宮頸復(fù)發(fā)癌
(一)治療
1.宮頸復(fù)發(fā)癌的治療原則
(1)宮頸復(fù)發(fā)癌的治療極為困難,其原因主要有:
①術(shù)后或放療后由于解剖變異、組織粘連、纖維化或已致的放射損傷等,不僅給再治療增加難度,且易發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。
②根治性放療后復(fù)發(fā)(或未控)的再放療,無論腔內(nèi)還是體外照射,盆腔組織對(duì)放療的耐受量明顯降低,合理適中的放射劑量難以掌握,因此大多皆為姑息性治療。
③評(píng)估既往所致的放射損傷、周圍正常組織的耐受程度及預(yù)測放射敏感性等,目前尚無有效辦法。
④手術(shù)瘢痕、放療纖維化及機(jī)體免疫功能低下,影響瘤床的化療藥物濃度、機(jī)體對(duì)化療的耐受程度及化療效果。
復(fù)發(fā)癌的治療有上述特殊性及復(fù)雜性,因此,高度個(gè)別對(duì)待及綜合治療是十分重要的,應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)部位和時(shí)間、腫瘤范圍及程度、初治方法、首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案。盡管如此,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療仍是臨床面臨的一大難題。
(2)綜合國內(nèi)外治療經(jīng)驗(yàn)原則為:
①凡術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)者首選放射治療,若有手術(shù)切除可能時(shí)可行剖腹探查。
②放療后中心性復(fù)發(fā)者以手術(shù)治療為主,不宜手術(shù)者可考慮是否再放療。
③放療后盆腔復(fù)發(fā)宜行以化療為主、輔以姑息性放療的綜合治療,然而再次放療時(shí)須格外謹(jǐn)慎。
④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多需綜合治療,可采取相應(yīng)部位的放療、手術(shù)或以化療為主的綜合治療。Russel等(1987)提出復(fù)發(fā)癌治療前強(qiáng)調(diào)對(duì)既往治療史、現(xiàn)病史作詳細(xì)詢問,評(píng)估以前所致的損傷及了解腫瘤與周圍器官的關(guān)系,因此需全面檢查,除有關(guān)的輔助檢查外,還應(yīng)作鋇灌腸、全消化道造影、膀胱鏡、乙狀結(jié)腸鏡等,重視這些檢查的結(jié)果,以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法 下面按不同的復(fù)發(fā)部位介紹其相應(yīng)的治療方法:
(1)廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)的治療:以放射治療為主,對(duì)較大的復(fù)發(fā)灶可采用化療與放療綜合。
①術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā):一般采用體外照射與腔內(nèi)放療結(jié)合的治療方法,但應(yīng)有別于宮頸癌的常規(guī)放療。體外全盆照射腫瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,陰道腔內(nèi)后裝治療總劑量20Gy/3~4周。
②陰道中下1/3復(fù)發(fā):以腔內(nèi)放療為主,輔以體外照射。常選用陰道塞子容器進(jìn)行分次腔內(nèi)后裝治療,部分病例可采用組織間插植治療,其劑量應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤體積、腫瘤消退情況、周圍正常組織的耐量等適當(dāng)掌握,可參照陰道癌的治療(孫建衡,1994)。若腫瘤接近外陰,有可能切除者可行手術(shù)切除或術(shù)后再輔以腔內(nèi)放療。
③術(shù)后盆腔復(fù)發(fā):以體外放療為主,或化療與放療結(jié)合。體外放療常采用全盆照射方式,腫瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,根據(jù)腫瘤縮小情況及放療副反應(yīng)等,可考慮縮野后局部增加劑量5~10Gy。
術(shù)后有淋巴轉(zhuǎn)移的病人,和十大危險(xiǎn)因素加起來,分?jǐn)?shù)在13分以上的高危險(xiǎn)群,如能接受輔助性治療,也可能有效降低復(fù)發(fā)率。分析125位有淋巴轉(zhuǎn)移的病人,追蹤10年后,接受化療(6次PVB)的96位復(fù)發(fā)率為34.4%(34/106),遠(yuǎn)較沒接受化療的26位病人65.4%(17/26)的復(fù)發(fā)率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除手術(shù)治療的病人比較,都是早期子宮頸癌病人,復(fù)發(fā)率在10%~20%。因?yàn)閺?fù)發(fā)癌的治療不易,預(yù)后很差,病死率高達(dá)85%。復(fù)發(fā)的病人也只有13%能活過5年以上。其中影響最大的莫過于復(fù)發(fā)的部位。手術(shù)后密切追蹤復(fù)查也是很重要的一環(huán)。愈早發(fā)現(xiàn),愈是中央復(fù)發(fā)癌,再治療后痊愈的幾率愈高。
