(一)治療
1.非手術(shù)療法 對于退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療，一般首先選擇非手術(shù)療法，其內(nèi)容包括：
1)避免腰部的旋轉(zhuǎn)活動，以減少對不穩(wěn)節(jié)段的剪力。
(2)減肥，防止過剩體重局限在腹部，以減少對脊柱前凸的拉力。
(3)使用腰圍制動，減少對不穩(wěn)節(jié)段的壓力。
(4)訓(xùn)練和鼓勵患者持久地進行腹背肌功能練習，以強有力的腰背肌恢復(fù)不穩(wěn)定節(jié)段的穩(wěn)定性。
如果非手術(shù)療法不能奏效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)療法
(1)概述：穩(wěn)定腰椎的手術(shù)有后路和前路之分，過去多做后路手術(shù)，如橫突植骨融合術(shù)、小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)、“H”形骨塊椎板植骨術(shù)以及用機械棒固定手術(shù)等，但從解剖學(xué)和生理學(xué)的角度來看，以椎體間植骨融合術(shù)最為合適。它不但能解除腰椎屈伸方向的不穩(wěn)，也能同時解除因屈伸方向不穩(wěn)而產(chǎn)生的側(cè)向不穩(wěn)和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。如果腰椎不穩(wěn)發(fā)展到畸形，并導(dǎo)致馬尾或神經(jīng)根受壓時，則要在解除壓迫的同時行穩(wěn)定手術(shù)。此時如何選擇術(shù)式，應(yīng)視患者的情況及醫(yī)師的習慣來考慮。
(2)腰椎椎節(jié)融合術(shù)的要求：理想的融合術(shù)應(yīng)在對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞以及對功能和活動度影響都盡可能小的前提下，達到以下目的：
①重建脊柱受累椎節(jié)的穩(wěn)定。
②矯正畸形及防止畸形的發(fā)展。
③恢復(fù)椎節(jié)高度。
④消除癥狀。
(3)后路融合術(shù)：
①概述：脊柱后路融合主要分兩大類：一是固定棘突，即Albee法和雙鋼板固定棘突術(shù)等;另一大類是固定椎間小關(guān)節(jié)及椎板，即Hibbs法、改進Hibbs法、King小關(guān)節(jié)螺釘固定法等。兩者綜合應(yīng)用者較多。脊柱的固定現(xiàn)已基本摒棄雙鋼板固定棘突術(shù)，而代之以Steeffe鋼板、Luque桿、Harrington棍、椎弓根螺釘?shù)燃夹g(shù)。
②Hibbs脊柱后融合術(shù)：行正中縱行切口，沿皮膚切開深筋膜和棘上韌帶。依次自骨膜下剝離棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突上鑿起小骨片，翻在旁邊，并使相互有部分重疊。上面再植入適量自體骨，以增加其植骨量，促進融合，然后縫合筋膜。
③“H”形植骨融合術(shù)：顯露椎板同前。切除要融合的脊椎的棘突間的軟組織。若融合3節(jié)脊椎，則保存中間的棘突。椎板以小鑿造成粗糙面。按融合范圍，先在髂骨外板測量好植骨塊的長度和寬度，隨即用骨刀取出該骨塊。用咬骨鉗將該骨塊兩頭咬開，使呈“H”形骨槽。下降手術(shù)臺上、下兩端，融合處的上、下棘突即可自行分開些。放入修剪成形的植骨塊，用手向椎板方向壓迫植骨塊，同時回升手術(shù)臺上、下端。在植骨塊兩旁和下面植入小骨塊，以促進愈合。
