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溫?zé)?/h1>

在溫病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,最常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、出汗、昏譫和痙厥等。這些癥狀常因病因病機(jī)的不同而具體表現(xiàn)各異。因此臨床認(rèn)真鑒別其異同,并結(jié)合整個(gè)證候進(jìn)行全面分析,對(duì)于正確辯證辨病具有重要意義。
(1)發(fā)熱
很多原因可以引起發(fā)熱,而外感溫?zé)嶂皠t是引起發(fā)熱的主要原因,所以各種溫?zé)岵《季哂邪l(fā)熱這個(gè)共同癥狀。溫病發(fā)熱是機(jī)體對(duì)病邪的一種全身性反應(yīng),它具有兩面性,在一定情況下,如溫病初期階段,發(fā)熱是一種主動(dòng)防御反應(yīng),是正邪相搏,正氣抗邪的必然現(xiàn)象,另一方面,發(fā)熱畢竟是個(gè)病理過(guò)程,常會(huì)消耗正氣,損害機(jī)體,嚴(yán)重的甚至造成不良后果。溫病發(fā)熱的機(jī)理,可以這樣認(rèn)為:熱邪侵襲機(jī)體后,正氣奮起抗邪,由于邪正交爭(zhēng),導(dǎo)致衛(wèi)氣營(yíng)血功能紊亂,陰陽(yáng)失去平衡,造成“陽(yáng)勝則熱”或“陰虛內(nèi)熱”的病理變化,以致體溫升高而發(fā)熱。
發(fā)熱見(jiàn)于溫?zé)岵?,?lèi)型復(fù)雜,要正確鑒別,必須抓住這一主證的 特點(diǎn),結(jié)合伴隨癥候表現(xiàn)進(jìn)行分析比較。溫病發(fā)熱,對(duì)屬陽(yáng)性發(fā)熱,其病呈急性或亞急性,變化多而快,病程相對(duì)較短,一般熱勢(shì)較高,并伴有陽(yáng)熱亢盛的一系列表現(xiàn),這和內(nèi)傷發(fā)熱顯然有別。當(dāng)然在溫病末期,由于熱邪逗留,其陰虧虛,也可出現(xiàn)類(lèi)似內(nèi)傷發(fā)熱的虛熱證或虛實(shí)夾雜證,但其病因及病理經(jīng)過(guò)與內(nèi)傷發(fā)熱有所不同。
各種溫病均有典型的熱型,根據(jù)發(fā)熱時(shí)體溫的升高和持續(xù)情況分,有稽留熱、弛張熱、間歇熱、消耗熱、回歸熱、波狀熱以及不規(guī)則熱等;根據(jù)體溫升高的程度,又可分為低熱、中等熱、高熱和超高熱。溫病初期,熱邪在衛(wèi)時(shí)常見(jiàn)低熱或中等熱。溫病中期,邪在氣分時(shí)以高熱居多。溫病極期,熱邪深入營(yíng)血時(shí),則多見(jiàn)高熱或超高熱。溫病進(jìn)入恢復(fù)期,如有發(fā)熱則每多低熱。至于不同的熱型,則常見(jiàn)于不同溫?zé)岵〉淖匀贿^(guò)程中,聯(lián)系具體病種,這些不同熱型的分布情況大致是這樣的:傷寒、大葉型肺炎可見(jiàn)典型的稽留熱;敗血癥、膿毒敗血癥、往往可見(jiàn)到弛張熱、消耗熱;典型的瘧疾多為間歇熱;不規(guī)則熱可見(jiàn)于多種急性傳染病,其中以流感、支氣管炎等較常見(jiàn)。
中醫(yī)對(duì)各種發(fā)熱的辨證,主要分如下幾種類(lèi)型:
發(fā)熱惡寒: 發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在,為溫病初起邪在衛(wèi)表的特征。在敗血癥時(shí),由于熱邪充斥表里,正邪劇爭(zhēng),則可見(jiàn)憎寒戰(zhàn)抖,壯熱不退。寒熱往來(lái) 寒時(shí)不熱,熱時(shí)不寒,界限分明,交替出現(xiàn)的稱(chēng)寒熱往來(lái)。為熱郁少陽(yáng),樞機(jī)不利所致,是邪在半表半里的主要特征。
