真菌性腦膜炎西醫(yī)治療
一、抗真菌治療
可酌情選用或合并應(yīng)用下述藥物：
1、二性霉素-B及其脂類制劑：
(1)、二性霉素-B 現(xiàn)仍為當(dāng)前臨床上首選常用藥物。每次劑量為0.1mg～0.25mg/kg， 經(jīng)注射用水或5%葡萄糖液稀釋(不用生理鹽水稀釋，以免引起沉淀)至每毫升含藥0.1mg后，一日或隔日靜脈緩慢滴注一次，并可據(jù)情逐漸加量至每次1mg/kg。同時(shí)隔日鞘內(nèi)注藥(用腦脊液稀釋并加適量地塞米松1mg)一次，首次為0.1 mg，以后可據(jù)情逐漸加量至0.5mg/次。一般持續(xù)用藥6周，如病情需要和許可時(shí)還可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，直至臨床癥狀基本消失和腦脊液檢查正常為宜，以確保療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。需要時(shí)還可加服5-氟脲嘧啶(600 mg ~1.2g/日，分次服用)以增強(qiáng)療效，其療程可長(zhǎng)于單用二性霉素-B。
對(duì)重癥病人還可間隙地加用脊髓腰大池穿刺和腦脊液體外持續(xù)引流、沖洗及注藥治療，一般不宜超過兩周，并要加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)源性感染為要。
(2)、二性霉素-B脂質(zhì)體 如二性霉素-B療效欠佳或病人難以耐受時(shí)，可改用二性霉素-B脂質(zhì)體，首次1mg(kg/d)靜脈滴注(至少一小時(shí)以上)，次日可考慮增至3mg(kg/d)，如病情需要切能耐受者6mg(kg/d)繼續(xù)應(yīng)用。 因其毒副反應(yīng)較二性霉素-B輕且易通過血腦屏障而具有一定臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但藥液需通過輸液管內(nèi)過濾膜后方可給予。
(3)、二性霉素-B膽固醇復(fù)合體 成人和兒童劑量均為一日3~4mg/kg，一日一次靜脈滴注。應(yīng)用時(shí)先用滅菌注射用水溶解，再加5%的葡萄糖液稀釋至0.6mg/ml，以每小時(shí)1mg/kg速度靜脈滴注。首次給藥前先以本品小劑量5mg/10ml靜脈滴注15~30分鐘以上，滴完后觀察30分鐘，如患者適應(yīng)則可正式給藥，滴注時(shí)間需持續(xù)兩小時(shí);如表現(xiàn)不可耐受則應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，每次則需持續(xù)2小時(shí)以上。以保安全。
2、三唑類抗真菌藥物：常用的第一代的三唑類抗真菌藥物有氟康唑、咪康唑和伊曲康唑。第二代三唑類抗真菌藥物有伏立康唑、泊沙康唑和拉夫康唑等藥物，,克服了第一代三唑類藥物抗菌譜窄、生物利用度低及藥物相互作用和耐藥性等問題,為臨床治療提供更多的選擇。先分述如下：
(1)、 氟康唑(大扶康) 日劑量為200 mg～400mg，一次口服或溶于生理鹽水中靜脈滴注，直至腦脊液檢查連續(xù)3次呈陰性時(shí)為止，但根據(jù)臨床體驗(yàn)一般療程不得少于7周-8周。此藥能通過血腦屏障，故一般無需進(jìn)行鞘內(nèi)注藥;如病情需要，亦可同時(shí)每3天經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)緩慢注入用腦脊液稀釋的氟康唑20mg，以提高療效。
(2)、咪康唑 日劑量為15mg/kg，加入5%葡萄糖液500ml中緩慢靜脈滴注持續(xù)4周～6周。因此藥通過血腦屏障較差，故同時(shí)須加用咪康唑20mg(用腦脊液多次反復(fù)稀釋)隔日鞘內(nèi)緩慢注射1次。由于其毒性作用較大，現(xiàn)已被臨床醫(yī)生棄用。
(3)、伊曲康唑 200mg日服2次，持續(xù)2月至一年。因其單獨(dú)應(yīng)用療效欠理想，而現(xiàn)多作為輔助藥或療效鞏固藥應(yīng)用。
(4)、伏立康唑 (Voriconazole) 其治療機(jī)制是抑制真菌中由細(xì)胞色素P450 介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，抑制麥角甾醇的生物合成，從而具有較好的廣譜抗真菌作用。本品可經(jīng)靜脈緩慢滴注(須維持在1 至2 小時(shí)以上)或口服給藥，靜脈滴注和口服兩種給藥途徑可以互換，但不宜靜脈推注。藥物可在靜脈滴注或口服后96 小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出。
