(一)治療
1.調(diào)脂目標(biāo)
(1)一級預(yù)防的調(diào)脂目標(biāo)：
①無動脈粥樣硬化疾病,也無冠心病危險因素者：TC< 5.72mmol/L(220mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),DLC-C<3.64mmol/L(140mg /dl)。
②無動脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險因素者：TC<5.20mmol/L(200mg/ dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dl)。
(2)二級預(yù)防的調(diào)脂目標(biāo)：有動脈粥樣硬化疾病者：TC<4.68mmol/L (180mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)。
目前美國膽固醇教育計劃(NCEP)和我國血脂防治建議均將冠心病患者的LDL-C目標(biāo)水平定為2.60mmol/L(100mg/dl)，若LDL-C≥3.12～3.38mmol/L(120～130mg/dl)就應(yīng)開始他汀類藥物治療。但目標(biāo)水平下限尚未明確，曾有學(xué)者提出，就冠心病的防治而言，膽固醇降得越低越好。提出這一觀點是基于下列3點考慮：①在一定范圍內(nèi)，膽固醇降低幅度愈大，則臨床所獲益處會增大。②現(xiàn)有的藥物不可能使膽固醇降至極低。③目前大多數(shù)冠心病患者并沒有得到充分的降膽固醇治療。最近有些試驗表明將LDL-C水平控制在比2.60mmol/L(100mg/dl)更低時可能臨床得益更大。冠狀動脈搭橋后試驗(Post-CABG)是首次比較了一般降脂與積極降脂臨床療效。積極降脂者服用洛伐他汀40～80mg/d，以使LDL-C降至1.6～2.5mmol/L，追蹤觀察7.5年，積極降脂治療者的血管再建術(shù)減少30%。聯(lián)合終點減少24%，該研究結(jié)果支持積極降脂治療，使LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)左右。在AVERT(阿托伐他汀與血管再通療效比較)試驗中，用阿托伐他汀將穩(wěn)定型心絞痛患者的LDL-C降至2mmol/L(77mg/dl)(積極降脂組)，1.5年時死亡、腦卒中、心肌梗死等心血管事件比LDL-C降至3.09mmol/L(119mg/dl)者(常規(guī)降脂加PTCA治療組)減少36%，發(fā)現(xiàn)積極降脂能明顯降低心肌缺血事件發(fā)生率，其療效與PTCA基本相當(dāng)甚或更好。另有研究發(fā)現(xiàn)將接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的LDL-C水平降至平均2.2mmol/L(85mg/dl)時，臨床效益更大，而且內(nèi)膜增厚減輕。然而，CARE試驗結(jié)果表明，將LDL-C降至3.25mmol/L(125mg/dl)時，心血管事件降低最顯著，進(jìn)一步降脂并未看到得益增加。因此，一些臨床試驗正在進(jìn)行之中，如TNT所驗證的LDL-C目標(biāo)值為2mmol/L(77mg/dl)，IDEAL為2.08mmol/L(80mg/dl)，以探討LDL-C的新的目標(biāo)值水平。
有人全面復(fù)習(xí)了膽固醇與冠心病相關(guān)研究的文獻(xiàn)后，推測TC<4.14mmol/L(相當(dāng)于LDL-C<2.0mmol/L)，可能很少發(fā)生冠心病。其依據(jù)是，在日本于1960～1970年，人群平均TC為4.14mmol/L，冠心病發(fā)病率非常低，因此，提出TC<4.14mmol/L(<160mg/dl)是一個很值得研究的目標(biāo)值。中國心血管病流行病多中心協(xié)作研究綜合血清TC對冠心病、腦卒中、惡性腫瘤以及總死亡影響的定量分析結(jié)果，首次提出對于健康人群來說，TC在3.64～5.17mmol/L是適宜的。高于5.2mmol/L，將會使發(fā)生冠心病、腦卒中的機(jī)會大大增加，并進(jìn)一步造成死亡。低于3.64mmol/L，可能因惡性腫瘤發(fā)生的增加，造成相對過高的死亡機(jī)會。
調(diào)整TG及HDL-C的目標(biāo)水平國內(nèi)外有很大差異。從TG過高時使LDL-C亞型sLDL增多，到現(xiàn)在暫定目標(biāo)值為<1.7mmol/L(150mg/dl)，對國人也是有待探索的。HDL-C目標(biāo)值是越高越好，但亦無足夠證據(jù)，一般認(rèn)為至少應(yīng)>1.04mmol/L(40mg/dl)為宜。
