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拇外翻

(一)治療
1.非手術療法 早期病變,疼痛較輕者,可采用非手術療法,包括穿著前部寬大的跟高不超過2.5cm的鞋、按摩、搬動拇趾向足內(nèi)側,在沙土上赤足行走,鍛煉足肌,熱敷,休息等。體操矯正拇外翻也有一定療效,即在兩側第1趾上套橡皮帶做左右相反方向牽引動作,2次/d,每次5~10min。
設法減輕對骨突的壓力和摩擦,也是行之有效的方法,例如在骨突周圍放一軟的墊圈,如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾關節(jié),可行痛部穿刺排液,局部注入類固醇劑。
2.手術治療 手術治療的目的主要是減輕疼痛,糾正畸形,適用于中晚期病人。有些拇外翻畸形很嚴重,但并不痛,則不需手術治療。
手術方法已報道的有200多種,可歸納為5類:
①軟組織手術:主要將拇收肌在近節(jié)趾骨的止點切斷,移位于第1跖骨頭的腓側,以McBride手術為代表;
②骨切除術:切除部分骨骼,使攣縮的軟組織松弛,解除癥狀常用的有Mayo手術和Keller手術;
③矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術,或同時施行軟組織手術和(或)骨切除術;
④第1跖趾關節(jié)融合術;
⑤小切口手術。
各種手術包括的主要操作有:
①矯正拇趾近節(jié)趾骨外翻畸形;
②切除第1跖骨頭的骨贅,必要時切除滑囊;
③矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形;
④矯正緊張的拇長伸肌腱;
⑤矯正前足的其他畸形,如錘狀趾等,介紹幾種常用的術式:
(1)第1跖骨頭骨贅切除術(Mayo手術):
①適應證:拇囊炎明顯而跖骨間角和拇外翻畸形不嚴重,疼痛局限于第1跖骨頭內(nèi)側拇囊炎年輕者。
②手術要點:
A.在第1跖趾關節(jié)背面沿拇長伸肌腱內(nèi)側做突向背側的弧形切口,其部位應避開被鞋幫壓迫摩擦之處。將拇背脛側皮神經(jīng)以及與之伴行的靜脈牽向外側,在拇囊炎背緣將關節(jié)囊弧形切開,滑囊關節(jié)囊瓣向遠側翻開,顯露出跖骨頭的唇樣增生骨,使拇趾向腓側半脫位,自脛側關節(jié)軟骨溝處向近側切除,跖骨頭內(nèi)側的骨贅修平,向近側拉緊滑囊關節(jié)囊筋膜瓣,使拇趾與跖骨干長軸平行一致,糾正外翻,與近側骨膜縫合,但切勿內(nèi)翻縫合。
B.加壓包扎,固定跖趾關節(jié)于內(nèi)翻5°位,術后3周開始活動患趾關節(jié)。單純Mayo手術由于僅除去拇外翻多種病理改變中的一個,對有些病理變化復雜的病例,效果不能鞏固,易于復發(fā),應慎用。陸裕樸等對拇外翻不太嚴重者,采用切斷拇收肌,切除第1跖骨頭內(nèi)側滑囊及骨贅和內(nèi)側關節(jié)囊腱膜瓣重疊縫合術,即拇收肌切斷加Mayo手術。治療50余例,獲得良好效果。
(2)改良McBride手術:
①適應證:青年及中年,畸形不嚴重,第1跖骨較短,而無拇趾跖趾關節(jié)骨性關節(jié)炎的拇外翻患者,此手術包括:拇收肌自近節(jié)趾骨的止點向第1跖骨頭外側移位,外側關節(jié)囊切開,拇囊炎骨突切除及內(nèi)側關節(jié)囊緊縮。
②手術要點:
A.在第1、2趾間背側偏拇趾做5cm縱切口,向近延伸達跖骨頭間,將拇趾背腓側皮神經(jīng)及靜脈牽向脛側,沿拇跖趾關節(jié)囊腓側向深部分離,切斷跖橫韌帶,將拇收肌的橫頭及斜頭從近節(jié)趾骨基底及外側籽骨上切下,向近側鈍性分離,用粗絲線縫合末端,留長線備用。將肥厚的外側關節(jié)囊沿關節(jié)線自背側中線至跖側切開,使拇趾可向內(nèi)移。
B.在內(nèi)側做凸向背側面的弧形切口,其操作同上述Mayo手術。在第1跖骨頸做一橫孔,將帶粗絲線的拇收肌腱拉入骨孔內(nèi),向外推跖頭打結固定,如此可使牽拉拇外翻的力量,轉為牽拉跖骨頭向外(中線)??p合皮膚,加壓包扎。
術后用石膏繃帶固定拇趾于矯正位,3周后除去石膏練習活動,允許穿鞋走路。
C.伴有跖內(nèi)翻第1、2跖骨間夾角>10°者,為防止拇外翻復發(fā),應同時做第1跖骨基底截骨術。截骨方式以第1跖骨長度而定,跖骨長度正常者用弧形截骨術;跖骨較短者宜用開放性楔形截骨術,跖骨較長者宜用閉合性楔形截骨術。現(xiàn)以開放性楔形截骨術為例說明。于第1跖骨干近半內(nèi)側做直切口,切開骨膜顯露跖楔關節(jié)以遠5mm處,自內(nèi)向外截骨,至外側骨皮質(zhì)斷開,但保留骨膜,向外壓跖骨頭,使截骨處張開,將切下的跖骨頭內(nèi)側突,修成楔狀植入,保持跖骨截骨的矯正位??p合切口,術后用石膏固定4~6周。為保持橫弓,術后應著重進行足趾屈曲鍛煉及著用橫弓鞋墊。