④橫突間融合術(shù)：
A.麻醉、體位及切開：全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，在骶棘肌的外側(cè)緣做縱行切口，下端略彎曲與髂后上棘相遇。切開皮膚、皮下組織，電灼止血。
B.顯露橫突：在骶棘肌的外緣切開腰背筋膜，將骶棘肌推向中線，即可用手在切口的深部觸及橫突。沿橫突背側(cè)將附著于其上的肌肉、韌帶做骨膜下剝離，顯露橫突的背側(cè)，用紗布壓迫止血。繼而再向內(nèi)側(cè)剝離并顯露小關(guān)節(jié)突，用骨刀把關(guān)節(jié)突的軟骨面削除，壓迫止血。
C.放置骨塊：用骨刀將附著于髂后上棘的肌肉做骨膜下剝離，顯露髂后上棘。根據(jù)所需融合的長度，用骨刀鑿下一層髂骨皮質(zhì)的骨塊，并取許多碎骨片。將取下的大骨塊縱行跨越所需融合的腰椎和骶椎，骨塊的上端放在橫突上，下端放在骶骨已鑿成的粗糙面上。對準植骨塊中部，用一枚螺釘穿過植骨塊和中間的一個橫突。再把許多小碎骨片放在小關(guān)節(jié)間及其附近，壓平，使之相互接觸而無空隙。
在臨床上，后路融合術(shù)往往在腰椎椎管探查后進行。因此，無法行棘突間或椎板間植骨。由于橫突間植骨有融合不牢固的擔心，因此往往同時采用各種脊柱固定術(shù)。
作者認為，椎管探查術(shù)后，施行Steeffe鋼板固定加橫突間融合術(shù)比較可取。用Steeffe鋼板可固定3個椎體(或節(jié)段)。如腰5～骶1節(jié)段存在滑脫，可固定腰4、5及骶1三個節(jié)段。既可起到固定作用，又能糾正脫位，配合應(yīng)用有較好效果。
(4)前路融合術(shù)：前路融合術(shù)亦較為多用，包括腰椎間盤也可從前路摘除，術(shù)后再行前路融合術(shù)。這里介紹一種經(jīng)腹膜后椎體前外側(cè)面行椎體間植骨融合的技術(shù)。
①體位：仰臥位，骶部對準手術(shù)臺的腰橋。將腰橋升起，使腰椎間隙增寬，便于操作。術(shù)前在腰部之下先放一張X線片，以便術(shù)中攝片定位。雙膝屈曲，膝下墊枕，放松腹部肌肉。
②顯露椎節(jié)前方：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯成功后，取左側(cè)下腹部中線旁切口或左腹斜切口。由臍上約3～4cm處開始至恥骨上方，距中線約2～3cm處做中線旁縱行切口(圖8)。沿腹直肌前鞘做直線切開。找出腹直肌內(nèi)緣，向外側(cè)拉開，顯露腹直肌后鞘。在距中線4～6cm處，小心縱行切開腹直肌后鞘。注意勿切開或損傷位于深層的腹膜。提起腹直肌后鞘邊緣，將腹直肌后鞘與腹膜向外鈍性解剖分開，并酌情向上傾斜手術(shù)床，用裹紗布的手指行腹膜外分離到腹膜反折處，將腹膜及下腹腔臟器向中央牽開。推開腹膜后脂肪，將腹膜自腰大肌筋膜上分開。在切口下段可顯露髂總動靜脈和跨過其上的輸尿管。輸尿管應(yīng)隨同腹膜拉向中線。小心保護血管和輸尿管，繼續(xù)向中線分離，即可顯露腰椎和骶椎前外側(cè)。腹主動脈分叉一般在腰4～5椎間盤處;而腰5骶1椎間盤在主動脈分叉以下，此處正位于腰椎向前的生理弧度與骶椎向后的生理弧度的分界線，明顯向前凸出，稱骶骨岬，可作為定位標志。如果術(shù)中定位有困難，可在手術(shù)臺上攝X線片定位。