種病因引起的復(fù)雜的臨床綜合征，不能一概而論，不同的癲癇綜合征有著不同的治療及預(yù)后。因此，我們?nèi)员仨殢?qiáng)調(diào)癲癇正確的診斷與分類是治療及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。經(jīng)過長時(shí)間的藥物治療，盡管病人已多年無臨床發(fā)作，減藥停藥的過程仍應(yīng)盡量緩慢、謹(jǐn)慎，有些病人減藥至完全停藥甚至需要經(jīng)歷1年以上的時(shí)間。
⑤給藥方法：由于此類藥物大多會(huì)產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)，因此每天劑量一般均分?jǐn)?shù)次服用。苯妥英鈉有強(qiáng)堿性。更易在飯后服用。易在夜間或清晨發(fā)作的病人可集中在下午或睡前給藥。有些藥物半衰期短則更宜分多次服用，如丙戊酸鈉、卡馬西平、撲米酮等。苯巴比妥半衰期長，可以日服1次。
⑥聯(lián)合用藥問題：大多數(shù)患者開始即應(yīng)單一用藥治療。這不僅療效可靠，同時(shí)也便于觀察藥物的副作用，還可減少慢性中毒。但單一用藥增量后效果仍不滿意，或確認(rèn)為難治性癲癇、非典型小發(fā)作、嬰兒痙攣癥以及某些混合性發(fā)作，也可開始即應(yīng)用兩種抗癲癇藥，但要避免使用藥理作用相同或藥物副作用相同的藥物。合并用藥的另一個(gè)指征是拮抗第1種藥物的副作用，例如乙琥胺治療失神發(fā)作時(shí)，可能誘發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，可配用苯巴比妥;發(fā)作常被情緒激動(dòng)和睡眠不足誘發(fā)者，可加用地西泮(安定);婦女在月經(jīng)期發(fā)作者，可臨時(shí)加用乙酰唑胺。
⑦預(yù)防藥物副作用：給藥前應(yīng)做血、尿常規(guī)檢查及肝、腎功能檢查，以備對(duì)照和作為選藥的參考。用藥期間要定期復(fù)查以觀察療效和副作用。每月復(fù)查血常規(guī)，每季要做血生化檢查。要了解藥物的副作用和處理原則。
⑧難治性癲癇的診斷和治療：難治性癲癇是指臨床經(jīng)過遷延，頻繁的發(fā)作至少每月4次以上，應(yīng)用適當(dāng)?shù)牡谝痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療，藥物的血中濃度在有效范圍內(nèi)，無嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。至少觀察兩年仍不能控制發(fā)作，影響日常生活，同時(shí)無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者。應(yīng)當(dāng)注意的是，由于診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、用量不足、依從性差等因素而造成的所謂(醫(yī)源性)難治性癲癇，臨床工作中應(yīng)注意區(qū)分。如兒童良性部分性癲癇病人應(yīng)首選丙戊酸鈉類藥物，一些可能降低患兒覺醒度的藥物，如苯巴比妥、卡馬西平可能使發(fā)作增加?？R西平對(duì)肌陣攣癲癇不但無效，還會(huì)使發(fā)作增加。其他的因素，如患者不按時(shí)服藥、酗酒、熬夜等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈。難治性癲癇在兒童以Lennox-Gastaut綜合征為代表，在成人以顳葉癲癇最為常見。真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分，臨床工作中應(yīng)注意區(qū)分。國外文獻(xiàn)報(bào)道，難治性癲癇約占總數(shù)的20%～25%。但有人認(rèn)為所謂“難治”具有很大的相對(duì)性，其中一些病人是由于診斷不正確或治療不當(dāng)而導(dǎo)致了病程遷延不愈。因此，不應(yīng)將凡是臨床治療效果不佳者均歸入“難治”之列。實(shí)踐證明，只要通過及時(shí)而正確的診斷及合理的治療，大多數(shù)癲癇發(fā)作均可得到緩解以至痊愈。安定類藥物包括地西泮(安定)、硝西泮、氯硝西泮等，除肌陣攣癲癇可作為首選外，均應(yīng)當(dāng)做短期內(nèi)的輔助用藥。此類藥物治療癲癇時(shí)，作用不持續(xù)，減藥時(shí)又易產(chǎn)生反復(fù)，而且降低覺醒度的副作用較大，對(duì)兒童尤為不宜。常規(guī)一線抗癲癇藥物無效的病人，有可能采用以下的治療方法：
