高血壓性心肌病
(一)治療
1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥最明顯的作用表現(xiàn)在抑制心肌肥大的形成。觀察結(jié)果表明,6個(gè)月的長期治療可使心臟重量減輕30%(減輕部分是心肌或心肌間質(zhì)纖維尚不能肯定),心臟重量減輕和結(jié)締組織減少均可改善左心室舒張功能。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對受損心臟的修復(fù)作用不僅可限制心肌損傷的發(fā)展,而且使受損的心臟恢復(fù)到接近生理狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可減輕高血壓時(shí)血管中層平滑肌細(xì)胞增殖,并使左心室肥厚減輕,這種結(jié)果在臨床上已經(jīng)得到證實(shí)。在Eichsteat等的研究中,用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥[雷米普利(ramipril)、賴諾普利(lisinoipril)、群多普利(trandolapril)、卡托普利(captopril)]治療高血壓患者,治療前所有患者都有嚴(yán)重的左心室肥厚,治療3個(gè)月后左心室厚度下降約5mm。此后隨訪中無進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)證據(jù)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的機(jī)制除了降低血壓和減少后負(fù)荷外,還能通過抑制血管緊張素依賴性心肌蛋白的合成和血管緊張素介導(dǎo)的腎上腺素的分泌而減輕心肌肥厚。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對心臟有保護(hù)作用,在重癥心力衰竭患者中表現(xiàn)尤為突出。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥改善心功能機(jī)制在于:
①降低心臟前后負(fù)荷,改善血流動(dòng)力學(xué)。
②降低冠狀動(dòng)脈阻力,改善心肌缺血。
③使電解質(zhì)平衡失調(diào)恢復(fù)正常,如糾正低血鉀、低血鈉、低血鎂。
④拮抗過量的兒茶酚胺和血管緊張素。
⑤減少缺血所致的心肌壞死。因此,服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥對高血壓伴左心室肥厚及左心功能不全者尤為有利。
2.鈣離子拮抗藥 鈣離子拮抗藥是有效的抗高血壓及抗心肌缺血藥,雖然這類藥物的藥理和化學(xué)特性差異較大,但對心室肌及動(dòng)脈壁的逆轉(zhuǎn)作用是一致的。Messrli等比較了鈣離子拮抗藥和利尿藥,盡管高血壓患者不管用何種藥物平均血壓降低均相似,但對于接受鈣離子拮抗藥治療的患者,左心室肥厚及室性心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重度均降低,服利尿藥組無此變化。硝苯地平(硝苯吡啶)有擴(kuò)張血管而產(chǎn)生類似肼苯達(dá)嗪的反射性交感神經(jīng)刺激作用,也可減輕左心室肥厚。大量使用該藥后,心指數(shù)(CI)、心率及腎素活性可增高,繼續(xù)用藥后上述相關(guān)作用的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)幾乎又可恢復(fù)正常水平。地爾硫卓亦可減輕左心室肥厚,該藥不產(chǎn)生反射性心率增加,可能是抑制壓力感受器反射以及直接發(fā)揮自主神經(jīng)系統(tǒng)作用的結(jié)果。此外,緩釋型尼卡地平對高血壓患者也有心室重量的消退作用。Dittrich等應(yīng)用該藥對13例高血壓患者進(jìn)行雙盲安慰劑對照治療1年,血壓控制效果好,室間隔、左心室后壁及左心室重量比治療前顯著減小。與此同時(shí),左心室腔未變,證明左心室重量的降低是心肌肥厚消退的結(jié)果。
3.β受體阻滯藥 β受體阻滯藥作為抗高血壓藥逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用肯定。晚近研究表明,該類藥物中阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾(美多心安)、拉貝洛爾(柳胺芐心定)及噻嗎洛爾(噻嗎心安)等,盡管其藥物動(dòng)力學(xué)及治療特點(diǎn)不同,但對左心室肥厚逆轉(zhuǎn)均有同樣的效果。但Schulaman等觀察到應(yīng)用阿替洛爾治療6個(gè)月并不減輕老年高血壓患者的左室厚度。對可降低血壓但不能逆轉(zhuǎn)左室厚度的血管擴(kuò)張藥,加用β受體阻滯藥后可達(dá)逆轉(zhuǎn)左室厚度的目的??ňS地洛是一種新的β受體阻滯藥,能有效地控制血壓,且通過α1受體阻滯作用也能擴(kuò)張周圍血管。故用于抗高血壓,既可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚,矯正舒張期充盈異常,也能改善受損的收縮功能。
4.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥 血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的效應(yīng)分子,因此阻斷RAS系統(tǒng)最直接的途徑是在受體部位拮抗AngⅡ的作用。
5.利尿藥 利尿藥的降壓機(jī)制在早期是通過排鈉利尿,使血容量及心排血量降低而降壓。數(shù)周后則通過降低小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉濃度,使血管擴(kuò)張而降壓。已經(jīng)證明,利尿藥能減少腦卒中發(fā)生率,使高血壓患者心血管病的死亡率及致殘率降低,是最有價(jià)值的降壓藥之一。常用利尿藥有氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米等,注意使用劑量過大有糖耐量異常、脂質(zhì)代謝紊亂、低鉀等副作用。
6.α1受體阻斷藥 α1受體阻斷藥通過降低外周阻力使血壓下降。這類藥物有明顯的擴(kuò)張動(dòng)靜脈作用,改善心功能,改善組織灌注,對心腦腎等重要器官具有保護(hù)作用,可使左室肥厚逆轉(zhuǎn),改善糖及脂質(zhì)代謝。常用的α1受體阻斷藥有哌唑嗪、特拉唑嗪等。
(二)預(yù)后
Framingham研究表明45歲以上男性高血壓患者心電圖出現(xiàn)左心室肥厚表現(xiàn)后,6年病死率達(dá)40%。另有報(bào)道,高血壓左心室肥厚病人發(fā)生心力衰竭及猝死危險(xiǎn)性增高。此外,心肌肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能降低,冠狀動(dòng)脈發(fā)生脂質(zhì)斑塊,可增加心肌缺血性事件的發(fā)生率。
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