如果要確定椎間盤有無病變，可用注射器向椎間盤中心部位注入靜脈用生理鹽水，如容量超過0.5ml，則證明椎間盤有病變。切開軟組織前，應(yīng)先做穿刺;否則，若不慎，會損傷靜脈，則出血很多，修補困難。從椎體的左側(cè)分離軟組織，尋找椎體側(cè)前方腰橫動脈，分離結(jié)扎或貫穿縫合之。注意切不可用電灼，因為這些血管直接來自腹主動脈，電灼時如損傷腹主動脈，可引起致命的大出血。再切開前縱韌帶，小心做骨膜下剝離，將骨膜連同腹主動脈及下腔靜脈一齊拉向右側(cè)，將椎體與椎間隙完全顯露出來。
③椎節(jié)鑿骨：在椎間盤上、下軟骨附著處的上、下椎體上用骨刀鑿開，兩側(cè)亦鑿斷。鑿入約2.5cm，將該部分椎間盤連同上、下軟骨板及薄層椎體骨松質(zhì)一并取出，然后用刮匙刮除剩余的椎間盤組織，直至見到后縱韌帶。切勿穿透或損傷后縱韌帶。此手術(shù)在退變性腰椎不穩(wěn)手術(shù)中，常在腰5和骶1之間進行。
④植入骨塊：從髂前上棘向后沿髂骨嵴做切口，顯露髂骨翼，做兩側(cè)骨膜下剝離。然后，取有雙層皮質(zhì)的全厚髂骨塊，使髂骨翼的上緣即其嵴對向前方，雙層骨皮質(zhì)對向兩側(cè)，高度略高于椎間盤的高度。將植骨塊緊密地錘入椎間隙內(nèi)。若為腰椎椎體間植骨，錘緊后應(yīng)使骨塊前緣略低于椎體前緣平面。若在腰5骶1平面手術(shù)，則將手術(shù)臺尾端降低。先在植骨塊前中部擰一螺釘與骨面垂直。螺釘長度以透過植骨塊及腰5椎體為度。將骨塊嵌入該間隙，然后用特制螺絲旋鑿將螺釘擰緊(圖9)。搖平手術(shù)臺，以利擠緊植骨塊，將植骨塊多余部分咬圓。左側(cè)切口對腰3～4及腰4～5間隙的融合術(shù)效果較好，而且也比較安全。
⑤術(shù)后處理：術(shù)后1～3天偶有腹脹，可行胃腸減壓，待自行排氣后即可取消。拔出胃腸減壓管后，即可停止輸液，開始進食。術(shù)后2～3天攝腰椎側(cè)位X線片觀察骨塊的位置。術(shù)后2周可用石膏腰圍幫助固定，下地活動。不然，需臥床休息10周方可帶軟腰圍下地活動。
作者認為，此法操作避開了髂總動、靜脈，不干擾骶前神經(jīng)叢，植骨融合率高，尤其對已有輕度馬尾或神經(jīng)根壓迫癥狀的患者，由于切除了病變椎間盤，起到了減壓作用，術(shù)后癥狀立即改善。
3.用界面固定技術(shù)治療下腰椎不穩(wěn)癥 作者于1991年同美國紐約州立大學(xué)脊柱外科中心Yuan教授進行學(xué)術(shù)交流時發(fā)現(xiàn)，將螺釘樣植入物置于頸椎椎體間關(guān)節(jié)處，可以獲得令人滿意的固定作用。2年后，作者又在美國圣迭戈所舉行的北美脊柱學(xué)會學(xué)術(shù)大會上見到用于腰椎及腰骶部的螺釘狀制成品及有關(guān)論文，并就此與有關(guān)的學(xué)者交換了看法。大家比較一致地認為，選擇此種設(shè)計用于治療下腰椎的失穩(wěn)，較之其他術(shù)式具有更多的優(yōu)點，且在操作上易于掌握。
(1)界面內(nèi)固定器簡介：界面內(nèi)固定器種類較多，實質(zhì)上其基本結(jié)構(gòu)相似，是一個空心、周邊可讓骨痂或血循環(huán)穿過的籠狀(或箱狀)結(jié)構(gòu)物，故稱之為“通透性腰椎椎體間后路融合箱(籠)”(Opti Fuse Threaded Fusion Cage of PLIF)。此植入物不僅可用于后路手術(shù)，亦可用于前路手術(shù)。由于其外形似螺釘狀，故亦簡稱之為“腰椎螺紋狀通透性融合器”，又可稱為“螺紋融合器”或Cage(鳥籠)(圖10)。
