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先天性肛門(mén)直腸畸形

(一)治療
1.按患病類(lèi)型來(lái)分 先天性肛門(mén)直腸畸形的治療方法,根據(jù)其類(lèi)型及末端的高度不同而異。
(1)會(huì)陰前肛門(mén)無(wú)狹窄、排便功能無(wú)障礙者:一般不需治療。肛門(mén)或直腸下端輕度狹窄,一般采用擴(kuò)張術(shù)多能恢復(fù)正常功能。擴(kuò)張方法是用特制的金屬探子,自肛門(mén)插入直腸內(nèi),最初1次/d,留置15~20min,逐漸改為隔天1次或每周1~2次。一般持續(xù)6個(gè)月左右,直到排便正常,且能保持狹窄不再?gòu)?fù)發(fā)為止。探子應(yīng)由小到大,直到能通過(guò)食指為止。并應(yīng)教會(huì)家長(zhǎng)用手指進(jìn)行擴(kuò)肛。如肛門(mén)顯著狹窄,須行手術(shù)治療。
(2)低位肛門(mén)直腸畸形:包括有瘺和無(wú)瘺者,以及肛門(mén)閉鎖伴前庭瘺者應(yīng)行會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)。對(duì)無(wú)瘺或有瘺但不能維持排便者,一般需在生后1~2天內(nèi)完成手術(shù)。對(duì)伴有較大瘺孔,如前庭瘺、肛門(mén)狹窄等,生后在一段時(shí)間內(nèi)尚能維持正常排便,可于6個(gè)月左右施行手術(shù)。
會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)的方法是于正常肛門(mén)位置做“X”形切口,各長(zhǎng)1.5cm,切開(kāi)皮膚及皮下組織。用止血鉗向深部鈍性分離,找到直腸盲端,此時(shí)透過(guò)腸壁,可見(jiàn)深色胎糞。用組織鉗鉗住直腸盲端,或用0號(hào)絲線于直腸盲端縫合2針支持線,縫線僅穿過(guò)漿肌層,不要穿透腸壁全層,以免胎糞自針孔處外溢。用止血鉗鉗夾小紗布球,緊貼腸壁進(jìn)行鈍性分離,先游離直腸后壁及兩側(cè)壁,最后游離直腸前壁。前壁距尿道(或陰道)很近,為了防止損傷尿道(或陰道),于該處注入0.25%利多卡因溶液1~2ml,使腸壁與尿道(或陰道)壁分開(kāi),即可較易分離。游離直腸要充分,一般以使直腸盲端自然突出于皮膚切口之外0.5~1.0cm為宜。
用4號(hào)絲線于直腸壁前、后、左、右行漿肌層縫合4針,固定于括約肌。按“+”字形切開(kāi)直腸盲端,排出胎糞。將皮膚切口的4個(gè)皮瓣尖插入直腸盲端“+”字形切口的間隙中,用1號(hào)絲線將直腸準(zhǔn)確地與皮膚縫合,先在四角皮瓣的八個(gè)尖端縫合,然后在兩縫線間再縫合1~2針,保留一條縫線以固定肛管。選適當(dāng)粗的肛管,包以凡士林紗布,插入直腸內(nèi)4~5cm。
肛門(mén)會(huì)陰瘺者,其直腸盲端與肛門(mén)皮膚的距離較近,多在1cm以內(nèi)。于手術(shù)開(kāi)始前,自瘺孔填入凡士林紗條,以防術(shù)中糞便外流。沿瘺孔兩側(cè)及后緣呈半環(huán)形切開(kāi)皮膚,并于其中點(diǎn)向后方延長(zhǎng)1.5cm。游離直腸后壁及兩側(cè)壁,前壁不需游離。待腸壁充分游離后,剪去已游離的部分瘺孔邊緣,并沿瘺管縱行切開(kāi)直腸后壁1~1.5cm,將直腸壁與括約肌縫合固定3針,結(jié)節(jié)縫合直腸與皮膚。
對(duì)較少見(jiàn)的陰囊或陰莖皮膚瘺,手術(shù)時(shí)不必游離和切除瘺管,僅于其基底部,即對(duì)入直腸的部分切斷、結(jié)扎即可。此瘺管以后多發(fā)生機(jī)化而閉鎖。如瘺管不能閉鎖,于2~3歲時(shí)將其切除。