2.血脂異常治療 降血脂治療方法包括兩大類：藥物性降脂治療和非藥物性降脂治療。通過采用藥物使過高的血脂降至正常，這在臨床上較為常用，其降脂效果肯定，病人常易于接受，但也有其局限性。
非藥物性降脂治療包括飲食控制、血漿凈化、外科手術(shù)和基因治療等。其中飲食治療因為是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，所以已被普遍采用。血漿凈化和外科手術(shù)治療則是藥物性降脂治療的補(bǔ)充，應(yīng)用并不廣泛?；蛑委焹H適應(yīng)于極少數(shù)嚴(yán)重的高脂血癥。
(1)降脂藥物：
①膽酸螯合劑：這類藥物也稱為膽酸隔置劑，主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。同時伴有肝內(nèi)膽酸合成增加，引起肝細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇含量減少，反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，加速血漿LDL分解代謝，使血漿膽固醇和LDL-C濃度降低。本類藥物可使血漿總膽固醇(TC)水平降低15%～20%，使LDL-C降低20%～25%，但對三酰甘油(TG)無降低作用甚或稍有升高，故僅適應(yīng)于單純高膽固醇血癥，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血癥。
A.考來烯胺(Cholestyramine)又名消膽胺，4～5g，3次/d，總量每天不超過24g。為了減少副作用，增加病人的耐受性，可從小劑量開始用藥，1～3個月內(nèi)達(dá)最大耐受量。該藥的主要缺點是含有異味，常引起消化道不良反應(yīng)如惡心、厭食、便秘，大劑量時可致脂肪痢。
B.考來替泊(Colestipol)又名降膽寧，常用劑量為10～20g，1～2次/d。該藥與煙酸長期聯(lián)合應(yīng)用的效果良好?？紒硖娌吹牟涣挤磻?yīng)基本上與考來烯胺相似。
②煙酸及其衍生物：屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白(VLDL)合成和分泌有關(guān)。此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降TG的作用明顯。
臨床上觀察到，煙酸既降低膽固醇又降低三酰甘油，同時還具有升高HDL-C的作用。常規(guī)劑量下，煙酸可使TC降低10%～15%，LDL-C降低15%～20%，TG降低20%～40%，并使HDL-C輕度至中度升高。所以，該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。
A.煙酸(Nicotinic acid，又名Niacin)：常用劑量為1～2g，3次/d。為減少服藥的不良反應(yīng)，可從小劑量開始，0.1～0.5g，3次/d，以后酌情漸增至常用劑量。有研究表明，煙酸3.0g/d ，使TC和TG分別下降9.9%和26.1%，尚未證實煙酸能降低冠心病患者死亡率。但可防止冠脈病變的進(jìn)展，促使已有的冠脈病變逆轉(zhuǎn)，降低冠心病事件的發(fā)生率。本藥常見不良反應(yīng)為面紅、皮膚瘙癢及胃部不適。
B.阿昔莫司(Acipimox)：又名氧甲吡嗪，樂脂平。常用劑量為0.25g，2～3次/d。該藥是一種新合成的煙酸衍生物，其降脂作用機(jī)制與煙酸相同，臨床適應(yīng)范圍也與煙酸相似?？墒筎C降低25%，TG降低50%，HDL-C升高20%。阿昔莫司的常見不良反應(yīng)與煙酸基本上相同，但發(fā)生率較低。服藥后部分病人可出現(xiàn)臉部潮紅，皮膚瘙癢或胃部灼熱感，上腹部不適和輕微頭痛。
③苯氧芳酸類或稱貝特類：貝特類能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌。這類藥物可降低三酰甘油22%～43%，而降低TC僅為6%～15%，并有不同程度升高HDL-C作用。其適應(yīng)證為高三酰甘油血癥或以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥。
A.氯貝丁酯(氯貝特，安妥明，冠心平);0.25～0.5g，3次/d，是臨床上應(yīng)用最早的一種貝特類降脂藥物。由于早年的WHO試驗提示服用該藥者非心血管疾病的死亡危險增加，因而影響該藥在臨床上的廣泛使用。
