(一)治療
胰腺假囊腫的治療有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。
1.治療方法的選擇及ERCP的作用 治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)癥狀及并發(fā)癥的有無(wú)、囊腫的大小及時(shí)間長(zhǎng)短等多種因素決定。急性假性囊腫，應(yīng)先觀察;體積較大的慢性假性囊腫多不能自行吸收，若有癥狀(持續(xù)性腹痛和背痛等)應(yīng)盡早手術(shù)，減少囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。慢性假性囊腫的特征包括：近期無(wú)胰腺炎發(fā)作，但有慢性胰腺炎的癥狀。CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有卵圓形或球形囊腫，常有鈣化;囊腫和周圍組織分界清楚。不管是急性或慢性假性囊腫，有下列表現(xiàn)者常提示囊腫自行吸收的可能性?。耗夷[超過(guò)12周，大于6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊腫相通外，還有其他的胰管異常，如狹窄等;影像檢查提示囊壁較厚。
Yeo和Sarr等的臨床研究結(jié)果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊腫能自行吸收，5～6cm的囊腫有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊腫也有27%的能自行吸收，并發(fā)癥只有3%及9%。明顯不同于以前的結(jié)論，即“能自行吸收的假性囊腫多在6周內(nèi)吸收;6周以后只有少數(shù)囊腫能自行吸收，5～6cm時(shí)幾乎無(wú)自行吸收者，而并發(fā)癥發(fā)生率較6周以內(nèi)明顯升高”。所以認(rèn)為約1/2的假性囊腫病人只需在B超或CT追蹤下觀察等待，不需治療，只有少數(shù)病人(10%)發(fā)生嚴(yán)重的、威脅生命的并發(fā)癥，雖然囊腫越大越不容易吸收，但不應(yīng)將囊腫超過(guò)12周或>6cm作為需要治療的絕對(duì)指征，只有當(dāng)病人出現(xiàn)與囊腫有關(guān)的明顯癥狀及并發(fā)癥時(shí)，或觀察期間囊腫增大，才需治療。對(duì)胰腺真-假性囊腫，如其與胰管的交通不閉塞，囊腫持續(xù)存在，應(yīng)根據(jù)情況行外引流、內(nèi)引流或囊腫切除術(shù);如囊腫與胰管的交通閉塞，囊腫多能自行吸收，應(yīng)觀察。對(duì)假-假性囊腫，如無(wú)繼發(fā)感染或其他并發(fā)癥，常不需治療，囊液多能隨著胰腺及胰周局部炎癥的消退而吸收。雖有40%～60%的胰腺壞死性囊腫能自行吸收，但不能吸收者多繼發(fā)感染，常需行外引流術(shù)或手術(shù)清除壞死組織，不宜行經(jīng)皮穿刺置管引流;如囊腫不和胰管相通，外引流術(shù)后即能治愈;如囊腫和胰管相通，則形成胰外瘺;對(duì)腔內(nèi)壞死不嚴(yán)重或能清除者，也可行內(nèi)引流手術(shù)。
假性囊腫治療前是否需行ERCP是有爭(zhēng)議的。雖然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、膽管的解剖及選擇治療方案，尤其適用于復(fù)發(fā)性囊腫、多發(fā)囊腫、與囊腫有關(guān)的膽道梗阻、假性囊腫破裂出現(xiàn)胰性腹水和胰性胸腔積液、無(wú)明確原因的假性囊腫等，有時(shí)可見造影劑經(jīng)胰管進(jìn)入囊腫內(nèi)。若胰管梗阻或胰管和囊腫相通，宜行內(nèi)引流;壺腹部或多處胰管狹窄，特別是病人腹痛較明顯時(shí)，可行經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)或行縱向胰腺空腸吻合術(shù);慢性胰腺炎致胰頭纖維化引起總膽管胰腺段狹窄時(shí)，可行膽腸吻合術(shù);囊腫壓迫總膽管引起的膽道梗阻，囊腫引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊腫有感染或出血者。若術(shù)前行ERCP，應(yīng)在24h內(nèi)手術(shù)，并用廣譜抗生素，以減少囊腫繼發(fā)感染的可能。