(2)界面內(nèi)固定器的結(jié)構(gòu)、型號及工具：
①材料：主要為高強度鈦合金制成，無毒，不致畸，不致癌，且與人體組織生物相容性最佳。因其為無磁或弱磁性，故對行MRI檢查及通過機場安檢門檢查等均無影響。
②結(jié)構(gòu)：各種Cage的結(jié)構(gòu)大致相似，外殼呈螺紋狀，內(nèi)為空芯的圓柱體，使用時與椎體矢狀徑呈平行狀植入椎間隙處，左右各1枚;或用1枚長斜形Cage插入椎間隙。
③力學(xué)強度測試：正常腰椎間關(guān)節(jié)所承受的壓應(yīng)力均低于90.72kg。力學(xué)測試表明，此類裝置在負載100kg狀態(tài)下，經(jīng)數(shù)千次測試，未見受損或變形。事實上，數(shù)月后，當其完全與周圍骨質(zhì)融合成一個整體時，則具有與椎體相似的力學(xué)強度。
④界面內(nèi)固定用于腰椎不穩(wěn)的基本原理：用于腰椎不穩(wěn)的界面內(nèi)固定技術(shù)，其基本原理主要是以下4個方面：
A.撐開-壓縮機制：即通過Cage上螺紋(絲)的旋入而使小于螺紋外徑的椎節(jié)開口逐漸撐開，因椎節(jié)周圍的肌肉、韌帶及纖維環(huán)均處于張應(yīng)力增加狀態(tài)，以致形成椎節(jié)穩(wěn)定的“撐開-壓縮張力帶”作用。此時，植入物與周圍骨質(zhì)呈嵌合狀緊密接觸，不易滑出或滑入。
B.恢復(fù)與增加椎節(jié)的高度：植入的Cage在使椎節(jié)獲得撐開效果的同時，亦可使其高度增加5%～10%，減去局部缺血、壞死所致的高度丟失，至少仍可獲得較其他植入物為優(yōu)的療效。
C.穩(wěn)定椎節(jié)：植入的Cage對椎節(jié)上下椎骨具有較強的握持力，加之上下兩端拱石(Keystone)狀結(jié)構(gòu)的抗旋轉(zhuǎn)作用，可使椎節(jié)處于高穩(wěn)定狀態(tài)及具有良好的抗剪力效應(yīng)，術(shù)后早期即具有近似正常或高于病節(jié)的穩(wěn)定性。
D.與界面強度相關(guān)的因素：植入的Cage螺紋愈深，長度愈大，與骨組織接觸面愈多，骨組織本身的密度愈高，其界面強度亦愈大，因而拉拔力亦隨之增高，從而更增加了其穩(wěn)定性，尤其在術(shù)后早期階段。
⑤型號：視種類不同而有所差別，一般類型的植入物依據(jù)其直徑不同分為大、中、小共3種，再按其長度每型又有3種規(guī)格，因此共有9種型號。
A.小號：直徑為14mm，長度有20、23及26mm 3種規(guī)格。
B.中號：直徑16mm，長度亦有20、23及26mm 3種規(guī)格，以前路手術(shù)多用。
C.大號：直徑18mm，長度與前者相同，在國人后路手術(shù)中較少使用，可用于椎節(jié)較大及椎節(jié)過松病例的前路施術(shù)。
(3)病例選擇：
①手術(shù)適應(yīng)證：主要用于下腰椎不穩(wěn)癥患者，具體要求如下：
A.年齡：以18歲以上的成年人為宜。
B.臨床癥狀特點：若患者站立或行走時出現(xiàn)腰和(或)下肢癥狀，平臥后癥狀消失或明顯減輕，則表明其具有行椎節(jié)融合術(shù)的基本條件。
C.全身狀態(tài)：要求患者體質(zhì)及精神狀態(tài)良好、術(shù)后能合作。