肛門(mén)前庭瘺者,在肛門(mén)正常位置作“X”形切口,以保存陰唇后聯(lián)合的完整性。切開(kāi)皮膚、皮下組織,向深部做鈍性分離,以顯露直腸盲端及瘺管。游離直腸后壁及兩側(cè)壁,于近前庭處先橫斷瘺管,再自下而上地將直腸前壁與陰道后壁分開(kāi)(如先游離瘺管,再將其切斷,因接近瘺管的直腸與陰道后壁緊密黏著,如勉強(qiáng)進(jìn)行分離,則易造成陰道或直腸損傷)。然后將遠(yuǎn)端瘺管由前庭處的瘺孔向外翻出,并于靠近瘺管口處將其貫穿縫合結(jié)扎。縫合直腸與皮膚。
(3)中位肛門(mén)直腸畸形:常伴直腸尿道球部瘺或低位直腸陰道瘺等。因瘺管位置特殊,從盆腔或會(huì)陰部均不易暴露,應(yīng)行骶會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)。此手術(shù)宜在患兒6個(gè)月左右施行,故對(duì)無(wú)瘺和伴直腸尿道瘺的中位畸形患兒,應(yīng)先作橫結(jié)腸造瘺,以解除梗阻癥狀。伴低位直腸陰道瘺者,其瘺孔較大,在一段時(shí)間內(nèi)尚能維持正常排便,則不必作結(jié)腸造瘺。
骶會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)是于尾骨尖下方作半弧形切口,長(zhǎng)約5cm,沿正中線切開(kāi)肛尾肌膜,靠近中線向深部分離,以免損傷支配肛提肌的神經(jīng)。中位畸形恥骨直腸肌包繞于瘺管及直腸盲端的后下方,用直角鉗緊貼直腸做鈍性分離,邊分離邊向前推進(jìn),張開(kāi)兩鉗葉,直至鉗尖插入肌環(huán)。動(dòng)作要輕柔,以免撕斷肌纖維。
在肛門(mén)處作“X”形切口,于外括約肌中插入止血鉗,并輕柔地向上分離,使之與自骶部切口插入的直角鉗相遇。然后將一條膠皮帶穿過(guò)外括約肌中心及恥骨直腸肌環(huán)從兩切口引出作牽引用,用宮頸擴(kuò)張器逐漸將兩肌環(huán)擴(kuò)大至能通過(guò)直腸為止。
對(duì)伴有尿道或陰道瘺者,應(yīng)在直視下游離瘺管,并將其切斷、縫扎或縫合殘端。充分游離直腸,使直腸無(wú)張力地能自然下降到肛門(mén)切口為止從肛門(mén)切口插入組織鉗夾住直腸盲端,將其緩慢地牽至肛門(mén)。直腸與皮膚用絲線縫合。伴尿道瘺者應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺,并取出尿道內(nèi)導(dǎo)尿管。
(4)高位肛門(mén)直腸畸形:包括無(wú)瘺和有瘺以及直腸閉鎖的病例。確定診斷后,為了挽救患兒的生命,應(yīng)作橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù),以解除梗阻癥狀。待6個(gè)月后,再行骶腹會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)。
在尾骨尖下方橫行切開(kāi)皮膚2~3cm,沿中線切開(kāi)肛尾肌膜,并向深部分離。高位畸形時(shí)恥骨直腸肌向前上方移位,位于尿道或陰道壁后方。顯露該肌后,用直角鉗緊貼尿道或陰道后壁,邊張開(kāi)兩鉗葉進(jìn)行分離,邊向前推進(jìn),直至鉗尖插入肌環(huán)。然后將直角鉗尖端向后至?xí)幉啃赂亻T(mén)處,作會(huì)陰部切口,使之與骶部切口相通,并將一膠皮帶穿過(guò)外括約肌中心及恥骨直腸肌環(huán)自兩切口引出。
開(kāi)腹游離直腸,沿直腸周?chē)蛳伦麾g性分離,顯露直腸盲端。如有瘺管,應(yīng)將其充分顯露并鉗夾、切斷。斷端用碘酊、酒精處理后,絲線作貫穿縫合、結(jié)扎。同時(shí)應(yīng)剝除殘端遺留的黏膜,以免分泌的黏液積聚。充分游離直腸、乙狀結(jié)腸,使其能無(wú)張力地達(dá)到會(huì)陰切口之外。用組織鉗通過(guò)會(huì)陰部切口進(jìn)入腹腔,鉗住直腸并向下?tīng)恳蹦c盲端至?xí)幉壳锌谥狻T跔恳龝r(shí),防止發(fā)生扭轉(zhuǎn)。抽出膠皮帶,結(jié)節(jié)縫合直腸與皮膚形成肛門(mén)。