(3)Keller關節(jié)切除成形術:
①適應證:中重度拇外翻(30°~45°)并有骨關節(jié)炎,年齡55~70歲,拇趾僵硬者及老年活動少的拇外翻患者,是治療拇外翻最常用的術式之一。Keller手術包括軟組織松解,內(nèi)側突切除及近節(jié)趾骨截除術3部分,此手術可矯正畸形與解除拇趾疼痛,但術后數(shù)月至1年內(nèi)拇趾粗而軟弱無力,以后拇跖趾關節(jié)活動范圍亦較小,術前應向病人解釋清楚。
②手術要點:
A.沿第1跖趾關節(jié)背側做弧形向內(nèi)或直切口,長4~5cm,鈍性分離,并牽開保護位于內(nèi)側突近端背伸緣的腓淺神經(jīng)最內(nèi)側支。切開跖趾關節(jié)囊及近節(jié)趾骨近側1/2的骨膜,骨膜下向兩側分離至在跖面會合?;蛟邗胖宏P節(jié)內(nèi)做弧形向背的切口,切開骨膜剝離,使近節(jié)趾骨從跖骨頭上向內(nèi)側脫位,截除趾骨近側1/3~1/2,使骨端術后保持0.5~1cm間隙。再于冠狀溝處切除跖骨頭內(nèi)側突,其寬度與Mayo手術相同,即使其與跖骨干相同,但保留關節(jié)軟骨,去掉止血帶徹底止血后以2-0或3-0可吸收線間斷縫合所余骨膜和關節(jié)囊。為保持切除后的間隙,可用克氏針插入趾骨及跖骨頭中支撐,如拇長伸肌緊張可做延長術。
B.術后加壓包扎。3周后開始功能活動,采用克氏針固定者,可用粘膠條牽引患趾。
(4)跖骨頸斜行嵌插截骨術:
①適應證:本手術以截骨為主,術后可獲得良好的形態(tài)和功能。適用于無明顯的跖趾骨關節(jié)炎和關節(jié)僵硬第1跖骨較長者。
②手術要點:
A.背內(nèi)側切口,沿拇長伸肌腱的內(nèi)側,從近節(jié)趾骨至跖骨干中部,凸向背側。切開皮膚后保護腓淺神經(jīng)內(nèi)側支的終末支。沿切口方向縱行切開拇囊和骨膜,在跖骨頸向外側呈環(huán)形骨膜下分開,鑿除跖骨頭內(nèi)側突。在跖骨頭部腓側向近端脛側做斜行截骨,外側止于關節(jié)囊附麗部近側,不得分離關節(jié)囊附著于跖骨部,以免引起跖骨頭缺血性壞死,截斷后修整兩骨斷端,在牽引下向外推跖骨頭,遠近兩端相互嵌插,一般穩(wěn)定性好,無需內(nèi)固定。在矯正位置,重疊縫合內(nèi)側的骨膜和關節(jié)囊(圖5)。
B.術后石膏固定4~5周,拆除固定后行功能鍛煉。
(5)第1跖趾關節(jié)融合術:如選擇病例正確,第1跖趾關節(jié)融合術是治療拇外翻最適當術式之一。
①適應證:
A.畸形嚴重;拇外翻角>45°,伴拇趾嚴重旋前,趾間角超過20°,特別是在第2、3跖骨頭下方存在痛性胼胝,且前足墊萎縮者。
B.拇外翻伴骨關節(jié)炎。
C.拇外翻復發(fā)。
D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;內(nèi)側關節(jié)炎全部結構破裂且不能充分修復的創(chuàng)傷后拇外翻。
②手術要點:第1跖趾關節(jié)融合術的手術方法依截骨的類型和固定種類不同而異,常用的有小鋼板固定融合術、截錐融合術、多根螺紋克氏針融合術、球臼融合術。醫(yī)師可根據(jù)病情與個人經(jīng)驗選定。
(6)小切口截骨術:小切口截骨術治療拇外翻的方法在歐美被許多足外科醫(yī)生所推薦,該方法專業(yè)技術要求高,但由于創(chuàng)傷小,不需內(nèi)固定,病人可以早期下地活動,痛苦小,恢復快。對用大切口有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以選用。
手術可在局麻下進行,首先用小圓刀在拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側做約1cm切口,直達趾骨,骨膜剝離器從遠端向近端在拇囊和內(nèi)側跖骨頭之間分離關節(jié)囊,用磨鉆磨去跖骨頭內(nèi)側突,并用骨銼銼平跖骨頭內(nèi)側。然后在第1跖骨頭頸內(nèi)側做約O.5cm切口,直達跖骨,用削磨鉆從遠端向近端做一<30°的斜行截骨,背側向跖側截骨角度成5°~10°。截骨完后用手法將遠端跖骨塊由內(nèi)向外推開約一骨皮質(zhì)。并使截骨遠端不向背側移位,同時整復脫位的跖趾關節(jié),并理順拇伸肌腱。最后沖洗切口后加壓包扎,并在第1、2趾蹼間置入直徑約為2cm長的圓柱狀繃帶卷,將拇趾固定在內(nèi)翻5°~10°位,通過踝關節(jié)的“8”字形包扎,外用粘膏從足背內(nèi)側通過第1、2趾蹼間,繞過足跖內(nèi)側到足背“8”字形,將拇趾保持在內(nèi)翻位。術后穿硬底、前開口的矯正鞋,可適當下地活動,直至6周左右骨質(zhì)愈合。
(二)預后
治療后預后尚可。

 

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