⑨癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：癲癇持續(xù)狀態(tài)若不及時(shí)控制，輕者可造成腦的不可逆損害，重則危及患者生命，故應(yīng)作急癥處理。如在1～2h內(nèi)控制發(fā)作，則預(yù)后良好。
A.治療原則：選用強(qiáng)有力的、足量的抗痙攣藥物，及時(shí)控制發(fā)作;維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，應(yīng)特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱、呼吸感染、外傷等;積極尋找原發(fā)病因，針對(duì)病因治療;發(fā)作控制后，還應(yīng)給予維持劑量，進(jìn)行長期抗癲癇治療。
B.治療藥物：
a.地西泮(安定)：地西泮(安定)是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)是作用快，1～3min內(nèi)即可生效，有時(shí)注射后數(shù)分鐘就能止痙。約有80%的病例可以終止發(fā)作。
用法：地西泮(安定)10～20mg靜脈注射，速度不超過2mg/min。無效者可改用其他藥物，有效而復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)后重復(fù)注射;或給100～200mg安定，溶解在5%葡萄糖鹽水500ml中，于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注。同時(shí)密切觀察呼吸、血壓、脈搏變化。
b.苯巴比妥：苯巴比妥每次5～10mg/kg，肌注。該藥吸收緩慢，多在地西泮(安定)控制發(fā)作后，作為長效藥物使用，每隔6～8h肌注0.2直至意識(shí)清楚，改為口服藥。
c.異戊巴比妥納或硫噴妥鈉：均為速效巴比妥類藥物。成人劑量：0.25～0.5g，用10～20ml蒸餾水稀釋，按50mg/kg/min速度靜脈緩慢注射，直到發(fā)作停止，未注完的藥物可肌內(nèi)注射，以維持較長時(shí)間。注射過快可引起呼吸抑制，應(yīng)注意觀察呼吸頻率和呼吸深度。
d.苯妥英：本藥為脂溶性很強(qiáng)的藥物，為慢性長效抗驚厥藥。靜脈注射60min左右血漿達(dá)有效濃度，半衰期為10～15h，故有人推薦地西泮(安定)和苯妥英聯(lián)合應(yīng)用方案。即先用地西泮(安定)控制發(fā)作，然后用苯妥英維持較長時(shí)的控制發(fā)作。由于苯妥英只有10%具有抗驚厥作用，故開始必須使用大劑量(8～10mg/kg)。靜脈給藥速度要慢，不要超過50mg/min。由于該藥的毒性與注射速度有關(guān)，注射太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，甚至心跳停止等。因此注射藥物的同時(shí)要密切觀察血壓和心率，做心電圖監(jiān)護(hù)。血中藥物濃度要保持在有效濃度(10～30μg/ml)因此要做血藥濃度監(jiān)測(cè)。苯妥英與葡萄糖可能形成沉淀，應(yīng)使用注射用水或生理鹽水稀釋藥物。
e.氯甲噻唑：本藥對(duì)于難治性癲癇狀態(tài)有較好的療效。有些患者在使用地西泮(安定)無效時(shí)，用本藥有效。半衰期為46min，因此最好連續(xù)靜脈滴注，成人用量是以0.8%溶液0.5～0.7g/h滴入，皆可在數(shù)小時(shí)內(nèi)控制發(fā)作，但有時(shí)常需要繼續(xù)維持?jǐn)?shù)天才能避免復(fù)發(fā)。胃管給藥也有效，成人用量為0.5g，1次/3h。