手術(shù)后已有復(fù)發(fā)癌的病人,由于大多數(shù)子宮頸癌復(fù)發(fā)癌還是以局限性居多,因此能夠手術(shù)再次切除的仍以手術(shù)為佳。切除后再看病理組織學(xué)檢查結(jié)果,再考慮放療、化療或者同時(shí)合并放療和化療治療。不能再次切除的復(fù)發(fā)癌,應(yīng)該直接考慮放療、化療或合并兩者的治療。
(2)放療后復(fù)發(fā)的治療:
①中心性復(fù)發(fā):原則上宜手術(shù)者盡可能行手術(shù)切除,但在放療區(qū)域內(nèi)手術(shù),難度較大,并發(fā)癥較多,故須嚴(yán)格選擇病人。中央復(fù)發(fā)癌有時(shí)只局限在陰道頂端,就是手術(shù)的陰道縫合處,不是抹片后有所發(fā)現(xiàn),還以為是手術(shù)后正常的肉芽組織。所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除。前者以電灼為主,后者以部分陰道切除為主,但是邊緣要夠,都有很好的結(jié)果。表淺的侵犯癌,做一個(gè)較廣泛的部分陰道切除未嘗不可。分析有手術(shù)后定期追蹤的病人,這類病人最多,多半可以做小而合并癥也極小的手術(shù)。由于這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸,因此膀胱和直腸黏膜也許會(huì)暴露出來,應(yīng)該將它上面的陰道兩側(cè)黏膜縫合起來,同時(shí)在手術(shù)后放10天導(dǎo)尿管,并給病人服用一些軟便藥。如果標(biāo)本檢查有肌肉層侵犯、邊緣都好的話,效果多半很好;如果邊緣不好、有癌細(xì)胞的話,還可以觀察一兩個(gè)月。有進(jìn)展就是惡化,可考慮手術(shù)、放療或化療。
臺(tái)北榮總醫(yī)院子宮頸癌(1983~1999)的復(fù)發(fā)病人323位,綜合分析12%可接受手術(shù)治療。其中50%做骨盆腔臟器摘除術(shù),約40%做局部切除,經(jīng)由陰道做部分陰道切除居多,經(jīng)由腹部做局部切除較少。不到10%經(jīng)由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療。兩年內(nèi)病死率是38.1%,其中最壞的是經(jīng)由腹部做局部切除和骨盆腔臟器摘除術(shù),最好的是經(jīng)由陰道做局部治療。
王浩、陳惠楨等(1990)認(rèn)為凡無手術(shù)禁忌證的中心性復(fù)發(fā)皆適于手術(shù)治療。實(shí)際上相當(dāng)一部分病例不宜手術(shù),如:①中心性復(fù)發(fā)伴臨床難以判斷的宮旁復(fù)發(fā);②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔外轉(zhuǎn)移或固定于盆壁的腫塊;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛和輸尿管梗阻,提示不能手術(shù)。王桂香等(1992)報(bào)道的83例中心性復(fù)發(fā)采用手術(shù)治療僅22例,占26.5%。采取手術(shù)治療除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外,還需恰如其分地選擇術(shù)式、充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、精心的術(shù)后護(hù)理等。
晚期中央復(fù)發(fā)癌,向前侵犯膀胱多于向后侵犯直腸。這類病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央,并沒有遠(yuǎn)端或淋巴轉(zhuǎn)移,可以考慮將復(fù)發(fā)病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除,并做相關(guān)的大便或小便出口,稱為骨盆腔臟器廓清術(shù)(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手術(shù)中,以切除膀胱為主的前骨盆腔臟器摘除術(shù)(anterior exenteration)最多,占52.9%(62/117),依次是膀胱和直腸一起摘除的全臟器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的后臟器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手術(shù)的死亡率是4.3%(5/117),2年存活率是28.2%(33/117),不因子宮頸癌而死亡的雖有4人,5年存活率仍有21.5%(23/107)。從最近5年看,已經(jīng)沒有手術(shù)的死亡率,合并癥如漏尿等也沒有。此外,許多全臟器摘除幾乎都可以前骨盆腔臟器摘除所取代,主要以侵犯膀胱居多,侵犯直腸的也有,很少而且也比較表淺,直腸表面可以剝離,最多就是部分直腸切除并再做吻合。在膀胱方面,可只做部分膀胱切除以及輸尿管再植,也就是部分骨盆腔臟器摘除(partial exenteration),以取代前骨盆腔臟器摘除。此外,在周邊復(fù)發(fā)癌中,有些病人也可以剝離,干凈地切除。事實(shí)上,少數(shù)病人有單側(cè)腎盂水腫,還只是骨盆腔粘連引起而已。因此,不要輕易地放棄病人。手術(shù)前的正電子發(fā)射斷層(FDG-PET)檢查,可以幫助澄清一些錯(cuò)誤的看法。因?yàn)橹挥写x活力的癌細(xì)胞對(duì)核素糖類FDG才有極大的興趣,已經(jīng)纖維化的組織細(xì)胞會(huì)降低對(duì)FIX3的吸收。