B.非諾貝特(Fenofibrate)0.1g，3次/d，有微?；苿?，又名力平之，O.2g/d;微粒型非諾貝特可使TG下降15.2%～52%，TC下降12%～29%左右，LDL-C降低12%～25%，小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5%，VLDL-C降低54%～63%，HDL-C升高26%～29%，Apo B下降22%～23%，并且降低Lp(a)，升高Apo AⅠ。微?；侵Z貝特降低TG及LDL-C的效用與TG及LDL-C基礎(chǔ)水平成比例關(guān)系。少數(shù)患者使用微?；侵Z貝特后1周出現(xiàn)輕度腹脹，并于4周后消失。絕大多數(shù)病人服用微?；侵Z貝特耐受性較好。長期應(yīng)用貝特類藥物可能誘發(fā)類似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停藥后可逐漸恢復(fù)。微粒型非諾貝特可引起谷草轉(zhuǎn)氨酶與谷丙轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，偶爾也可引起肌病。
C.吉非貝齊(Gemfibrozil)又名諾衡，康利脂0.6g，3次/d。赫爾辛基心臟研究(HHS)證實，吉非貝齊降低TG 43%，也降低冠心病事件發(fā)生率。退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(VA-HIT)觀察到吉非貝齊(1200mg/d)治療后TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C無明顯變化;非致死性心肌梗死或冠心病死亡(一級終點)發(fā)生的相對危險率下降22%;同時伴卒中發(fā)生的危險性下降;但總死亡的危險性下降(11%)無顯著性意義。
D.苯扎貝特(Bezafibrate)又名阿貝他或必降脂，0.2g，3次/d，緩釋長效制劑商品名為脂康平。苯扎貝特在顯著降低TG后，能夠減慢局限性冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程，尤其是基礎(chǔ)狹窄<50%的輕到中度的動脈粥樣硬化病灶，并降低心肌梗死后存活的年輕病人冠心病事件的發(fā)生率。苯扎貝特心肌梗死預(yù)防研究(BIP)觀察苯扎貝特緩釋制劑(400mg/d)對致死性和非致死性心肌梗死(猝死)(一級終點)發(fā)生率的作用。受試者為3090例冠心病患者，苯扎貝特治療后，TG降低21%，TC降低4%，LDL-C降低6%，HDL-C升高18%。但治療組致死性和非致死性心肌梗死/猝死(一級終點)相對危險性僅降低9%。
④三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)：這類藥物是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶即HMG-CoA還原酶的抑制劑，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類調(diào)脂藥，由于這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。自1987年第1個他汀藥物即洛伐他汀(Lovastatin)被批準(zhǔn)用于治療高脂血癥以來，現(xiàn)已有5種他汀類藥物可供臨床選用。他汀類降脂作用的機(jī)制目前認(rèn)為是由于該類藥能抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶即HMG-CoA還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，并通過反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體的表達(dá)，因而使細(xì)胞LDL受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，加速了循環(huán)血液中VLDL殘粒(或IDL)和LDL的清除。
A.洛伐他汀(Lovastatin)：商品名有美降之、羅華寧、洛特、洛之特，此外血脂康的主要成分也是洛伐他汀。常用劑量為10～80mg/d，每晚頓服。對于Ⅱ型高脂蛋白血癥患者，洛伐他汀20mg/d使TC、LDL-C、TG分別降低17%、24% 10%，升高HDL-C 6.6%;洛伐他汀40mg/d 使TC、LDL-C、TG分別降低22%、30%和14%，升高HDL-C 7.2%;洛伐他汀80mg/d 使TC、LDL-C、TG分別降低29%、40%和19%，升高HDL-C 9.5%?？哲?得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究 (AFCAPS/TexCAPS)表明，對于65歲以上的普通血脂濃度的健康者，洛伐他汀20～40mg/d(治療5.2年)，使主要冠心病事件的危險性降低37%，心肌梗死(致死性或非致死性)發(fā)生的危險性降低40%。該藥副作用很少見，偶有腹痛、腹瀉、便秘、肌肉痙攣、疲乏無力、皮疹和視力模糊等?？捎懈喂δ墚惓?，CK升高。偶可出現(xiàn)肌病臨床表現(xiàn)并伴顯著的CK升高(超過正常值上限10倍)。