但熱不寒: 但熱不寒,是熱邪入里的主要標(biāo)志。但同是入里熱證,臨床有在氣,在營(yíng)、入血的區(qū)別,其發(fā)熱情況亦有所不同。大凡氣分熱的典型熱像為高熱、惡熱,腸腑實(shí)熱證,多表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱或日晡潮熱。濕熱證逗留氣分,為身熱不揚(yáng),午后熱甚,汗出熱稍退,既而又發(fā)熱。發(fā)熱夜甚 熱邪傳入營(yíng)、血分,發(fā)熱夜間尤甚。
夜熱早涼: 溫病后期夜熱早涼,熱退無(wú)汗,為余邪留伏陰分所致。低熱 溫病后期持續(xù)低熱,手足心熱尤甚的,為肝腎陰虛,虛多邪少。
(2)出汗
出汗是腠里開(kāi)泄,汗腺分泌增強(qiáng)所致。隱性汗一般不被人們注意,顯性汗則易察覺(jué)。出汗可以排泄廢物,驅(qū)邪外出,散發(fā)熱量而降低體溫;但過(guò)度出汗往往傷津液耗陽(yáng)氣。因此,在溫病過(guò)程中注意汗之有無(wú)、多少,以及出汗時(shí)的全身狀況,對(duì)于辨別癥候、判斷病情、預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸,有一定實(shí)踐意義。
無(wú)汗,見(jiàn)于溫病初起,多為邪襲肌表,衛(wèi)氣被郁, 腠里閉塞所致,故兼有發(fā)熱惡寒。如熱入營(yíng)分,煩躁高熱而無(wú)汗的,則多因熱傷營(yíng)陰,津液耗傷,不能作汗所致。常有汗出,而熱不為汗所退者,多為濕熱交蒸所致。汗多而兼壯熱煩渴者,為氣分熱熾,正邪劇爭(zhēng)的表現(xiàn)。大汗淋漓而肢冷脈伏,神志恍惚者,是亡陽(yáng)虛脫的預(yù)兆。
另有一種戰(zhàn)汗,即病人突然全身戰(zhàn)粟,繼之全身出汗,多見(jiàn)于熱邪逗留氣分階段。為正氣積聚力量,抗邪外出的佳象。故戰(zhàn)汗之后,大多邪隨汗出,熱退身涼,脈象平和而病勢(shì)向愈。但也有少數(shù)戰(zhàn)栗而不能汗出,或戰(zhàn)汗之后發(fā)熱不退,煩躁不安,脈疾不平,乃正氣虛憊,不能鼓邪外出而熱復(fù)內(nèi)陷的危重征象,病情嚴(yán)重,須防變幻。
(3)昏譫 
昏譫包括神昏與譫語(yǔ)兩種表現(xiàn)。由于神志昏迷與譫妄亂語(yǔ)常同時(shí)出現(xiàn),所以習(xí)慣上兩者往往并稱(chēng)?;枳d的基本特征是意識(shí)喪失,神志障礙,語(yǔ)無(wú)倫次;深度昏迷可以昏睡而不語(yǔ),又稱(chēng)昏聵。溫病過(guò)程中出現(xiàn)昏譫,多與熱邪或濕熱痰濁蒙閉心竅有關(guān),是病情危重的標(biāo)志,必須引起高度重視。
溫病中容易引起昏迷的病種很多,如中毒性菌痢、中毒性肺炎、乙腦、流腦、結(jié)腦以及中暑,敗血癥等。這些病所引起的昏迷,一般多屬閉證,實(shí)證。與陰竭陽(yáng)脫,陰陽(yáng)離決的脫證判然有別。閉證中還需要區(qū)分是熱閉還是痰蒙。熱閉與痰蒙在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面均有所不同。熱閉由熱邪內(nèi)陷心包,清竅閉阻所致,其昏迷程度深,且伴有高熱,煩躁。譫語(yǔ),舌絳苔焦等癥,多見(jiàn)于熱邪深入營(yíng)血分階段,痰蒙因濕熱痰濁內(nèi)蒙清竅而成,一般昏迷程度較淺,呈似清似寐?tīng)顟B(tài),發(fā)熱大多不高,或聞喉間痰聲漉漉,舌苔膩黃厚。
除此而外,氣分胃腸實(shí)熱及下焦血虛,也可引起昏譫現(xiàn)象。前者往往兼有高熱,口渴或腹脹疼痛拒按,便秘等陽(yáng)明實(shí)熱見(jiàn)證;后者常有少腹硬滿(mǎn),大便色黑而小便自利等瘀血蓄結(jié)見(jiàn)證。