骶腹會(huì)陰黏膜下切除肛門(mén)成形術(shù):骶及會(huì)陰部手術(shù)步驟與Stephens骶會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)相同。腹部手術(shù),在盆腔腹膜返折處切開(kāi)盆底腹膜,游離乙狀結(jié)腸。在腹膜返折部位的直腸漿肌層與黏膜間注入生理鹽水,使黏膜與肌層分離。環(huán)行切開(kāi)漿肌層,保持黏膜完整。沿黏膜下層用銳性及鈍性向遠(yuǎn)端分離直至直腸盲端后,結(jié)扎、切斷瘺管,并切開(kāi)肌鞘下端。然后用一把大彎血管鉗通過(guò)會(huì)陰切口穿過(guò)肛門(mén)外括約肌中心、恥骨直腸肌及直腸盲端切口,鉗夾直腸近端,自會(huì)陰部切口拖出形成肛門(mén)。此手術(shù)避免了盆腔剝離面廣,損傷大的缺點(diǎn),但有形成直腸肌鞘內(nèi)積液、積膿以及尿道憩室的可能。
2.手術(shù)方法
(1)后矢狀入路肛門(mén)直腸成形術(shù):1980年由Vires和Pena提出的,適宜于高、中位肛門(mén)直腸畸形。
自骶尾關(guān)節(jié)上方到肛穴前方正中線上用針形電刀切開(kāi)皮膚、皮下組織。在電刺激下觀察兩側(cè)肌肉的發(fā)育情況,并從正中將橫紋肌復(fù)合體分為左、右2部分,顯露直腸盲端。先游離直腸后壁及兩側(cè)壁,最后游離直腸前壁。如有尿道(陰道)瘺,于直腸盲端縫支持線,切開(kāi)腸腔,直腸前壁中央凹陷處即為瘺口。在直視下距瘺口3mm處切開(kāi)腸壁一圈,用4-O~6-O尼龍無(wú)損傷針線縫合閉鎖瘺口,并自下而上游離直腸前壁,直到直腸在無(wú)張力的情況下達(dá)到肛門(mén)處為止。如果直腸達(dá)不到肛門(mén)處或有張力,可將直腸周?chē)w維膜牽拉到緊張?zhí)?,作多個(gè)不同水平的小橫切口使之松解,可延長(zhǎng)直腸約3~5cm,或開(kāi)腹游離直腸。如直腸盲端極度擴(kuò)張,難以通過(guò)肌肉復(fù)合體時(shí),應(yīng)將直腸后壁作倒“V”形剪裁,使其直徑為1.2~1.5cm。直腸置于左右2部分橫紋肌復(fù)合體之間,將肌肉復(fù)合體與腸壁縫合固定數(shù)針,縫合修復(fù)肌肉復(fù)合體及外括約肌。直腸與肛周皮膚縫合形成肛門(mén)。
本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是所有操作都在直視下進(jìn)行,術(shù)野清晰,避免了盲目地切開(kāi)、分離,將手術(shù)損傷減少到最小程度。盡量保留直腸及肛周組織,恢復(fù)直腸與其周?chē)M織的正常解剖關(guān)系,以便術(shù)后獲得較好的肛門(mén)控制功能。
(2)泄殖腔畸形修復(fù)術(shù):對(duì)泄殖腔畸形應(yīng)于出生后立即作結(jié)腸造瘺,使糞流改道,保持泄殖腔出口清潔,防止發(fā)生尿路感染。根治手術(shù)的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患兒情況、畸形復(fù)雜程度及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定,一般以6個(gè)月以后手術(shù)為宜。也有人主張陰道成形術(shù)應(yīng)在青春前期完成。
術(shù)前應(yīng)從泄殖腔開(kāi)口做逆行造影,以了解畸形類(lèi)型是常見(jiàn)型、高位型或低位型。不但要了解泄殖腔的大小、尿道瘺和直腸瘺的高度,還要了解子宮的發(fā)育情況和有無(wú)畸形,以便選擇術(shù)式。
