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遠視別名:潛伏性遠視

(一)治療
遠視的原因無非有2點:有相對正常的角膜曲率,但眼軸較短(軸性遠視);有相對正常的眼軸長度,但角膜曲率較平(屈光性遠視)。無論哪種情況,遠視的處理都是相似的。
遠視的矯正可以通過框架鏡,角膜接觸鏡或者屈光手術(shù)治療。
1.框架眼鏡矯正 判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題,因為遠視患者的遠視力很少受到影響,而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對于大多數(shù)患者,適應正鏡片都比較困難,因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態(tài)下,他們完全能用過多的調(diào)節(jié)而達到對比度的提高。當這種對比度的提高通過鏡片矯正來實現(xiàn)時,盡管視力可能沒有差異,患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的,但有些患者則反應很強烈。
為了減少適應的問題,檢查所得的正鏡片度數(shù)需要做一些調(diào)整,使患者保持一些額外的調(diào)節(jié)。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀,減輕調(diào)節(jié)負擔的,而不是提高視力的。
(1)遠視患者的處方原則:一般經(jīng)驗是用處方來緩解患者的主訴,即如果患者無癥狀而且未表現(xiàn)出調(diào)節(jié)集合的異常,則不需要給予戴鏡,只需進行隨訪觀察;然而,如果患者一旦有癥狀,就需要給予一定度數(shù)的鏡片。在遠視矯正過程中,他們的年齡因素也很重要,要注意參考,因為隨著年齡的增長,調(diào)節(jié)逐漸降低,顯性遠視逐漸提高。對于特定人群要采取特定的處方原則:
①剛出生到6歲:除非患兒表現(xiàn)出視力和雙眼視功能的異常,抑制或?qū)W習成績較差,否則顯性遠視即使達2D,3D都不需要矯正。
②6~20歲:如果癥狀確實,可給予正鏡片矯正,但一般主張保守觀察。如果都給予全矯,會由于習慣性的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)視物模糊。由于年齡輕,調(diào)節(jié)相對較強,正鏡度數(shù)應做較大減量以利于適應。
③20~40歲的成人患者,屈光狀態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定。隨年齡增長調(diào)節(jié)幅度逐漸下降,隱性遠視逐漸轉(zhuǎn)換為顯性遠視。如果出現(xiàn)癥狀,遠距離可給予正鏡片矯正,度數(shù)可做適度減量;近距離則需全矯。
④40歲后,患者逐漸開始老視,隨著顯性遠視的增加,看近,看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量,近距離應予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。
⑤內(nèi)斜:全矯,有可能需要附加度數(shù)。
⑥外斜:給予部分矯正,以減少繼發(fā)外斜的因素。
(2)睫狀肌麻痹驗光:當霧視(fogging)或其他方法都不能控制調(diào)節(jié)時,可以進行睫狀肌麻痹。與近視不同,遠視患者可以通過自己的調(diào)節(jié)來部分代償屈光不正,睫狀肌麻痹驗光常用于處理有配合困難的遠視患者,智障患者,注意力不能集中的兒童,年輕的遠視患者以及癔癥患者。“濕性”驗光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗光;而“干性”驗光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痹狀況下的常規(guī)驗光。
通過濕性驗光通常可以發(fā)現(xiàn)隱性遠視,其反映的結(jié)果是一個相對準確的屈光狀態(tài),但這個結(jié)果并不一定全部需要矯正,它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態(tài)時仍有張力性調(diào)節(jié)(tonic accommodation,TA)以保持睫狀肌一定的收縮,而遠視眼由于長期處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài),其TA要更大一些。隨著年齡的增長,張力性調(diào)節(jié)逐漸減少,顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調(diào)節(jié)。因此,兩種類型驗光的差異很大程度上就是張力性調(diào)節(jié)量的差異,必須從濕性驗光的結(jié)果中減去一定量,這樣才能提供在無睫狀肌麻痹狀態(tài)下的清晰視力。