B.辛伐他汀(Simvastatin)：商品名為舒降之、理舒達(dá)、京必舒新、澤之浩、蘇之。5～80mg;每晚頓服。辛伐他汀自1988年問世以來，在臨床上應(yīng)用已有10余年，許多研究和臨床觀察都證實該藥長期應(yīng)用具有良好的安全性。辛伐他汀治療可使TC平均降低28%～30%;LDL-C平均降低36%～39%;TG平均降低11%～16%;HDL-C平均升高10%～14%。北歐辛伐他汀生存研究(4S)中63%患者服辛伐他汀20mg/d，37%服40mg/d。證實辛伐他汀有良好的降脂作用，使TC和LDL-C分別降低28%和38%，并能顯著降低總死亡和冠心病死亡的危險性。心臟保護(hù)研究(HPS)結(jié)果表明，辛伐他汀40mg/d治療使LDL-C平均降低37%，并使冠心病事件降低24%，卒中發(fā)生的危險性降低27%，總死亡率降低12%。受試人群為冠心病或心血管病高危者，血漿總膽固醇(TC)>3.5mmol/L。HPS發(fā)現(xiàn)，不論受試者的基礎(chǔ)LDL-C水平如何，即使受試者的基礎(chǔ)LDL-C已低于2.6mmol/L，通過辛伐他汀治療，LDL-C在降低1mmol/L后,都能獲得明顯的臨床益處。所以，HPS重要貢獻(xiàn)在于拓寬了需要進(jìn)行積極降脂治療的人群：凡屬冠心病及心血管病高危者，都應(yīng)給予積極降脂治療。
辛伐他汀不良反應(yīng)少見，包括便秘、腹痛、消化不良、腹脹和惡心。辛伐他汀引起肝臟受損并不常見，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。大約5%患者接受辛伐他汀治療可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶一過性輕度升高(大于正常參考值的3倍)，通常無臨床意義。極少數(shù)服用HMG-CoA還原酶抑制劑者可發(fā)生肌炎，伴或不伴血清CK水平升高，但這種肌炎常為自限性。
C.普伐他汀(Pravastatin)：商品名為普拉固，美百樂鎮(zhèn)。10～80mg/d，每晚頓服。普伐他汀多國研究觀察1062例高膽固醇血癥患者的降脂效果，表明普伐他汀(20mg/d)治療13周，可使TC、LDL-C和TG分別降低19%、26%和12%。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WO-SCOPS)、膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(CARE)和普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(yù)(LIPID)均證實普伐他汀40mg/d可使TC下降18%～20%，LDL-C降低25%～28%，HDL-C增加5%，TG降低11%～14%。同時明顯降低冠心病死亡率和致殘率。
主要不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，且與藥物劑量有關(guān)，但至今尚未見本藥所致的長久性肝損害的報道。服用普伐他汀者需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍時慎用?；颊呖沙霈F(xiàn)肌病甚至無力，以致不能站立;CK可明顯升高，大于正常上限10倍。罕有橫紋肌溶解和免疫性肌病的報道。
D.氟伐他汀(Fluvastatin)：又名來適可;20～80mg，每晚頓服。對原發(fā)性高膽固醇血癥病人每天給予20～40mg氟伐他汀可降低LDL-C 19%～3l%，降低TC 15%～21%，降低TG 1%～12%，增加HDL-C 2%～10%。氟伐他汀劑量增加至40～80mg/d，可使LDL-C繼續(xù)降低6%以上。LIPS研究是第1項針對首次經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)后立即開始降脂治療的臨床試驗。該研究證實應(yīng)用氟伐他汀(40mg，2次/d)治療，在4年的隨訪時間內(nèi)可使冠心病患者在PCI術(shù)后的心臟事件絕對減少5.3%，相對減少22%。
氟伐他汀引起的副作用通常較輕且短暫，包括頭疼(8.9%)、消化不良(7.9%)、腹瀉(4.9%)、腹痛(4.9%)、惡心(3.2%)、失眠(2.7%)。臨床試驗中因副作用而停用氟伐他汀的占3.5%。雖然很少報道氟伐他汀的嚴(yán)重副作用，但仍有關(guān)于氟伐他汀引起肌痛(肌炎)的報道，服氟伐他汀的病人中，0.3%的病人出現(xiàn)無癥狀性肌酸磷酸激酶升高(比正常上限高10倍)，應(yīng)迅速停藥。