2.非手術(shù)治療 對(duì)囊腫形成的早期及小的無(wú)癥狀的囊腫一般不需特殊治療，應(yīng)先控制原發(fā)病，根據(jù)需要給予抗生素及其他治療，并用B超或CT追蹤觀察，希望囊腫自行吸收，但應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生。近年報(bào)告長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊腫的治療。
(1)經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)：PCD適用于大多數(shù)假性囊腫，尤其是囊腫不和胰管相通時(shí)，或年老、體弱者;囊腫繼發(fā)感染者也可采用，但不適用于胰腺壞死性囊腫。此法是在B超或CT引導(dǎo)下，通過(guò)腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指腸置管引流，其中以經(jīng)胃置管引流最為常用，多選用7～16F導(dǎo)管，利用重力將囊液引流至體外或通過(guò)導(dǎo)管將囊液向胃腔內(nèi)引流。雖有作者報(bào)告PCD與手術(shù)引流同樣有效，但也有人通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)PCD復(fù)發(fā)率高，囊腫內(nèi)分隔及囊液含壞死組織致引流不暢是PCD失敗的主要原因。PCD僅用于下列急癥，作為臨時(shí)治療：囊腫巨大產(chǎn)生壓迫癥狀;有破裂可能(囊腫急劇增大及疼痛);合并感染。
(2)經(jīng)內(nèi)鏡引流：LO報(bào)告437例內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流術(shù)成功率90%，并發(fā)癥20%，死亡率0.23%。Beckingham報(bào)告34例內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流術(shù)有高的成功率，71%消退，復(fù)發(fā)率7%，死亡率0%，復(fù)發(fā)的病人可再行內(nèi)鏡治療。
假性囊腫與胃或十二指腸粘連時(shí)，可在內(nèi)鏡下，利用電灼或激光在囊腫和胃或十二指腸間制造一瘺，使囊液向胃或十二指腸內(nèi)引流;也可經(jīng)內(nèi)鏡作囊腫胃或囊腫十二指腸吻合。過(guò)去認(rèn)為此法穿孔及出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，成功率低。目前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可明確囊腫與周圍的解剖關(guān)系，避開大血管;子母鏡同超聲內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)和放置內(nèi)支架管減少了感染和出血的機(jī)會(huì)。近年，有人通過(guò)內(nèi)鏡行經(jīng)乳頭引流囊腫。此法適用于有胰管破裂者，經(jīng)乳頭將導(dǎo)管放至破裂的胰管處直接引流囊腫，或?qū)?dǎo)管作為支架管。但經(jīng)乳頭將導(dǎo)管放入胰管可損傷胰管或?qū)е录毙砸认傺谆蚪?jīng)導(dǎo)管感染;也可引起明顯的胰腺疼痛癥狀。導(dǎo)管阻塞或胰管狹窄均可致囊腫復(fù)發(fā)。成功率80%消退，復(fù)發(fā)率9%，并發(fā)癥12%，死亡率0%。經(jīng)內(nèi)鏡引流的這兩種方法，雖然從理論上講是很好的辦法，均為內(nèi)引流，且不用手術(shù)，但并發(fā)癥多，效果不肯定，現(xiàn)階段不是治療假性囊腫的主要手段，尚待進(jìn)一步研究。
內(nèi)鏡引流的適應(yīng)證：
①囊腫在6周以上，有治療指征且排除腫瘤。
②CT或超聲內(nèi)鏡證實(shí)囊腫同胃或十二指腸粘連緊密，內(nèi)鏡下胃或十二指腸受壓內(nèi)突，囊腫壁與胃腸壁距離小于1cm。
③囊腫壁小于1cm。