年輕患者有較大的調(diào)節(jié)幅度,足夠代償高度數(shù)的遠視。在未矯正狀態(tài)下,這部分的調(diào)節(jié)力經(jīng)常使用,不同程度地演變?yōu)殡[性遠視,在干性驗光過程中無法被放松。如果這時使用濕性驗光結(jié)果,就會給患者額外的正鏡片,而超額調(diào)節(jié)又處于活動狀態(tài),結(jié)果造成視遠物模糊。這時需要在濕性驗光結(jié)果的基礎上進行適當?shù)臏p量,以保留患者部分調(diào)節(jié),從而減少調(diào)節(jié)適應的問題。正鏡片度數(shù)的減少一般是按照兩種類型驗光結(jié)果的差異程度來決定的。如果差異很小,說明干性驗光的結(jié)果已經(jīng)包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據(jù)濕性驗光結(jié)果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小,患者的適應一般比較容易;如果差別很大,則需要降低正鏡片的度數(shù)以保證遠視力的清晰,以減少適應問題。
盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調(diào)節(jié),但往往并不能完全麻痹。殘余的調(diào)節(jié)(resident accommodation)可以通過以下方法發(fā)現(xiàn):當使用麻痹劑之后,作用達峰值時,讓患者注視40cm處的標準視標,如果患者可以看清,說明殘余的調(diào)節(jié)至少為2.5D,這就是睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調(diào)節(jié)量。
例如:一個患者濕性驗光結(jié)果是+3.00DS OU,配戴這個處方,他可以看清40cm處的1.0視標。當處方變?yōu)?2.00DS(加負鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標了。40cm的調(diào)節(jié)刺激(2.50DS)加上所加的負鏡片(-1.001DS)絕對值之和3.50DS即患者殘余調(diào)節(jié)量。一般殘余調(diào)節(jié)量不超過1.0D時,我們認為達到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標,說明殘余調(diào)節(jié)的量小于2.50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數(shù)即殘余調(diào)節(jié)量。
然而,當患者由于過度調(diào)節(jié)出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視時,即使會降低患者的視力,也應該予以全矯。通過鏡片的矯正,調(diào)節(jié)性集合量降低,從而緩解患者內(nèi)斜的狀況,保證正常的雙眼視功能,可用雙光鏡進行矯正。
由于睫狀肌麻痹后調(diào)節(jié)機制不起作用,屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結(jié)果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調(diào)節(jié)的測量都不能提供有效的信息。
從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發(fā),有5個方面應再次強調(diào),即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調(diào)節(jié)量。臨床上,理想的睫狀肌麻痹劑應該起效快,作用時間短并且殘余散光量小,如環(huán)戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術(shù)前(如斜視),嚴重的調(diào)節(jié)張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是,使用任何一種麻痹劑,都要進行殘余調(diào)節(jié)的測量,這樣可以清楚藥物作用的效果。
2.角膜接觸鏡矯正 在遠視患者,角膜接觸鏡的使用并不廣泛,原因有:①出現(xiàn)癥狀需要矯正的遠視患者通常為老年人,他們不要求美容,對于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調(diào)節(jié),即使出現(xiàn)癥狀需要矯正也不需要全天配戴,沒有必要使用角膜接觸鏡。當然,若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適,也可以用角膜接觸鏡矯正。
3.屈光手術(shù) 隨著近年科學技術(shù)的發(fā)展,屈光手術(shù)儀器不斷更新,手術(shù)技術(shù)也越來越成熟,對于符合適應證并要求手術(shù)的患者,可以考慮。具體術(shù)式有:表層角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia),激光屈光性角膜切削術(shù)(photo refractive keratectomy,PRK),準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)等等。其中PRK遠視矯正范圍有限,術(shù)后可并發(fā)角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠視范圍大、手術(shù)預測性好且術(shù)后視力恢復快,不會發(fā)生霧狀混濁,但會帶來一系列角膜瓣的問題:角膜層間上皮植入,角膜瓣游離,皺褶等等。
(二)預后
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