E.阿伐他汀(Atorvastatin)：又名立普妥、阿樂。2.5～20mg，每晚頓服。通常劑量下(10～80mg/d)，阿伐他汀可使LDL-C降低40%～60%，TG降低23%～45%，HDL-C升高5%～9%，Apo B的變化和LDL-C的變化平行，對Lp(a)無明顯作用。對于原發(fā)性高三酰甘油血癥，單用阿伐他汀也能獲得療效顯著。AVERT試驗比較阿伐他汀(80mg/d)與PTCA治療穩(wěn)定型心絞痛的療效，發(fā)現(xiàn)PTCA組21%(37例)患者發(fā)生缺血性事件，而阿伐他汀治療組僅13%(22例)發(fā)生此事件;并且后者發(fā)生第1次缺血性事件的時間較前者晚。此結(jié)果證實在預(yù)防冠心病患者缺血性事件發(fā)生方面，積極的降脂治療至少有和PTCA同樣的功效。積極降脂治療減少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀類治療急性冠脈綜合征的第1項大規(guī)模的臨床試驗。受試對象為3086例不穩(wěn)定心絞痛或無ST段上抬的急性心肌梗死住院患者。于住院96h內(nèi)隨機(jī)分為阿伐他汀(80mg/d)治療組和安慰劑組。研究的主要聯(lián)合終點為死亡、非致死性心肌梗死、心肺復(fù)蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀察證據(jù)需住院治療。平均觀察16周。研究結(jié)果阿伐他汀積極降脂治療可降低主要終點發(fā)生的危險性16%。盎格魯-斯堪的那維亞的心臟終點試驗(Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial，ASCOT)評價阿伐他汀(10mg/d)對膽固醇水平正?；蜉p度升高的高血壓患者的益處。主要終點是致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率，次級終點包括腦卒中發(fā)生率等。平均追蹤觀察3.3年的結(jié)果顯示，阿伐他汀治療組致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點發(fā)生危險性降低36%，致死性和非致死性腦卒中發(fā)生的危險性降低27%。
阿伐他汀的耐受性好，不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無明顯相關(guān)性。約0.7%服藥者出現(xiàn)持續(xù)性轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常3倍以上，多發(fā)生在治療后16周內(nèi)，偶有肌病發(fā)生。
F.各種他汀類藥物調(diào)脂療效比較：目前在國內(nèi)臨床上可供選擇的他汀類降脂藥有5種制劑，他們各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某種劑量范圍內(nèi)，這5種他汀類藥的降低總膽固醇、LDL-C和三酰甘油以及升高HDL-C的療效具可比性(表6)。同時，也發(fā)現(xiàn)他汀類藥物降低總膽固醇和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但并非呈直線相關(guān)關(guān)系。當(dāng)他汀類藥物的劑量增大1倍時，其降低總膽固醇的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%。
⑤其他降脂藥物：
A.普羅布考：又名丙丁酚。常用劑量為0.5g，3次/d。本品吸收入體內(nèi)后，可滲入到LDL顆粒核心中，因而有可能改變LDL的結(jié)構(gòu)，使LDL易通過非受體途徑被清除。此外，該藥可能還具有使肝細(xì)胞LDL受體活性增加和抑制小腸吸收膽固醇的作用。有人觀察到，普羅布考(丙丁酚)還是一種強(qiáng)力抗氧化劑。可使血漿TC降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，而HDLC也明顯降低(可達(dá)25%)。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。用藥期間，患者跟腱及皮膚黃色瘤可見消退。普羅布考(丙丁酚)的常見副作用包括惡心、腹瀉、消化不良等，亦可引起嗜酸細(xì)胞增多，血漿尿酸濃度增高，最嚴(yán)重的副作用是引起QT間期延長。有室性心律失?；騋T間期延長者禁用。
B.魚油制劑：國內(nèi)臨床上應(yīng)用的魚油制劑有多烯康、脈絡(luò)康及魚烯康制劑，用量為1.8g，3次/d。主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳乙烯酸(DHA)。其降低血脂的作用機(jī)制尚不十分清楚，可能與抑制肝臟合成VLDL有關(guān)。魚油制劑僅有輕度降低TG和稍升高HDL-C的作用，對TC和LDL-C無影響。主要用于高三酰甘油血癥。常見副作用為魚腥味所致的惡心，一般難以長期堅持服用，服藥后約有2%～3%的病人出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、消化不良、腹脹、便秘，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶輕度升高，罕有引起肌病的報道。