②手術(shù)禁忌證：下列情況不宜選擇：
A.椎體滑脫：超過Ⅰ°以上的腰段或腰骶段椎節(jié)滑脫而又未行椎節(jié)復(fù)位固定者。
B.施術(shù)椎節(jié)有病變者：例如椎節(jié)感染、椎節(jié)終板硬化及腫瘤等。
C.其他：指年邁體弱、難以承受手術(shù)及精神狀態(tài)欠佳、術(shù)后難以合作者。
(4)術(shù)前準備：
①患者準備：除按腰椎后路或前路手術(shù)常規(guī)進行術(shù)前各項準備外，主要是對施術(shù)椎節(jié)做詳細的影像學(xué)測量，獲取正確數(shù)據(jù)，以便于選擇相應(yīng)型號的植入物。
A.X線攝片：主要為后前位及側(cè)位。
B.CT或MRI檢查：測定椎節(jié)前后徑長度及觀察周圍組織狀態(tài)。
②選擇相應(yīng)尺寸的植入物：
A.長度：椎節(jié)前后徑小于30mm者，選用20mm長度的Cage;椎節(jié)前后徑大于32mm者，則用26mm的Cage;椎節(jié)前后徑介于30～32mm之間者，可選用23mm規(guī)格的Cage。要求Cage距椎節(jié)前緣及后緣均大于3mm。前路施術(shù)時，Cage的長度一般較大。
B.直徑：對椎節(jié)狹窄者，選用14mm規(guī)格;對椎節(jié)明顯松動不穩(wěn)者，一般用16mm規(guī)格。前路手術(shù)時可酌情選用16mm或18mm規(guī)格。原則上要求植入物能支撐椎節(jié)的正常高度，并嵌入上下椎體內(nèi)各2～3mm。椎間隙高度測量如圖11所示。椎節(jié)前緣上下間距為WX，椎節(jié)后緣上下間距為YZ，取兩者平均值即可。
③術(shù)前檢查：除前述的影像學(xué)檢查外，尚應(yīng)注意以下內(nèi)容：
A.詳細的病史：包括現(xiàn)病史及過去史。既往有手術(shù)史者，可因瘢痕組織的存在而增加手術(shù)的難度，易出現(xiàn)并發(fā)癥;曾有脊髓造影或椎管內(nèi)藥物注射史的病例，易伴有粘連性蛛網(wǎng)膜炎而影響手術(shù)療效。
B.全面的體格檢查：除用于確診的全面查體外，尤其應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查，包括肌力、感覺及反射等，并詳細記錄,以便手術(shù)前后對比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。在雙椎節(jié)以上病變者，療效亦受影響。
C.必要的輔助檢查：包括血、尿、便常規(guī)，出、凝血時間，肝、腎功能，心電圖及其他相應(yīng)的影像學(xué)檢查等。
(5)后路手術(shù)步驟：
①麻醉：以全身麻醉為宜，亦可選用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后兩者對腰部肌肉放松的效果較差。
②體位：取俯臥位，酌情選用弓形架(圖12～14)。
③切口：后路正中縱形切口，長度12～16cm(圖15)。
④顯露病變椎節(jié)：依序切開諸層，分離雙側(cè)骶棘肌，顯露棘突兩側(cè)椎板及椎板間隙，切開棘上及棘間韌帶后再切除黃韌帶，即顯露患節(jié)硬膜囊(圖16～18)。
⑤Cage植入技術(shù)(以CHTF植入物為例)： A.插入鋸芯：先用尖刀將施術(shù)椎節(jié)后縱韌帶橫形切開，用髓核鉗摘除內(nèi)容物，再將直徑9mm的第三代鋸芯插入椎間隙，深度為15mm。一般從側(cè)后方插入較為安全，但需避開(或牽開)脊神經(jīng)根。