操作時(shí)先在胃腸壁最突出部用雙套管穿刺后迅速將導(dǎo)絲送入囊腫內(nèi)，注射造影劑確認(rèn)在囊腫內(nèi)，也可用超聲內(nèi)鏡證實(shí)，然后球囊擴(kuò)張3～5cm，放置1～2根導(dǎo)管或豬尾管，一般2～4個(gè)月，直到B超顯示囊腫消失。如不放支撐管，囊腫胃腸口閉合率高達(dá)20%。據(jù)報(bào)道，囊腫胃內(nèi)鏡引流術(shù)成功率82%～89%，復(fù)發(fā)率6%～18%，并發(fā)癥主要為出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。
(3)腹腔鏡治療：近年應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合超聲刀和氣囊導(dǎo)管行囊腫胃吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均90min，術(shù)后第2天可進(jìn)流食，住院時(shí)間平均3天，隨訪6個(gè)月囊腫全部消失。也有行巨大囊腫空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，并清除壞死組織，手術(shù)安全有效的報(bào)道?？傊?，腹腔鏡囊腫腸吻合術(shù)展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景，但報(bào)告的例數(shù)較少，術(shù)者需有較高的腹腔鏡技術(shù)，臨床效果待進(jìn)一步證實(shí)。
3.手術(shù)治療　外科手術(shù)是治療假性囊腫的主要方法。目的是排出囊液;去除癥狀;預(yù)防及治療嚴(yán)重的并發(fā)癥，如囊腫破裂、出血、感染和梗阻等。手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，太早手術(shù)，囊壁未成熟，只能行外引流術(shù);手術(shù)延遲，并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)方式有囊腫切除術(shù)、內(nèi)引流術(shù)及外引流術(shù)。若伴出血，應(yīng)根據(jù)出血部位行囊腫出血?jiǎng)用}的結(jié)扎、脾切除或胰體尾部切除等手術(shù)，偶爾也可行急診胰頭十二指腸切除;由慢性胰腺炎引起的總膽管胰腺段狹窄致梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)同時(shí)行膽腸吻合術(shù)。所有手術(shù)均應(yīng)同時(shí)行囊腫壁的病理檢查，以除外囊性腫瘤及其他囊性病變。術(shù)后應(yīng)復(fù)查血尿淀粉酶，并與術(shù)前作對(duì)比。
(1)內(nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)是將囊腫與空腸、胃或十二指腸吻合。只要囊壁成熟，無(wú)并發(fā)癥，即可行此手術(shù)。術(shù)式的選擇常以囊腫的解剖部位為基礎(chǔ)，采取就近引流，如胃后型囊腫采用囊腫胃吻合比較適宜。術(shù)后根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況給予4天左右的胃腸減壓及禁食。然后從清流質(zhì)或流質(zhì)飲食開始進(jìn)食，若進(jìn)食后發(fā)生囊腫內(nèi)感染，應(yīng)再禁食，并加用抗生素。
①囊腫空腸吻合術(shù)：是最常用的手術(shù)，適用于幾乎所有囊腫，特別是囊腫較大或囊腫為多囊性時(shí)。有兩種吻合方式，一為囊腫空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，是在距treitz韌帶15～20cm處切斷空腸，遠(yuǎn)段空腸斷端與囊腫作吻合，用3-0絲線作囊壁與腸壁的全層間斷縫合，再將距此吻合口30～40cm處的空腸遠(yuǎn)段與空腸近端做端側(cè)吻合，此術(shù)式是目前最理想的一種內(nèi)引流術(shù);另一種為囊腫空腸襻吻合加空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，即將距treitz韌帶約45cm處之空腸襻與囊腫做吻合，再在距此吻合口約30cm處將兩空腸行側(cè)側(cè)吻合。也可將此吻合口上方的近段空腸用對(duì)邊吻合器封閉，阻斷腸內(nèi)容物流入囊腫內(nèi)。囊腫空腸吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能與囊腫的較低部位做吻合，充分引流囊腫，又能較好地防止腸內(nèi)容物向囊腫內(nèi)逆流。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有發(fā)生吻合口瘺的可能。