(2)降脂藥物的臨床應(yīng)用：臨床上目前主要是根據(jù)病人高脂血癥的表型而選擇用藥。為了方便起見，可分3種情況：
①單純性高膽固醇血癥：是指血漿膽固醇水平高于正常，而血漿三酰甘油則正常。這種情況可選用膽酸螯合劑、他汀類、普魯布考、彈性酶和煙酸，其中以他汀類為最佳選擇。
②單純性高三酰甘油血癥：輕至中度高三酰甘油血癥?？赏ㄟ^飲食治療使血漿三酰甘油水平降至正常，不必進(jìn)行藥物治療。而對于中度以上的高三酰甘油血癥，則可選用魚油制劑和貝特類調(diào)脂藥物。
③混合型高脂血癥：是指既有血漿膽固醇水平升高又有血漿三酰甘油水平升高。這種情況還可分為兩種亞型：以膽固醇升高為主或是以三酰甘油升高為主。若是以膽固醇升高為主，則首選他汀類;如果是以三酰甘油升高為主，則可先試用貝特類。煙酸類制劑對于這種類型血脂異常也較為適合。
④聯(lián)合用藥：對于嚴(yán)重的高脂血癥患者，單用一種調(diào)脂藥，可能難以達(dá)到理想的調(diào)脂效果，這時可考慮采用聯(lián)合用藥。簡單說來，只要不是同一類調(diào)脂藥物，均可考慮聯(lián)合用藥。而臨床上常采用聯(lián)合用藥是：
A.對于嚴(yán)重高膽固醇血癥，若單種藥物的降脂效果不理想，可采用他汀類+膽酸螯合劑或+煙酸或+貝特類。
B.對于重度高三酰甘油血癥者，可采用貝特類+魚油。
⑤用藥注意事項：對于具體的病人，應(yīng)根據(jù)其血脂異常的類型及其冠心病危險性的高低而選擇合適的降脂藥物。目前尚沒有確定合適的降脂藥物的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，從冠心病防治的角度來說，一般認(rèn)為合適的降脂藥物應(yīng)具備下列的特點：A.降脂效果尤其降膽固醇效果確切;應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上，并具有降低TG和升高HDL-C的作用;B.病人耐受性好，不良反應(yīng)少見，不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用;C.已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率，不增加非心血管病死亡率;D.具有良好的費用效益比?，F(xiàn)有的大量臨床證據(jù)表明，為了防治冠心病，應(yīng)首選他汀類降脂藥。
血脂異常的治療一般需要長期堅持，方可獲得明顯的臨床益處。服藥期間應(yīng)定期隨診，在開始藥物治療后4～6周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血漿膽固醇、三酰甘油和HDL-C，根據(jù)血脂改變而調(diào)整用藥。如果血脂未能降至正常，則應(yīng)增加藥物的劑量或改用其他降脂藥物，也可考慮聯(lián)合用藥。若經(jīng)治療后血脂已降至正?；蛞堰_(dá)到目標(biāo)值，則繼續(xù)按同等劑量用藥，除非血脂已降至很低時，一般不要減少藥物的劑量。長期連續(xù)用藥時，應(yīng)每3～6個月復(fù)查血脂，并同時復(fù)查肝腎功能和測肌酸激酶。
(3)冠心病防治中調(diào)脂治療指南：現(xiàn)有的大量研究證實，冠心病的防治中，降脂治療占有很重要的地位。各國對冠心病預(yù)防時開始調(diào)脂治療的血脂水平和要求達(dá)到的目標(biāo)值并不完全相同。有些國家建議根據(jù)冠心病的危險因素的多少進(jìn)行分層治療。例如美國國立膽固醇教育計劃成人治療組(ATP)建議，對于少于2個冠心病危險因素的個體和對于已有2個或2個以上冠心病危險因素的個體，開始藥物降脂治療的血脂水平不同(表7)。我國于1997年發(fā)表了“血脂異常防治建議”，提出了有關(guān)冠心病預(yù)防的降脂治療的血脂水平與防治目標(biāo)水平(表8)。歐洲也提出了冠心病防治指南中降脂治療的準(zhǔn)則。
①美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次制定的標(biāo)準(zhǔn)(ATPⅢ)：這一標(biāo)準(zhǔn)(表7)已被世界許多國家借鑒并采納，對已患有冠心病的患者，血漿LDL-C>3.4mmol/L(TC>5.2mmol/L)就應(yīng)進(jìn)行調(diào)脂治療。