B.環(huán)鋸鉆孔：選用與鋸芯配套的環(huán)鋸套至鋸芯外方，并向深部鉆入。其深度可根據(jù)鋸心上的刻度掌握，一般為25～30mm(圖19)。
C.摘除椎節(jié)內(nèi)組織：當環(huán)鋸探至25～30mm時，應(yīng)連同椎節(jié)內(nèi)組織一并取出，包括椎節(jié)內(nèi)的髓核、軟骨板及其下方的骨質(zhì)。術(shù)時應(yīng)注意保護硬膜囊及脊神經(jīng)根。為避免傷及兩側(cè)的神經(jīng)根及其周圍血管，可選用相應(yīng)型號的C拉鉤?；驂|以棉片加以保護。之后，用髓核鉗摘除椎節(jié)內(nèi)的殘留組織，并用冰鹽水沖洗干凈。
D.用絲錐攻出椎節(jié)內(nèi)螺紋陰槽：選用同型號的椎節(jié)內(nèi)螺紋模具——絲錐，沿椎節(jié)環(huán)鋸鉆孔的方向均勻用力向深處攻入(圖20)，深度約25～30mm。而后旋出，清除殘留物，并沖洗干凈。
E.旋入Cage：用Cage裝入器將選好的界面植入物(腔內(nèi)為碎骨塊充填)按順時針方向植入椎間隙內(nèi)。其前后位置以距椎體前緣3mm為宜;上下方位置應(yīng)呈對稱狀，使植入物上下兩側(cè)均勻地嵌入至上下椎體骨松質(zhì)內(nèi)，以便新骨長入。視椎節(jié)長短及Cage規(guī)格不同，可旋入1枚或2枚。之后，將局部沖洗干凈，術(shù)野留置吸收性明膠海綿1或2塊(圖21)。
F.依序縫合切開諸層：術(shù)畢檢查局部無異物存留，再次沖洗后，依序縫合切開諸層。
(6)前路手術(shù)步驟：
①麻醉：多選用全身麻醉或硬膜外持續(xù)麻醉。
②體位：仰臥位，術(shù)側(cè)腰部略墊高10°～15°。
③切口：根據(jù)病情及施術(shù)者習慣不同可酌情選擇以下切口中的一種。
A.前旁正中切口：主要用于體形較瘦者。按常規(guī)消毒、鋪單后，沿腹直肌鞘外緣(為避開下腹部大血管，多自左側(cè)進入，但對病變在右側(cè)者仍以右側(cè)進入為妥)切開皮膚、皮下組織，并用治療巾縫合保護術(shù)野后，沿腹直肌鞘外側(cè)緣內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處先縱行切開腹直肌前鞘，之后將腹直肌推向內(nèi)側(cè)，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分離時應(yīng)注意)，將其縱行切開即達腹膜外。
B.前正中切口：即沿中線切開，暴露腹膜外間隙，較前者少用。
C.斜行切口：系常規(guī)的下腹部麥氏手術(shù)切口，視施術(shù)椎節(jié)部位不同而使切口偏向上方或下方。切開皮膚和皮下組織，并用治療巾縫合保護切口，剪開腹外斜肌鞘膜及分離肌纖維后，用直血管鉗頭部穿過手術(shù)野中部的腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，并與助手相交替地將肌肉向兩側(cè)分開達腹膜外方(切勿過深)。當可伸入手指時，術(shù)者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)將腹內(nèi)斜肌及腹橫肌深部肌肉向患者頭側(cè)分離，術(shù)者與助手各持一中彎血管鉗在距裂口1.5cm處將該組肌肉對稱鉗夾、切斷并結(jié)扎縫合之。如此反復(fù)多次達切口長度而終止。之后，用手指將腹膜及內(nèi)臟推向右側(cè)。