副作用：若劑量太大，可發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心率失常等。
f.氯硝西泮(氯硝安定)：本藥是較好的廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的新藥，一般用量為1～4mg，靜脈緩慢注射，大多數(shù)病例均可在幾分鐘內(nèi)獲得良好的效果，并證明其效果比地西泮(安定)和苯妥英鈉為佳。療效長達(dá)24h以上，本藥應(yīng)用后可有肌無力，嗜睡，呼吸抑制作用比地西泮(安定)強(qiáng)，使用時(shí)應(yīng)注意。
g.硝西泮(硝基安定)效果與地西泮(安定)近似，靜脈注射用量比地西泮(安定)增加1倍。
h.利多卡因：此藥易透過血腦屏障，對(duì)皮質(zhì)敏感，對(duì)興奮性增高的神經(jīng)元活動(dòng)有作用。成人用藥0.5～2mg/kg，用10%葡萄糖稀釋，以20mg/min(不超過25mg)的速度靜脈注射，1次靜脈注射僅能維持20min左右，如確有效，再以3～4mg/(kg/h)的劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。劑量過大，可引起心室顫動(dòng)，肌肉抽搐，甚至驚厥。因其半衰期短，停藥即可。肝、腎功能不良及完全房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。
C.肌肉松弛劑的應(yīng)用：對(duì)抽搐無法控制而又出現(xiàn)明顯呼吸抑制的病人，可使用肌肉松弛劑。并配合氣管插管進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)停用對(duì)呼吸有抑制作用的抗驚厥藥物。常用藥物：
a.筒箭毒堿(Tubocurarine)此藥雖可肌內(nèi)注射，但分布緩慢無法估計(jì)。可開始給予靜脈注射7mg以便進(jìn)行人工呼吸操作。療效在3～5min達(dá)高峰，維持20～40min。以后劑量視療效而定，為防止蓄積，第2～3次注射劑量較第1次減半。此藥因阻滯交感神經(jīng)節(jié)可導(dǎo)致低血壓，其釋放組織胺的作用可誘發(fā)支氣管痙攣。
b.泮庫溴銨(Pancuroninm Bromide)：此藥對(duì)交感神經(jīng)節(jié)的阻滯作用及釋放組織胺的作用較筒箭毒堿為弱。第1次劑量為1～2mg(40μg/kg)，5min后可產(chǎn)生滿意的肌肉松弛作用，維持25min左右。第2次劑量相同，間隙時(shí)間根據(jù)療效而定。靜脈注射新斯的明可逆轉(zhuǎn)肌肉松弛的作用，通常還并用阿托品。
D.其他治療：上述藥物還不能完全控制其抽搐時(shí)，可采用乙醚全麻、低溫全麻等麻醉方法。
E.并發(fā)癥的處理：腦水腫、酸中毒、高熱、缺氧是癲癇持續(xù)狀態(tài)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往由于這些并發(fā)癥得不到有效的處理，使患者成為頑固性癲癇狀態(tài)、心臟或周圍循環(huán)衰竭而引起殘廢或造成嚴(yán)重的后遺癥。必須高度重視，積極處理。腦水腫一般在2h內(nèi)即可達(dá)高峰，可采用20%甘露醇、地塞米松等脫水劑。對(duì)酸堿平衡水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心腎功能不全等，應(yīng)積極處理。為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，尚可應(yīng)用三磷腺苷(ATP)、細(xì)胞色素C、維生素B6、γ-氨酪酸等。
⑩抗癲癇新藥：新抗癲癇藥物的出現(xiàn)是由于傳統(tǒng)抗癲癇藥物的局限性，臨床需要耐受性強(qiáng)、療效更好、副作用小的新藥。自1978年美國FDA首次批準(zhǔn)了抗癲癇新藥非爾氨酯(Felbamate)和加巴噴丁(Gabapentin)以來，陸續(xù)上市了多種抗癲癇新藥，主要有：
A.加巴噴丁(Gabapentin)：
a.適應(yīng)證：主要用于12歲以上青少年及成人的部分性癲癇。