成人第1 個(gè)24 小時(shí)內(nèi) 每12 小時(shí)靜脈滴注藥1 次，每次6mg/kg;維持劑量(開始用藥24小時(shí)后) 每日給藥2 次，每次4mg/kg，用藥療程不宜超過6 個(gè)月?；颊唧w重≥40kg的成人第1 個(gè)24 小時(shí))每12 小時(shí)口服給藥1 次，每次400mg ;維持劑量(開始用藥24小時(shí)后) 每日給藥2 次，每次200mg。患者體重≤40kg時(shí)，每次劑量應(yīng)減半。 老年人應(yīng)用本品時(shí)無需調(diào)整劑量。在治療過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其潛在的不良反應(yīng)，并根據(jù)患者具體情況及時(shí)調(diào)整藥物應(yīng)用方案和劑量。
(5)、拉夫康唑(voriconazole)和泊沙康唑 據(jù)文獻(xiàn)介紹其抗真菌譜較廣，療效較高，不良毒副反應(yīng)較少較輕，將成為臨床上樂用的新抗真菌藥。但二藥尚未在我國(guó)上市，其價(jià)格甚貴(1450元人民幣/支)，一日需用1~2支，國(guó)內(nèi)廣泛開展應(yīng)用目前暫時(shí)還可能存在一定困難。
(6)、醋酸卡泊芬凈(Caspofungin Acetate ) 為新一類抗真菌藥物，可單獨(dú)或合用于對(duì)上述藥物療效欠佳的重癥病人。第一天給予單次70mg緩慢靜脈滴注(需要1小時(shí)以上)， 隨后每天給予50mg。療程取決于病人疾病的嚴(yán)重程度、治療效果、免疫功能恢復(fù)的情況而定。雖然尚無臨床證據(jù)證明使用更大的劑量能提高療效，但對(duì)治療無臨床反應(yīng)且對(duì)本品耐受性良好的病人可考慮將每日劑量加大到70mg。對(duì)老年病人(65歲或以上)無需調(diào)整劑量，但需根據(jù)性別、種族或肝腎功能受損情況調(diào)整劑量。
上述諸藥均有一定的毒、副不良反應(yīng)，且以二性霉素-B較大。主要有高熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、肝腎功能障礙、貧血和靜脈炎等，治療中需嚴(yán)加注意和防治。伏立康唑?？梢鹨贿^性的、可逆性的視力模糊、視覺改變、視覺增強(qiáng)和/或畏光等視覺障礙，故此時(shí)不宜從事駕駛或操作機(jī)器等危險(xiǎn)工作。
二、對(duì)癥治療
1、降顱壓：可及時(shí)給予甘露醇、速尿等脫水利尿劑，梗阻性腦積水者可作腦室穿刺、沖洗、引流和給藥，但應(yīng)與鞘內(nèi)給藥相間進(jìn)行。
2、防治伴發(fā)病和并發(fā)癥：在加強(qiáng)呼吸道、口腔和泌尿道感染等的防治同時(shí)，還應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)和早期治療易與本病伴發(fā)的結(jié)核病和弓形蟲病等二重或三重感染性疾病。
3、支持療法：給予高蛋白、高熱能、多維生素飲食，有關(guān)微量元素和營(yíng)養(yǎng)代謝藥(如阿達(dá)美、輔酶A、輔酶Q-10、萬爽力和ATP等)，保持水、電解質(zhì)平衡，以增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力。
4、神經(jīng)保護(hù)劑治療：可選用胞二磷膽堿、腦多肽、施捷因(GM-1)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、都可喜等藥物，以減輕和減緩神經(jīng)細(xì)胞的死亡和凋亡。
5、免疫增強(qiáng)劑治療：此類病人的細(xì)胞和體液免疫功能往往低下，久病后還可出現(xiàn)繼發(fā)性補(bǔ)體缺陷，因此應(yīng)據(jù)情給予日達(dá)仙、康力龍和/或新鮮血漿治療，以利增強(qiáng)免疫功能。
三、手術(shù)治療
對(duì)較大腦膿腫或肉芽腫者可予手術(shù)治療。
四、康復(fù)治療
對(duì)癱瘓、失語(yǔ)者，應(yīng)早期給予功能鍛煉，以減免因廢用和誤用所帶來的殘疾或更多的神經(jīng)后遺癥。
真菌性腦膜炎中醫(yī)治療
當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。
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