下腰椎的定位一般多無困難，主要根據(jù)腰骶角這一較為明確的解剖特點。為避免錯誤，術(shù)中尚應(yīng)攝片或在C臂X線機透視下定位。
④保護或結(jié)扎鄰近血管：由于作者提倡側(cè)方(一般均系左側(cè))入路，因此無誤傷對性功能起主導(dǎo)作用的骶中神經(jīng)的機會。對側(cè)方的血管支應(yīng)用帶線的棉片加以保護;如果其腰動脈或靜脈支(或其分支)妨礙手術(shù)操作，則需在充分暴露的情況下，用長直角鉗將該血管游離后，貫穿中號結(jié)扎線做雙重結(jié)扎。當證明結(jié)扎線確實后，將其剪斷。之后，用包以棉墊的大S拉鉤，將椎體前方的大血管輕輕牽向?qū)?cè)。并充分顯露椎體側(cè)方。
術(shù)中應(yīng)注意骶前靜脈叢。當其遠端受壓后，由于靜脈叢腔內(nèi)空虛而塌陷呈閉合狀，其外觀與一般腹膜后組織無異，因此易在分離時將其撕破或切開(誤認為前縱韌帶等)而引起大出血。一般均可避免，萬一發(fā)生，采用吸收性明膠海綿壓迫即可達止血目的，并注意補充相應(yīng)的血容量。
⑤摘除髓核：對同時伴有髓核后突或早期脫出者，應(yīng)在置入Cage前將病變的髓核摘除(無髓核病變者則無需此步驟)。具體操作如下：
A.切開前縱韌帶：以病節(jié)椎間隙左側(cè)為中點(相當于椎體側(cè)方中部)，用長柄尖刀將前縱韌帶做“十”字形切開，長度約2cm×2cm，并將其向四周剝離以顯露出纖維環(huán)外層的纖維。
B.切開纖維環(huán)：再用尖刀將纖維環(huán)軟骨做“十”字形切開，深度約5～7mm。
C.摘除髓核：多在牽引下操作。具體步驟為：先用小號帶刻度的髓核鉗按預(yù)定深度(腰5～骶1及腰4～5處一般為2.5～3.0cm)沿椎間隙邊向深部插入邊將內(nèi)容物向外緩慢拔出，一般多系留于椎間隙內(nèi)的髓核組織;與此同時，突出至椎管內(nèi)的髓核已呈碎裂狀，應(yīng)反復(fù)多次，并更換中、大號髓核鉗，盡可能徹底地將其摘除。操作時應(yīng)自淺部逐漸伸向深部。
由于椎間隙呈中央厚、邊緣薄的扁平狀形態(tài)，因此，當髓核鉗達椎間隙后緣時可有阻力感，且不易穿過(在非使用暴力情況下)，因此，較為安全。
對殘留的小碎塊，或在椎間隙狹窄者，可選用特種薄型髓核鉗摘除之。但操作時應(yīng)注意切勿過深，一般將口徑相當?shù)囊欢螌?dǎo)尿管套在髓核鉗柄預(yù)計深度處以便于觀察。
于5min后再次摘除殘留的髓核。此系日本著名脊柱外科專家中野升提出的經(jīng)驗，此時多可取出殘留的髓核組織，且其體積并不碎小。作者亦在施術(shù)中證實這一現(xiàn)象，此可能系當大塊髓核摘除后，椎間隙由于壓力降低而將椎管內(nèi)或椎間隙邊緣處的碎塊吸至中部之故。
D.冰等滲氯化鈉注射液沖洗局部：確認髓核摘除完畢后，用5～10℃的冰等滲氯化鈉注射液反復(fù)沖洗椎間隙，以清除椎間隙內(nèi)細小的碎塊。
E.吸收性明膠海綿置入：將吸收性明膠海綿一小塊分2次、做成條狀插至椎間隙后方的后縱韌帶前方。
⑥界面內(nèi)固定器植入技術(shù)：與后路手術(shù)相比較為簡便，但應(yīng)注意植入物的位置及方向。具體操作步驟如下所述。