②中國的血脂異常防治建議：我國的心血管病專家參考了美國的ATPⅡ方案及其他亞洲國家和地區(qū)的方案，結(jié)合中國的實際情況，制定出了適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生人員對血脂異常防治需要的統(tǒng)一指南(表8)。此外，在我國的血脂異常防治建議中，制定了將血漿三酰甘油降至1.70mmol/L(150mg/dl)的防治目標(biāo)水平。
③歐洲心臟病學(xué)會制定的冠心病預(yù)防指南中血脂干預(yù)建議：對于已患有冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病的患者，將血漿TC降至5.0 mmol/L(190mg/dl)以將血漿LDL-C降至3.0mmol/L(115mg/dl)以下。雖然認(rèn)為HDL-C<1.0 mmol/L(40mg/dl)和TG>2.0mmol/L(180mg/dl)是患冠心病危險性增加的標(biāo)志，但尚未制定出有關(guān)HDL-C和TG的治療目標(biāo)值。
①飲食療法：飲食療法是各種高脂血癥治療的基礎(chǔ)，尤其是對原發(fā)性高脂血癥患者，更應(yīng)首選飲食治療。即使是在進(jìn)行藥物性降脂治療時，飲食療法仍然應(yīng)同時進(jìn)行。飲食治療除能使血清膽固醇降低2%～8%，以及使血脂調(diào)節(jié)劑更易發(fā)揮良好作用外，尚具有改善糖耐量、恢復(fù)胰島功能和減輕肥胖者體重等多方面功效。
A.飲食治療原則：合理的膳食應(yīng)以維持身體健康和保持體重恒定為原則。
B.飲食治療的標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)：需要進(jìn)行飲食療法的血清LDL-C水平以及要達(dá)到的降低LDL-C的目標(biāo)，還按是否患有CHO加以分類(表9)。
C.飲食療法方案：美國膽固醇教育規(guī)劃(ATPⅢ)提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案，可供我國臨床治療高膽固醇血癥時借鑒。ATPⅢ中的治療性生活方式改變(TLC)具有下列特點：a.少飽和脂肪酸攝入(<總熱量的7%)和膽固醇攝入(<200mg/d);b.提倡從飲食中補(bǔ)充stanols/固醇(2g/d)和增加黏性(可溶性)纖維(10～25g/d);c.減輕體重;d.增加體力活動。
②血漿凈化療法：高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法，意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿，也稱之血漿清除法或血漿置換。近年來發(fā)展起來了LDL去除法，其優(yōu)點是特異性高，副作用少，不需補(bǔ)充血漿，但需每間隔7～14天進(jìn)行1次，且需終身治療。
LDL去除法已成為對于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一，可使血漿膽固醇水平降低到用藥物無法達(dá)到的水平。LDL去除法治療的適應(yīng)證：
A.冠心病患者經(jīng)最大限度飲食和藥物治療后，血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl)。
B.無冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性，經(jīng)飲食和藥物治療后，血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者，并在一級親屬中有早發(fā)性冠心病者，以及有一項或一項以上其他冠心病危險因素，包括血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。
C.純合子家族性高膽固醇血癥患者，即使無冠心病，若同時有血漿纖維蛋白水平升高者。
D.此外，對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者，凡對降脂藥物治療反應(yīng)差而血漿膽固醇水平又非常高者，均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。
由于該療法的費用十分昂貴，且需反復(fù)進(jìn)行，故不宜在臨床上推廣應(yīng)用。
③基因治療：通過利用特定的重組DNA，在基因水平治療遺傳性疾病。有多種方法，例如可將正?；?qū)氚屑?xì)胞并使之表達(dá)，以治療內(nèi)源性基因所致的異常;或用同源重組的方法，用外源性正?；虼嫱蛔兊幕蚧蛐蛄?或?qū)⒛撤N特殊功能的基因加入特定的靶細(xì)胞中，以對抗異?；蛞鸬牟±頎顟B(tài);也可利用反義核酸技術(shù)降低變異基因的表達(dá)。基因治療還未成熟，有待進(jìn)一步深入研究和發(fā)展。
(二)預(yù)后
目前尚無相關(guān)資料。