②囊腫胃吻合術(shù)：適用于囊腫致密粘連于胃后壁者，尤其是囊腫壁未完全成熟時(shí)。方法是先切開胃前壁，將囊腫與胃后壁作吻合，將鼻胃管尖端放入或不放至囊腔內(nèi)均可，最后縫合胃前壁切口，使囊液流入胃腔內(nèi)。囊腫與胃的吻合應(yīng)先用不易吸收的縫線(可用2-0 Dexon縫線)作一周胃后壁和囊腫壁全層的連續(xù)扣鎖式縫合，再用2-0 Dexon或3-0絲線間斷加強(qiáng)以防出血。對(duì)危重病人，還可用一種更簡(jiǎn)單的術(shù)式，囊腫胃腔內(nèi)外一期引流術(shù)，即將一乳膠管放至囊腔后，經(jīng)胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出體外，使囊液先向外引流，2周以后再拔除乳膠管，使囊腔和胃腔相通。囊腫胃吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)巨大囊腫引流同樣安全。術(shù)后出血是該手術(shù)的主要并發(fā)癥。
③囊腫十二指腸吻合術(shù)：只適用于胰頭部囊腫或前兩種吻合術(shù)很困難時(shí)，是在囊腫最低部與十二指腸側(cè)壁吻合。手術(shù)多需作Kocker切口切開后腹膜，游離十二指腸第二段及胰頭。囊腫與十二指腸吻合的手術(shù)方法與囊腫胃吻合相同，但應(yīng)用3-0 Dexon縫線作吻合，關(guān)閉十二指腸切口時(shí)橫向或縱向縫合均可。也可采用另一種吻合方法，即直接行囊腫十二指腸側(cè)側(cè)吻合。該手術(shù)最合乎生理要求，但有損傷總膽管胰腺段及胃十二指腸動(dòng)脈的可能，并可有十二指腸瘺等并發(fā)癥，死亡率為5%，是3種內(nèi)引流術(shù)中最少用的一種。囊腫十二指腸吻合術(shù)后常伴胃排空延遲，所以胃管放置時(shí)間應(yīng)相對(duì)長(zhǎng)，當(dāng)24h胃液量少于200ml時(shí)，可先夾閉胃管，如無(wú)梗阻癥狀，則可拔除胃管，應(yīng)先進(jìn)清流食。若有胃排空延遲癥狀，不需急于行鋇餐檢查，梗阻癥狀常隨十二指腸周圍水腫的消退而緩解。
④內(nèi)引流術(shù)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：
A.上消化道出血：是最常見的并發(fā)癥，約為12%，主要為囊腫胃吻合術(shù)后，病死率可達(dá)50%，多為囊腫胃吻合口及胃黏膜的出血。囊腫胃吻合口術(shù)后出血的原因一是酸性胃液進(jìn)入囊腔，導(dǎo)致囊壁的炎癥、糜爛出血;另外，食物進(jìn)入囊腫滯留，引起感染壞死出血;當(dāng)然手術(shù)止血不徹底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是堿性囊液流入胃，致胃黏膜糜爛或潰瘍形成。囊腫空腸(或十二指腸)吻合術(shù)后伴出血者少見。所以行囊腫胃吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)將胃后壁及囊腫切緣徹底縫扎止血，并仔細(xì)行胃后壁與囊壁的全層吻合。
B.囊腫復(fù)發(fā)：囊腫胃吻合術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率為2.5%，囊腫空腸吻合術(shù)及囊腫十二指腸吻合術(shù)的復(fù)發(fā)率分別為4.5%及5%。囊腫復(fù)發(fā)的原因有：囊腫為多房性，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)及處理;未從囊腫最低部位做吻合;吻合口太小。所以術(shù)中若發(fā)現(xiàn)囊腫有分隔，應(yīng)將隔膜分開后再行引流;盡量在囊腫最低位置做吻合;吻合口要夠大，一般為3～4cm，并應(yīng)將囊腫壁梭形或近圓形切除一部分。成功的內(nèi)引流術(shù)后1周內(nèi)，囊腫即明顯變小，2～3周后可消失，血清淀粉酶也正常。如血或尿淀粉酶持續(xù)升高，或下降后又升高，說(shuō)明可能有復(fù)發(fā)。