A.環(huán)鋸鉆孔：取外方直徑為11、13或15mm的環(huán)鋸(前者為小號，后兩者分別用于采用中號或大號植入物者)，沿原切口、于前縱韌帶下方鉆入椎節(jié)中部，切取椎間隙組織以及上、下椎板和部分骨松質(zhì)。而后，對取出的組織進行觀察，并將骨組織留做植骨用。
B.旋出椎節(jié)內(nèi)陰槽：選用與植入物大小相當?shù)穆菁y模具(絲錐)沿環(huán)鋸鉆孔方向均勻用力向深部鉆入。在椎節(jié)上下兩端呈對稱狀均勻旋入，達預(yù)定深度(25～30mm)后即旋出，并清理術(shù)野。
C.旋入界面內(nèi)固定裝置：將相應(yīng)型號的Cage植入物(腔內(nèi)有碎骨塊嵌入)套至裝入器上，按順時針方向鉆至深部，使其恰巧臥于椎體中部，并注意上下、左右及前后方向的對稱;或是取斜行插入。
根據(jù)臨床經(jīng)驗，每個椎間隙置入1枚Cage即可，或似后路手術(shù)狀分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，視病情及醫(yī)師習慣而定。但手術(shù)操作需將椎體前方血管牽向左側(cè)，切開前縱韌帶，自椎節(jié)前方鋸骨、植入。其操作要領(lǐng)同后路手術(shù)。
D.縫合切開的前縱韌帶：局部用冰鹽水反復(fù)沖洗后，留置吸收性明膠海綿，將切開的前縱韌帶以粗絲線縫合。
E.術(shù)后處理：除按后路施術(shù)的要求定期觀察外，還應(yīng)按下腹部手術(shù)術(shù)后要求處理，3～6周后戴石膏腰圍起床活動。
⑦界面內(nèi)固定的臨床意義與注意事項：
A.界面內(nèi)固定應(yīng)用的臨床意義：根據(jù)臨床應(yīng)用，作者發(fā)現(xiàn)用于腰椎的界面內(nèi)固定器具有以下意義：
a.早期制動確實，可使患者早日下床：絕大多數(shù)患者可于術(shù)后10～14天下床，并逐漸在室內(nèi)外行走，減少了因長期臥床而引起的各種并發(fā)癥與心理障礙。
b.勿需另行切(取)骨植骨：術(shù)中可利用切取或刮下的骨塊，將其充填至內(nèi)固定器腔中，通過周壁上的孔隙與施術(shù)椎節(jié)融合，從而避免了取骨所引起的并發(fā)癥。
c.可使患者早日重返社會：由于患者可早日下地活動，不僅腰椎局部及全身功能康復(fù)快，且可早日重返社會，從而提高了其生活質(zhì)量與康復(fù)的信心。
從目前來說，上述認識表明：Cage這項用于腰椎融合術(shù)的新技術(shù)無疑是具有科學(xué)性和先進性的，無論是對早期椎節(jié)的穩(wěn)定還是對后期的椎節(jié)骨性融合，均具有良好的療效，因此值得推廣。
B.注意事項：
a.嚴格手術(shù)適應(yīng)證：任何手術(shù)均有其病例選擇的標準，切不可過寬，更不可過濫，尤其是此技術(shù)尚處于探索的早期階段。
b.量力而行：界面內(nèi)固定技術(shù)雖不十分困難，但亦要求具有相應(yīng)的條件。除手術(shù)工具及植入物外，對術(shù)中的觀察條件(X線透視或攝片)、術(shù)者的臨床技巧和經(jīng)驗等，均應(yīng)全面考慮。
c.嚴格手術(shù)操作程序：此項技術(shù)的每一步操作均有其相應(yīng)的要求，在目前階段，尤其是對于初次開展者，不應(yīng)任意更改。
(二)預(yù)后
下腰椎不穩(wěn)定，早期診斷、治療，牢固內(nèi)固定，特別是界面固定裝置的應(yīng)用，預(yù)后能收到比較滿意效果。