關(guān)于術(shù)式國內(nèi)外報(bào)道不一,可從全子宮附件切除術(shù)至盆腔廓清術(shù)。
A.盆腔廓清術(shù)(pelvic exenteration):自Brunschwig(1948)首先用于宮頸復(fù)發(fā)癌的治療以來,40多年的經(jīng)驗(yàn)累積和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,至今已成為少數(shù)晚期及放療后中心性復(fù)發(fā)(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法,手術(shù)存活率和生存質(zhì)量不斷提高,病死率逐漸下降。劉熾明(1994)、張惜陰(1993)綜合國外文獻(xiàn)資料,5年生存率由20世紀(jì)50~60年代的22%~34.6%至70~80年代的32.3%~62.0%,手術(shù)死亡率由33.8%下降至3.0%。然而嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問題限制了此類復(fù)雜手術(shù)的應(yīng)用,因此國內(nèi)外學(xué)者皆對(duì)此很慎重。近年Coleman等(1994)提示,在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術(shù)代替盆腔廓清術(shù)。
B.廣泛性子宮切除術(shù):20世紀(jì)80年代后有幾位作者認(rèn)為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或部分盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣)適用于放療后未控及限于宮頸、病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性復(fù)發(fā)者,結(jié)果提示可免行盆腔臟器切除而受益,但尿瘺的發(fā)生率仍很可觀。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)報(bào)道5年生存率為62%和72%,直腸或膀胱陰道瘺發(fā)生率47.6%和28%,手術(shù)死亡率9.5%(Rubin等,1987),術(shù)后并發(fā)癥率為42%(Coleman等,1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術(shù):王桂香(1992)報(bào)道22例中心性復(fù)發(fā)手術(shù)治療的5年生存率為64.8%,認(rèn)為行一般的全子宮附件切除即可。
對(duì)不宜手術(shù)的中心性復(fù)發(fā)是否予以再放療,需根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間、初次放療的具體情況等決定再放療的方式、劑量及分割,再次放療的并發(fā)癥會(huì)明顯增加,應(yīng)高度重視。王桂香等(1992)報(bào)告61例中心性復(fù)發(fā)接受再放療,5年生存率僅26.6%,放療后并發(fā)癥率為23%。
②放療后盆腔復(fù)發(fā):多數(shù)對(duì)再次放療持否定態(tài)度,20世紀(jì)80年代后雖有作者報(bào)道再放療后的局部控制率達(dá)62%~64%,但并發(fā)癥仍達(dá)15%~50%(Puthanala,1982)。Russell(1987)也認(rèn)為對(duì)嚴(yán)格選擇的病例再放療仍可收效。目前多采用盆腔內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的治療:宮頸癌根治性治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),常有全身廣泛擴(kuò)散或合并盆腔內(nèi)復(fù)發(fā),故宜予以化療為主的綜合治療。少數(shù)病例如肺、肝的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)切除,術(shù)后也需配合區(qū)域性化療。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對(duì)晚期及復(fù)發(fā)宮頸癌的化療報(bào)道較多,異環(huán)磷酰胺(IFO)被認(rèn)為是宮頸復(fù)發(fā)癌最有效的單藥,總有效率為33%,含順鉑的聯(lián)合化療有效率可達(dá)43%~78%,完全反應(yīng)率為15%~29%,異環(huán)磷酰胺(IFO)+順鉑(DDP)+博萊霉素(BLM)治療復(fù)發(fā)晚期轉(zhuǎn)移癌的有效率為38%~69%。復(fù)發(fā)癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等,1991)。Lorvidnava (1991)均認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)化療可改善反應(yīng)率;Kigawa等(1992)報(bào)告用順鉑(DDP)50mg/m2+博萊霉素(BLM)30mg/m2髂內(nèi)動(dòng)脈灌注治療21例宮頸復(fù)發(fā)癌,總有效率達(dá)71.4%;Verma等(1994)對(duì)限于盆腔的12例復(fù)發(fā)性鱗癌單用卡鉑(CBP)300~400mg/m2動(dòng)脈化療,無1例有效;章文華等報(bào)道(1995)用介入療法,AP方案(E-ADM表柔比星+DDP順鉑)治療13例復(fù)發(fā)癌(部分合并姑息放療),近期有效率23.15,平均生存10個(gè)月,可見聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。
