急性硬腦膜下血腫
(一)治療
急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快,傷情重,一經(jīng)診斷,應(yīng)刻不容緩,爭(zhēng)分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。
骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù):是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。有關(guān)手術(shù)的具體方法仍有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓,即棄去骨瓣,敞開硬腦膜,僅將頭皮縫合,以作減壓。通常除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓,并有意將骨瓣加大,故有大骨瓣減壓之稱。否則骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實(shí)際上是否須行減壓措施,大多是在手術(shù)中作出決定的。因此,常于棄去骨瓣之后,還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除,使顳葉和部分額葉能向外凸出,減輕對(duì)腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào),去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,不可隨意棄去骨瓣。須知,大骨瓣減壓后,由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流動(dòng)紊亂等不良后果,早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲,增加神經(jīng)缺損,后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為:急性或特急性顱內(nèi)血腫,伴有嚴(yán)重腦挫裂傷和(或)腦水腫,術(shù)前已形成腦疝,清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意,又無(wú)其他殘留血腫時(shí);彌散性腦損傷,嚴(yán)重腦水腫,腦疝形成,但無(wú)局限性大血腫可予排除時(shí);術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直,經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn),但不久又有升高趨勢(shì)者。
近年來(lái),世界著名顱腦傷專家、美國(guó)Becker教授等主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(Standard craniotomy of traumatic large bone flap)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求:①清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫;②清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織;③控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;④控制顱前窩、顱中窩顱底出血;⑤修補(bǔ)撕裂硬腦膜,防止腦脊液漏等。臨床應(yīng)用也證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(10~12)cm×(12~15)cm比經(jīng)典骨瓣(6~8)cm×(8~10)cm療效好。而且改良后用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。目前已在國(guó)外廣泛推廣應(yīng)用,取得肯定的療效。臨床證明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫,另外5%幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開顱術(shù)。例如,頂后和枕部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用頂枕瓣,顱后窩血腫則需要行顱后窩直切口或倒鉤切口,雙額部顱內(nèi)血腫應(yīng)該采用冠狀瓣切口等。
非手術(shù)治療,急性硬腦膜下血腫無(wú)論手術(shù)與否,均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療,特別是急性血腫術(shù)后,尤為重要。雖有個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散,但為數(shù)甚少,不可存僥幸心理,事實(shí)上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人,如果原發(fā)腦損傷較輕,病情發(fā)展遲緩,始可采用非手術(shù)治療。適應(yīng)證為:神志清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常,癥狀逐漸減輕;無(wú)局限性腦壓迫致神經(jīng)功能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓,血腫在40ml以下,中線移位不超過(guò)10mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33~4.0kPa(25~30mmHg)以下。
(二)預(yù)后
急性硬腦膜下血腫因伴有重型腦損傷預(yù)后一般不滿意,尤其是重癥病例,病死率高達(dá)35%~50%。
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