b.作用機(jī)制：可能作用于受體，影響膜氨基酸的轉(zhuǎn)換或細(xì)胞內(nèi)代謝。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：口服后快速吸收，2～3h達(dá)到高峰，半衰期5～7h，全部以游離的形式存在，并由腎臟排除。
d.相互作用：不明顯。
e.臨床：3組對(duì)照試驗(yàn)表明有25%的病人臨床發(fā)作減少50%。
f.副作用：嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、疲乏、眼震、頭痛。副作用與使用劑量有關(guān)。
g.劑量：900～1800mg，因?yàn)槟褪苄暂^好，足量的藥物可以在短時(shí)間內(nèi)加入。因半衰期短，需3～4次/d服藥。
B.拉莫三嗪(利必通)：
a.適應(yīng)證：頑固性癲癇，包括部分性及全身性。
b.作用機(jī)制：類似苯妥英及丙戊酸鈉，對(duì)反復(fù)放電有阻滯作用，可能作用于谷氨酸相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：口服后能很快吸收，于1.5～4h到達(dá)高峰。55%與蛋白結(jié)合，幾乎全部在肝臟代謝。半衰期約24h，但受其他抗癲癇藥物的影響，特別是丙戊酸鹽，可延長至60h。
d.副作用：頭暈、頭痛、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、惡心，部分病人有視力模糊、嗜睡及皮疹。
e.相互作用：與VPA合用需特別注意，劑量不能超過50～75mg/d。
f.臨床：臨床試驗(yàn)證明，有15%～67%的頑固性癲癇病人發(fā)作減少50%。
g.劑量：開始劑量50～100mg/d，最大用量400～500mg/d。
C. 氨己烯酸(Vigabatrin)：
a.適應(yīng)證：部分性癲癇及繼發(fā)性全身性癲癇，嬰兒痙攣。
b.作用機(jī)制：通過抑制GABA轉(zhuǎn)換酶，增加腦內(nèi)GABA濃度，而加強(qiáng)抑制作用。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：口服后吸收快，半衰期5～7h，65%的藥物于24h內(nèi)由腎排出。
d.相互作用：與PHT合用時(shí)可降低PHT血中濃度20%～30%。
e.副作用：嗜睡、疲乏、激惹、頭暈，5%的病人可合并神經(jīng)癥或抑郁。
f.臨床：近半數(shù)病人發(fā)作可減少50%，10%可獲得完全控制。
g.劑量：開始劑量500mg，1～2次/d，最大劑量3000mg/d。
D.托吡酯(妥泰)：
a.適應(yīng)證：全身性癲癇及部分性癲癇，兒童Lennox-Gastaut綜合征。
b.作用機(jī)制：多種作用機(jī)制，阻斷電壓依賴型鈉離子通道，作用于GABA受體增強(qiáng)GABA活性，對(duì)谷氨酸受體的紅藻氨酸/AMPA亞型具有拮抗作用，輕度碳酸酐酶抑制作用。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：無論單次投藥或多劑投藥均能迅速吸收，2h達(dá)到高峰。半衰期約為21h，生物利用度為80%，由腎臟排除。
d.相互作用：對(duì)其他抗癲癇藥物濃度無明顯影響，其他抗癲癇藥物可能降低托吡酯的血中濃度。
e.副作用：包括頭暈、嗜睡、焦慮、精神錯(cuò)亂、精神運(yùn)動(dòng)遲緩，一般發(fā)生在加量期。其他的副作用有腎結(jié)石及體重減輕。
f.臨床：約56%經(jīng)治療后發(fā)作減少50%以上，約10%完全無發(fā)作。
g.劑量：開始劑量25～50mg/d，每周增加25～50mg，有效劑量200～400mg。
E.唑尼沙胺(Zonisamide) (日本制)：
a.適應(yīng)證：肌陣攣癲癇及其他繼發(fā)性全身性癲癇。
b.藥代動(dòng)力學(xué)：口服很快吸收，2.4～6h達(dá)到高峰，半衰期平均60h。與其他抗癲癇藥物合用時(shí)，半衰期縮短，由腎臟排除，有效血中濃度為20～40μg/ml。