手術(shù)取后正中矢狀切口。從骶骨中段到泄殖腔外口處,在電刺激引導(dǎo)下,在中線上分開(kāi)外括約肌和肛提肌。充分游離泄殖腔管,顯露直腸進(jìn)入泄殖腔的入口。在該處直腸黏膜縫數(shù)根牽引線,于直腸和陰道共壁之間做黏膜下分離。一般分離到距陰道開(kāi)口以上2cm,直腸與陰道壁開(kāi)始獨(dú)立分開(kāi),分離直腸的長(zhǎng)度直至能無(wú)張力地達(dá)到肛門(mén)皮膚為止。直腸分開(kāi)后可顯露陰道后壁。用同樣的方法將陰道從尿道與陰道的共壁間做黏膜下分離。此處分離比較困難,因?yàn)殛幍缽暮竺姘@尿道一半以上,而且組織彈性差。陰道分離后往往出現(xiàn)陰道前壁缺血。陰道分離得越長(zhǎng),缺血越嚴(yán)重,越易出現(xiàn)尿道陰道瘺。陰道游離充分后修復(fù)尿道,特別是共同管兩側(cè)橫紋肌對(duì)控制排尿有重要作用。圍繞著事先置入膀胱的尿管修復(fù)尿道,縫合兩層,然后將陰道在尿道后方縫合于皮膚上。對(duì)分離時(shí)嚴(yán)重?fù)p傷陰道前壁的病例,為防止出現(xiàn)尿道陰道瘺,應(yīng)將陰道扭轉(zhuǎn)90°,即使有血循環(huán)的陰道側(cè)壁接觸尿道縫線。如陰道不能達(dá)到會(huì)陰皮膚,可選用下列方法作陰道成形:
①皮膚陰道成形術(shù):適用于陰道缺損較短的病例。皮瓣從未來(lái)陰道部位的兩側(cè)皮膚或陰唇皮膚形成,應(yīng)為保留皮下組織具有良好血液供應(yīng)的全厚皮瓣,兩側(cè)皮膚缺損縫合閉合。
②腸管陰道成形術(shù):陰道缺損較多或無(wú)陰道的病例,采用帶腸系膜的回腸或乙狀結(jié)腸修復(fù)陰道。即在尿道修復(fù)和直腸游離之后,開(kāi)腹并切取一段帶腸系膜的腸管,自會(huì)陰拖出。腸管近端縫合于子宮或陰道下緣,腸管遠(yuǎn)端縫合在會(huì)陰部皮膚上。
最后作直腸修復(fù)形成肛門(mén),即將直腸置于肛提肌與外括約肌中心,并將肌肉與腸壁縫合固定數(shù)針,同時(shí)重建會(huì)陰體。
泄殖腔畸形修復(fù)術(shù)均需做恥骨上膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后2周傷口愈合后,應(yīng)擴(kuò)張肛門(mén)及陰道。新陰道不能隨身體發(fā)育而成比例的擴(kuò)大,因此,陰道擴(kuò)張要持續(xù)到青春期。
(二)預(yù)后
肛門(mén)直腸畸形的治療效果近年來(lái)已有明顯改善,總病死率由過(guò)去的25%~30%降至近年的10%左右,手術(shù)死亡率已降到2%左右。
目前仍有約1/3的病例術(shù)后有不同程度的肛門(mén)功能障礙。有些患兒功能障礙嚴(yán)重,給患兒及其家屬造成長(zhǎng)期的,甚至是終身的痛苦和煩惱。肛門(mén)直腸畸形的位置越高,術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率越高,程度越嚴(yán)重。術(shù)后排便障礙的發(fā)生率,功能障礙高位畸形者為86.4%,中位畸形為47.9%,低位畸形為27%。
關(guān)于較客觀準(zhǔn)確地判定肛門(mén)排便功能,李正、王練英等綜合國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料及自己的經(jīng)驗(yàn),并考慮到設(shè)備條件,提出肛門(mén)成形術(shù)后肛門(mén)功能綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。推薦以便意、失禁的有無(wú)及其程度判定的臨床評(píng)分與以直腸肛門(mén)測(cè)壓、肌電圖和鋇灌腸X線檢查等指標(biāo)判定的客觀評(píng)分法。在眾多客觀檢查指標(biāo)中,選出以代表肛門(mén)內(nèi)括約肌功能為主的肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度,代表肛門(mén)外括約肌功能的肌電圖靜止時(shí)波幅,代表恥骨直腸肌位置和功能的肛管直腸角,以及代表盆底橫紋肌收縮功能的直腸肛管收縮壓差為指標(biāo)。該法較其他方法更能全面準(zhǔn)確地反映排便功能。對(duì)排便功能差的患兒,經(jīng)系統(tǒng)的生物反饋肛門(mén)功能訓(xùn)練仍無(wú)改善者,應(yīng)行括約肌成形術(shù)進(jìn)行矯治。

 

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