綜上所述,宮頸復(fù)發(fā)癌的治療包括近年開展的免疫治療均有待深入研究。
(二)預(yù)后
宮頸復(fù)發(fā)癌的預(yù)后差,Manetta等(1992)報(bào)道1年存活率為10%~15%,5年存活率<5%。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料,影響復(fù)發(fā)癌預(yù)后的主要因素有:復(fù)發(fā)部位、病灶大小、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、初治方法及再治療方案等。
1.復(fù)發(fā)部位及病灶大小 二者均明顯影響預(yù)后,中心性復(fù)發(fā)較宮旁及盆腔外復(fù)發(fā)預(yù)后好,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差,如骨轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者平均生存均不到10個(gè)月,俞高志等(1994)報(bào)告130例骨轉(zhuǎn)移中僅1例生存5年以上。Coleman等(1994)報(bào)道局限于宮頸、小于2cm的復(fù)發(fā)病灶、靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大于2cm者比較,采用根治性子宮切除術(shù)后其5年生存率有顯著差異,分別為90%和64%,10年生存率為80%和48%,中位生存148個(gè)月和87個(gè)月。
骨轉(zhuǎn)移發(fā)生最早的時(shí)間為首次診斷后8 個(gè)月,最長間距為13年。69%的患者在第一次治療后30 個(gè)月內(nèi)做出診斷,96%患者18 個(gè)月內(nèi)死亡。
關(guān)于復(fù)發(fā)癌及持續(xù)復(fù)發(fā)的部位,在根治手術(shù)后,1/4復(fù)發(fā)癌發(fā)生在陰道上段或術(shù)前宮頸部位。放射治療后27%發(fā)生在宮頸、子宮或陰道上段,6%在陰道2/3,43%在宮旁結(jié)締組織包括骨盆壁,16%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,8%不詳。
患者放射治療以后可以出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象,而在治療前其功能是正常的。輸尿管梗阻可能是由于放射后纖維化引起,但95%的梗阻是由于病情進(jìn)展而引起。如果中心性病灶不明顯,患者治療后出現(xiàn)找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻,應(yīng)進(jìn)行剖腹探查,并做選擇性的活檢以明確復(fù)發(fā)癌的診斷。如無復(fù)發(fā)癌存在而有輸尿管梗阻即應(yīng)考慮做排尿改道。
2.復(fù)發(fā)時(shí)間 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長,組織對(duì)再放療的耐受相對(duì)增加,并由于血管修復(fù)和側(cè)支再建,達(dá)到局部病灶的化療藥物濃度增加,因此有利于改善復(fù)發(fā)再治療的效果,張曉春等(1995)報(bào)道2年后復(fù)發(fā)的預(yù)后明顯好于2年內(nèi)復(fù)發(fā)者,中位生存分別為18個(gè)月和10個(gè)月。
3.初始方法 有放療史者預(yù)后差,Verma等(1994)報(bào)道盆腔放療區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)灶對(duì)化療的反應(yīng)率僅15%~20%,盆腔外轉(zhuǎn)移的化療反應(yīng)率為50%。張曉春等(1995)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后明顯好于手術(shù)加放療及單純放療后復(fù)發(fā),中位生存分別為24個(gè)月、12個(gè)月和10個(gè)月。Long等(1995)應(yīng)用聯(lián)合化療治療晚期復(fù)發(fā)癌,結(jié)果提示有無放療史的反應(yīng)率明顯不同(61%∶83%),50%死于1年內(nèi),85%死于3年內(nèi)。
4.再治療方法 與預(yù)后密切相關(guān),經(jīng)手術(shù)治療的復(fù)發(fā)癌5年生存率高于其他手段治療后的病例。劉熾明(1994)綜合文獻(xiàn)報(bào)道盆腔廓清術(shù)后的5年存活率為22%~58%。張曉春等(1995)總結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)放射治療后中位生存24個(gè)月,而放療后復(fù)發(fā)經(jīng)再放療和(或)化療者預(yù)后差,中位生存僅10~12個(gè)月。
宮頸復(fù)發(fā)癌找問答
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