c.副作用：困倦、共濟(jì)失調(diào)、厭食、胃腸道不適、反應(yīng)遲緩，個(gè)別病人有白細(xì)胞減少及肝功能損害。
d.相互作用：與其他抗癲癇藥物(PHT，PB)合用時(shí)，可縮短其半衰期。
e.劑量：兒童6～11mg/(kg·d)，成人開始100mg，2次/d。最大劑量600～800mg/d。
F.噻加賓(替加平)：
a.適應(yīng)證：各種類型的難治性癲癇。
b.作用機(jī)制：通過增強(qiáng)抑制性神經(jīng)介質(zhì)GABA的活性而達(dá)到控制癲癇的目的。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：口服快速吸收，2h達(dá)到高峰，90%以上與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)肝臟代謝但無肝酶誘導(dǎo)作用，半衰期為4～9h。
d.相互作用：與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)，其清除率會(huì)更快，與其他抗癲癇藥物間相互作用不明顯。
e.劑量：30mg/d，分為3次服用。
G.非爾氨酯(Felbamate)：
a.適應(yīng)證：難治性癲癇，兒童Lennox-Gastaut綜合征，成人顳葉癲癇。
b.作用機(jī)制：尚不明確，可能作用于谷氨酸受體，有GABA增強(qiáng)效應(yīng)，降低神經(jīng)元的激活效應(yīng)。
c.藥代動(dòng)力學(xué)：口服后有90%被吸收，1～3h達(dá)到高峰，25%與血漿蛋白結(jié)合，50%從腎臟排除，40%經(jīng)肝臟代謝。半衰期為20h，與CBZ，PHT合并用藥時(shí)其清除率增加。
d.副作用：10%的病人有嗜睡、厭食、疲乏、頭痛、體重減輕、惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)。
e.相互作用：與其他抗癲癇藥物的相互作用是其主要問題。如降低CBZ的血漿濃度，增加CBZ的毒性反應(yīng)。當(dāng)合并用藥時(shí)，CBZ劑量需降低30%。另外，PHT合用時(shí)劑量需降低20%～30%。
f.劑量：兒童起始劑量為15mg/(kg·d)，成人600～1200mg/d，最大劑量3600mg/d。
此藥在美國上市后，一度評(píng)價(jià)很好，但以后發(fā)現(xiàn)了一些嚴(yán)重的毒副作用，目前FDA正在重新審查之中。
發(fā)作間期精神障礙的治療：目前建議采用兩類藥物：抗癲癇藥物和調(diào)節(jié)精神的藥物。在多數(shù)情況下，對(duì)于發(fā)作控制較好的病例要考慮對(duì)治療方案由多種藥物轉(zhuǎn)為單藥治療，或使用對(duì)情緒有穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物。調(diào)節(jié)精神藥物應(yīng)選用不誘發(fā)癲癇發(fā)作的抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氟奮乃靜、哌咪嗪等來控制精神癥狀，也可用長效制劑如氟奮乃靜、葵酸酯。對(duì)伴有抑郁癥狀的患者應(yīng)選用如文法拉辛(萬拉法新)、舍曲林等不易誘發(fā)癲癇的抗抑郁藥及苯二氮卓類藥物。如果患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的情感障礙，如抑郁、焦慮等，可在抗癲癇藥物的基礎(chǔ)上加用相應(yīng)的藥物(如抗抑郁藥、抗焦慮藥)，以幫助患者度過危險(xiǎn)期。
