(一)治療
醫(yī)院獲得性肺炎病情復(fù)雜，演變迅速，病死率為25%～60%，而銅綠假單胞菌肺炎的病死率可高達(dá)70%～80%，早期有效抗菌治療是關(guān)鍵。瑞金醫(yī)院一組患者死亡率為40%，其中死于呼吸衰竭8例，循環(huán)衰竭3例，多臟器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在處理肺炎的同時(shí)應(yīng)全面處理心、肺功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，以及同時(shí)存在的各種基礎(chǔ)疾病。
醫(yī)院獲得性肺炎的根本治療為及時(shí)正確選用有效抗菌藥物。應(yīng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷的重要性，以便有針對(duì)性地選用抗菌治療藥物。由于監(jiān)測(cè)技術(shù)的原因，多數(shù)情況下即刻確定病原菌有一定困難，因此早期治療多屬經(jīng)驗(yàn)性用藥，但是經(jīng)驗(yàn)性治療亦在一定程度上依據(jù)于本地區(qū)或本院的流行病學(xué)資料以及結(jié)合病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)盡量避免盲目性和隨意性。因此臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室工作人員必須密切配合，力爭(zhēng)獲得特異性的病原學(xué)診斷。例如盡量取得良好的痰液標(biāo)本，甚至通過纖支鏡作支氣管肺泡灌洗(BAL)和保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做檢查，以及開展各種新的特異性更高的監(jiān)測(cè)技術(shù)，為臨床診療提供依據(jù)。開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療后，一旦取得病原學(xué)診斷資料，就應(yīng)據(jù)此對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。而在整個(gè)療程中，亦應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，以了解病情演變過程中的菌群變化及耐藥菌出現(xiàn)的可能性。如果仍未能得到病原學(xué)診斷結(jié)果，則仍需隨時(shí)綜合臨床資料，重新審視，隨時(shí)調(diào)整治療方案。
選用抗菌藥物及設(shè)計(jì)治療方案尚需考慮病情的嚴(yán)重程度，機(jī)體免疫狀態(tài)以及肺部或全身基礎(chǔ)病變，藥效學(xué)，毒理學(xué)和藥代學(xué)等藥理知識(shí)。
1.經(jīng)驗(yàn)性治療 在缺乏確定病原學(xué)和臨床資料的情況下，宜選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，當(dāng)前醫(yī)院獲得性肺炎以需氧革蘭陰性桿菌感染最為多見，因此宜首先選用對(duì)革蘭陰性桿菌有殺菌作用的抗菌藥物，并根據(jù)病情和有關(guān)危險(xiǎn)因素綜合判斷，考慮單獨(dú)或聯(lián)合治療方案。例如昏迷，頭部創(chuàng)傷，近期流感病毒感染，糖尿病，腎衰等患者發(fā)生NP，以金黃色葡萄球菌感染機(jī)會(huì)較多，長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，先期抗生素應(yīng)用，支氣管擴(kuò)張癥，粒細(xì)胞缺乏和晚期AIDS者以銅綠假單胞菌多見，而腹部手術(shù)后或吸入性因素可能者，應(yīng)考慮厭氧菌感染。
(1)輕、中度醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原為腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等，可選擇第二、三代頭孢菌素類(不必包括具有抗假單胞菌活性者)，如頭孢呋辛(Cefuroxime)，頭孢噻肟(Cefotaxime)，頭孢曲松(Ceftriaxone)和頭孢地嗪(Cefodizime)，或β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青霉素過敏者選用氟喹諾酮類，如氧氟沙星(Ofloxacin)，環(huán)丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹諾酮類以及單胺類，如氨曲南(Azotreonam)等。
由于患者往往已用過抗菌藥物治療，耐藥菌發(fā)生率高，部分病原菌呈多種耐藥性，故多考慮聯(lián)合治療方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。氨基糖苷類抗菌譜廣，殺菌作用迅速，并有很好的協(xié)同作用，但呼吸道分泌物和肺組織滲透性差，且療效/毒性比低，用藥安全性差，故其臨床應(yīng)用價(jià)值有不同意見。喹諾酮類抗生素近年有很多發(fā)展，對(duì)革蘭陰性桿菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹諾酮類如司氟沙星(司帕沙星)更具有革蘭陰性桿菌、非典型致病菌和部分厭氧菌殺菌作用。
(2)重度醫(yī)院獲得性肺炎：患者病情重，表現(xiàn)為兩肺廣泛炎癥，伴持續(xù)低氧血癥和多臟器功能衰竭，長(zhǎng)期住院或用機(jī)械通氣治療以及曾用多種廣譜抗生素者。除上述(輕、中度肺炎)所見致病菌外，更常見銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，不動(dòng)桿菌，腸桿菌屬細(xì)菌和厭氧菌等?？蛇x擇氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：
①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺酶類，如頭孢他啶(Ceftazidime)，頭孢哌酮(Cefoperazone)，哌拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。