綜上可見(jiàn),同一昏譫,其成因各不相同,證候表現(xiàn)亦有差異。凡是暑熱閉與痰閉,昏譫是必有之癥,且程度較深,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),屬危急之候。而在氣分高熱時(shí),有時(shí)亦可出現(xiàn)昏譫現(xiàn)象,但程度較淺,往往是一過(guò)性的,持續(xù)時(shí)間較短。臨床上對(duì)這些情況,必須審查細(xì)辨。
(4)痙厥
痙指痙攣強(qiáng)直而言。輕者手足蠕動(dòng),頸有抵抗;重者肢體抽搐,口角痙攣,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚至角弓反張。厥的含義有二,一為四肢逆冷,一為昏厥逆厥。痙與厥本來(lái)是兩個(gè)不同的癥候,由于溫病過(guò)程中常常先痙后厥,厥而又痙,痙厥并見(jiàn),故習(xí)慣統(tǒng)稱(chēng)痙厥。溫病出現(xiàn)痙攣,皆為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象,臨床著重鑒別虛實(shí)兩大類(lèi)型。
實(shí)風(fēng)由于熱邪熾盛所致,所謂“熱極生風(fēng)”邪熱熾盛,陰液急劇耗損。筋脈干涸拘急則痙。如陽(yáng)氣被遏,郁而不運(yùn),則四末不溫,清竅失靈則神昏。鑒于溫病常有高熱,故肝風(fēng)每易妄動(dòng)。除熱入肝經(jīng)引動(dòng)肝風(fēng)外,其它如氣分胃腸實(shí)熱亢盛、心營(yíng)熱盛,亦可引動(dòng)肝風(fēng)。臨床均各有不同的兼證。
實(shí)風(fēng)多發(fā)生在溫病的極期階段,主要表現(xiàn)為抽搐來(lái)勢(shì)急劇,頻繁有力,振幅較大,牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,甚則角弓反張。兩目上視,肢冷暈厥,脈多洪數(shù)或弦數(shù)有力,舌紅或絳。出現(xiàn)這些現(xiàn)象,往往表示證情危急。臨床實(shí)踐證明,痙厥發(fā)作次數(shù)的多少,持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,與預(yù)后的好壞關(guān)系極大。
值得指出的是,為了有效地防治實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng),仔細(xì)地觀察痙厥出現(xiàn)之前的一些動(dòng)風(fēng)先兆,是十分必要的。動(dòng)風(fēng)先兆大致有不定時(shí)驚跳,肌張力增強(qiáng),頸項(xiàng)有抵抗,兩目凝視,口角時(shí)爾顫抖以及煩躁加劇,意識(shí)障礙等。
虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)由陰虛而導(dǎo)致。多因熱邪逗留日久,陰津血液慢性耗傷,筋脈失于濡養(yǎng),而呈現(xiàn)動(dòng)風(fēng)之象,故稱(chēng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。大凡虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)多發(fā)生在溫病的后期階段。臨床表現(xiàn)除常有低熱、顴紅、五心煩熱、形體消瘦、口干舌燥、盜汗、神疲欲眠、耳聾失語(yǔ)、舌尖紅少津少苔、脈虛細(xì)帶數(shù)等肝腎真陰大傷見(jiàn)證外,必有手足蠕動(dòng)、口角顫抖、等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。

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