對(duì)偏執(zhí)狀態(tài)及精神分裂癥樣精神病的治療，不但需要從精神治療方面，并且還要從積極控制癲癇發(fā)作頻度方面努力。對(duì)癲癇發(fā)作已終止或發(fā)作頻度已減少的精神障礙病人，在應(yīng)用抗癲癇藥物治療的同時(shí)，應(yīng)合并使用抗精神病藥物，但要注意某些抗精神病藥物如吩噻嗪類藥物可降低驚厥閾，以致可誘發(fā)癲癇發(fā)作。由于發(fā)作間期精神障礙病人的預(yù)后與其癲癇發(fā)作的頻度有關(guān)，如發(fā)作頻度增加或未能有效控制，則可影響其精神障礙的好轉(zhuǎn)。一般來說，氟哌啶醇、氟奮乃靜及哌咪嗪很少會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此使用這類抗精神病藥物是比較適宜的。長效劑如癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)或癸氟哌噻噸(三氟噻嗪癸酸酯)可作為維持療法的藥物。這種長效劑不會(huì)影響控制癲癇發(fā)作的作用。近代有關(guān)抗精神病藥物與抗癲癇藥物發(fā)生相互作用的報(bào)道很少。對(duì)短暫的及持續(xù)的類精神分裂樣表現(xiàn)者，均可以進(jìn)行一階段的抗精神病藥物。有人提出：對(duì)這些病人減少抗癲癇藥物，反而使精神病狀態(tài)好轉(zhuǎn)。
在治療過程中應(yīng)密切觀察藥物的副作用，并囑咐病人不要擅自減藥或停藥。如需更換藥物，必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下，將新藥加至有效劑量，再將原藥逐漸撤除。在治療過程中，最好能定期測(cè)定藥物血中濃度。對(duì)于合并抑郁癥狀的患者，最好采用能同時(shí)具有抗驚厥作用的抗抑郁藥物，如文法拉辛(萬拉法新)。或誘發(fā)癲癇作用最小的抗抑郁藥物，如米安色林(Mianserin)。三環(huán)類抗抑郁藥物也可應(yīng)用，但如應(yīng)用容易引起癲癇發(fā)作的藥物，必須同時(shí)并用抗癲癇藥物治療有效地控制發(fā)作。如：
A.精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：可采用苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮(撲癇酮)。也可給卡馬西平(卡馬咪嗪)200～1200mg/d，開始從100mg，2～3次/d，逐漸加量。氯硝西泮(氯硝安定)3～6mg/d，常用量1～2mg，2～3次/d。舒噻美(硫噻嗪)600mg/d，開始從100mg，2～3次/d。
B.發(fā)作朦朧狀態(tài)，并出現(xiàn)興奮、沖動(dòng)可用地西泮(安定)、苯巴比妥或異戊巴比妥(阿米妥鈉)等。苯巴比妥0.1～0.2mg，異戊巴比妥0.5～1.0g或地西泮(安定)10～30mg，肌內(nèi)注射，2次/d。也可用氯丙嗪或氟哌啶醇針劑。
C.癲癇性人格改變和智能障礙：可用谷氨酸、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)等。抗癇靈治療精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、癲癇性人格改變和智能障礙均有療效。舒噻美(硫噻嗪)對(duì)穩(wěn)定人格障礙及情緒有一定效果。
D.癲癇伴精神分裂樣癥狀：可給予氯丙嗪、奮乃靜、氯氮平治療。
E.癲癇出現(xiàn)抑郁癥狀：可給予抗抑郁藥如阿米替林25mg，2次/d。
另外，關(guān)于癲癇病人使用電休克治療的問題，目前意見尚不一致。有人認(rèn)為電休克治療對(duì)有明顯情緒障礙和幻覺妄想的癲癇患者特別有效，對(duì)嚴(yán)重抑郁狀態(tài)的病人也可使用這種療法。最難治療的是病理性贅述、黏滯性人格障礙。對(duì)大多數(shù)抗癲癇藥物和精神調(diào)節(jié)藥物反應(yīng)欠佳，進(jìn)行行為療法及自知力訓(xùn)練療法的效果也有限。
3.心理治療 在藥物治療的同時(shí)可配合心理治療。國內(nèi)外資料均顯示大多數(shù)癲癇的預(yù)后是好的。一組癲癇患者經(jīng)20年的長期隨訪，有70%～80%的發(fā)作可在最初的5年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥。歷史上有些杰出的作家、學(xué)者，雖患癲癇多年，但仍然始終保持優(yōu)異的工作能力。因此，醫(yī)務(wù)人員、患者及患者親屬、朋友等，必須強(qiáng)調(diào)樹立癲癇是一種可治性的疾病的概念。建立自信心、正確認(rèn)識(shí)癲癇和面對(duì)癲癇病人，對(duì)治療癲癇是十分重要的。