②廣譜β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制藥，如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉), 替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/三唑巴坦(哌拉西林/他佐巴坦)等。
③碳青霉烯類，如亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南(美洛培南)。估計(jì)金葡菌感染可能者聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素(Vancomycin)。估計(jì)真菌感染可能者聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物。
2.抗病原微生物治療(
(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林和氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素;其次頭孢唑啉和頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。MRSA首選(去甲)萬(wàn)古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;其次選用(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))氟喹諾酮類、碳青霉烯類或替考拉寧。
(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)：首選第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用);其次可選用氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。
(3)流感嗜血桿菌：首選第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。其次可選用β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀)。
(4)銅綠假單胞菌：首選氨基糖苷類、抗假單胞β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/三唑巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類;其次選用氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。
(5)不動(dòng)桿菌：首選亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。
(6)軍團(tuán)桿菌首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星;其次可選用新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多四環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。
(7)厭氧菌：首選青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;其次可選用替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。
(8)真菌：首選氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞質(zhì)菌大多對(duì)氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無(wú)效時(shí)可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌);咪康唑(芽生菌)。
抗菌治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，綜合臨床、X線和細(xì)菌學(xué)資料評(píng)估療效。通常在有效抗菌72h，臨床情況開始好轉(zhuǎn);而胸部X線吸收好轉(zhuǎn)則往往滯后于臨床癥狀，尤其有慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)肺部疾病者。同時(shí)需要注意隨訪病原菌是否消除，抑或出現(xiàn)新的致病菌。若經(jīng)過3天以上的治療無(wú)效，應(yīng)考慮下述因素：
①診斷不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫綜合征，肺梗死，肺水腫等;病原學(xué)評(píng)估錯(cuò)誤;
②病原體清除困難：出現(xiàn)耐藥菌屬，尤其是多重耐藥菌，呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素);感染的肺外擴(kuò)散，如膿胸;呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在;宿主免疫防御機(jī)制損害，如老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑的使用等;
③二重感染，尤其真菌感染;
④藥物不良反應(yīng)，用藥受限。
治療無(wú)效或病情迅速變化時(shí)，應(yīng)積極重復(fù)作病原學(xué)檢查，包括必要時(shí)采用侵襲性手段(纖維支氣管鏡)取標(biāo)本作化驗(yàn)，并在等待進(jìn)一步檢查結(jié)果時(shí)對(duì)臨床資料綜合評(píng)估，調(diào)整治療方案。
3.療程 療程應(yīng)根據(jù)病情而定。通常療程為7～10天，但對(duì)于多肺葉肺炎或肺組織壞死、空洞形成者，有營(yíng)養(yǎng)不良及慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病和免疫疾病和免疫功能障礙者以及銅綠假單胞菌屬感染者，療程可能需要14～21天，以減少?gòu)?fù)發(fā)可能。
(二)預(yù)后
該病的發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.9%～3.8%，國(guó)內(nèi)為0.5%～5.0%，占整個(gè)院內(nèi)感染人數(shù)的26%～42%，是各種院內(nèi)感染的首位。病死率高達(dá)20%～50%。