C.囊腫繼發(fā)感染：多由胃腸內(nèi)容物逆流入囊腫內(nèi)引起，所以行囊腫空腸吻合術(shù)時(shí)，空腸近端與遠(yuǎn)端的吻合口或Braun吻合口應(yīng)距囊腫與空腸的吻合口30cm以上。當(dāng)然，也應(yīng)注意吻合口的大小及部位。
(2)囊腫切除術(shù)：從理論上講，本法是最徹底的手術(shù)。但假性囊腫多因炎癥明顯，與周圍組織致密粘連，手術(shù)難度大，易損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，所以很少用。為避免胰瘺，一般不宜行單純囊腫摘除術(shù)，應(yīng)行囊腫及所在部分的胰腺切除術(shù)。該手術(shù)死亡率較高，可達(dá)10%，所以主要用于胰尾部小囊腫，特別是外傷后的胰尾小囊腫，胰頭、胰體正常者。有時(shí)對(duì)胰體、尾部囊腫可行遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù);囊腫與脾臟粘連時(shí)，炎性病灶易包繞、壓迫脾血管或有靜脈血栓形成，若分離有困難，宜一并切除脾臟。遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除后，若近側(cè)胰管有梗阻，可行近端胰腺空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。胰頭部囊腫有明顯癥狀伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰頭十二指腸切除術(shù)，或保留幽門(或十二指腸)的胰頭切除術(shù)。胰頭部囊腫為良性病變，伴慢性胰腺炎時(shí)，囊腫常壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈，手術(shù)切除有損傷血管的可能，所以手術(shù)危險(xiǎn)性大，應(yīng)在術(shù)前行血管造影，了解血管受壓情況，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，伴下列情況者，可考慮手術(shù)：
①疼痛明顯的慢性胰腺炎。
②多發(fā)囊腫。
③假性動(dòng)脈瘤所致的胃腸道出血。
④總膽管梗阻。
⑤無(wú)法引流的鉤突囊腫。
⑥十二指腸梗阻。
(3)外引流術(shù)：此法囊腫復(fù)發(fā)率是內(nèi)引流術(shù)的4倍，故較少采用，僅用于囊腫破裂、出血及感染等需急診手術(shù)者;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁太薄及廣泛粘連，無(wú)法行內(nèi)引流術(shù)，也可用本法;巨大囊腫無(wú)法作內(nèi)引流時(shí)，偶爾也先做外引流術(shù)。手術(shù)時(shí)放一粗引流管至囊腔，并由腹壁引出，通過(guò)重力或負(fù)壓使囊液經(jīng)引流管流至體外。術(shù)后記錄引流量的多少，適當(dāng)補(bǔ)充水及電解質(zhì)。以前的外引流術(shù)也稱袋形引流(或造袋術(shù))，是將囊壁切口直接縫于腹壁切口的腹膜及皮膚上，使其成一袋口與外界相通，將囊內(nèi)容物直接引流至腹腔外，但胰液對(duì)局部皮膚損害明顯，且術(shù)后處理比較困難，故現(xiàn)已基本不用?？傊庖餍g(shù)多作為一種暫時(shí)的治療措施，外引流術(shù)后有部分病人形成胰瘺，皮下注射奧曲肽可能有助于胰瘺的閉合。胰液丟失過(guò)多者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。半年內(nèi)胰瘺仍未閉合者，多為近端胰管梗阻所致，應(yīng)先做胰瘺造影，然后根據(jù)情況行胰腺部分切除或瘺管空腸吻合術(shù)。
(二)預(yù)后
胰腺假性囊腫的復(fù)發(fā)率為10%，外引流術(shù)的復(fù)發(fā)相對(duì)高一些。嚴(yán)重的術(shù)后出血較少見，主要見于胃囊腫吻合術(shù)。總之，假性囊腫外科手術(shù)療效快，并發(fā)癥少。許多病人后期出現(xiàn)慢性疼痛表現(xiàn)，主要源于慢性胰腺炎。