4.癲癇源綜合定位及外科手術(shù)治療 經(jīng)過抗癲癇藥物治療后，大部分病人(約75%～80%)均能達(dá)到治愈或緩解的目的。20%～25%的患者癲癇發(fā)作比較頑固，雖經(jīng)長期服用各種抗癲癇藥物仍不能緩解。近幾十年來，癲癇的外科手術(shù)治療才有了長足的進(jìn)步，主要是由于腦電圖和神經(jīng)影像學(xué)定位的飛速發(fā)展，對(duì)癲癇灶的定位能力大大提高了。錄像腦電圖同步監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確地記錄發(fā)作類型及癲癇灶的起源，磁共振檢查、顱內(nèi)電極的應(yīng)用及核醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，SPECT(單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描)和PET(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描)可敏感地發(fā)現(xiàn)癲癇灶腦局部血流及代謝的異常。這些先進(jìn)技術(shù)的相輔相成，使癲癇灶在電生理、腦結(jié)構(gòu)和功能定位方面非常準(zhǔn)確。
癲癇病灶的切除手術(shù)必須有特定的條件：①癲癇灶定位必須十分的明確;②切除病灶應(yīng)非常局限;③術(shù)后不會(huì)留下嚴(yán)重的功能障礙。因?yàn)槭中g(shù)畢竟有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此只有藥物治療確實(shí)無效的難治性病人才考慮手術(shù)。效果比較理想的是部分性癲癇，全身性癲癇也有一些其他的手術(shù)方法，但效果不盡如人意。并非所有的難治性癲癇都能通過手術(shù)而治愈的，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，在難治性癲癇患者中只有15%可能符合手術(shù)的指征。比起手術(shù)本身來說，癲癇源的綜合定位更為重要。否則盲目的手術(shù)不但不能終止發(fā)作，相反還會(huì)引起手術(shù)的合并癥，如偏癱、失語、記憶力減退等?？傊?，癲癇的手術(shù)應(yīng)該是非常慎重的。
(二)預(yù)后
癲癇系慢性疾病，可遷延數(shù)年或數(shù)十年，因而對(duì)患者的身體、精神、婚姻以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)地位等均造成影響。這些影響因素較為復(fù)雜，仔細(xì)了解這些因素，對(duì)于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌才派鯙橹匾?。正?guī)的系統(tǒng)治療，能使80%的患者獲得良好療效。少數(shù)發(fā)作輕、發(fā)作次數(shù)少的病人，不經(jīng)治療也可自行緩解。一般講，單純失神發(fā)作預(yù)后最好，其次是大發(fā)作，局限性發(fā)作，再次為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，而混合性發(fā)作;腦電圖正?；蛑委熀笥懈纳普哳A(yù)后好;非典型小發(fā)作及有陽性家族史，或發(fā)作頻繁、開始治療晚者，預(yù)后較差。
臨床上抗癲癇藥物終止后，復(fù)發(fā)者較多。停藥后復(fù)發(fā)率的高低與隨訪的時(shí)間長短有關(guān);精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作和混合型發(fā)作停藥后復(fù)發(fā)率較高，而失神小發(fā)作和單純大發(fā)作復(fù)發(fā)率則較低。
癲癇患者的殘廢率很低，其殘廢原因可直接與發(fā)作有關(guān)，如癲癇持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作有意外;或與癲癇無關(guān)，如其他疾病或自殺。