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外傷性昏迷

一、病史提問
1、重點了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程,急性起病者常見于外傷,感染,中毒,腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀,若是病程中出現(xiàn),則應(yīng)了解昏迷前有何病癥,如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷,肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷,甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農(nóng)藥,煤氣,安眠鎮(zhèn)靜藥,有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內(nèi)科病,如糖尿病,腎病,肝病,嚴重心肺疾病等。
6、對短暫昏迷病人,應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應(yīng)仔細觀察體溫,呼吸,血壓,脈搏,皮膚及頭頸情況,高熱者應(yīng)注意嚴重感染,中暑,腦橋出血,阿托品中毒等,低體溫者需注意休克,粘液水腫,低血糖,鎮(zhèn)靜劑中毒,凍傷等;脈搏過緩要注意顱內(nèi)高壓,房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞,心率過快者常見于心臟異位節(jié)律,發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助于判定腦部病損部位,要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味,尿毒癥有尿臭味,肝昏迷有腐臭味,酒精中毒有酒味,有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦出血,高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等,低血壓常見于休克,心肌梗塞,安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒,皮膚瘀點見于敗血癥,流行性腦膜炎,抗膽堿能藥物中毒或中暑時皮膚干燥,休克時皮膚濕冷多汗;注意耳,鼻,眼結(jié)膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,瞳孔及眼底情況,重壓眶上緣有無防御反應(yīng)及表情反應(yīng),重刮足底有無肢體逃避反應(yīng),注意眼球位置,腱反射是否對稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人,常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧,阿托品類藥物中毒,中腦嚴重病變,雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血,有機磷和嗎啡類藥物中毒,一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。 

1.許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆,而且,開初是昏迷的病人在長短不一的時間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種,一旦病人出現(xiàn)睡眠-覺醒周期,真正的昏迷就不再存在,這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別,對使用恰當?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。
(1)閉鎖綜合征:閉鎖綜合征(locked–in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(deafferented state),病人保持警覺,意識到自己的處境,但四肢癱瘓和眼球運動神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹,系雙側(cè)腦橋腹側(cè)病變引起,累及皮質(zhì)脊髓束,皮質(zhì)腦橋束及皮質(zhì)延髓束,病人意識清醒,但只能用眼的垂直運動及眨眼來示意,本癥常見于由基底動脈血栓引起的腦橋梗死,其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征,重癥肌無力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現(xiàn)類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。
(2)持久性植物狀態(tài):持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)病人喪失認知神經(jīng)功能,但保留自主功能諸如心臟活動,呼吸及維持血壓,此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn),特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如,但保持睡眠-覺醒周期,自發(fā)動作可出現(xiàn),對外界刺激會睜眼,但不會說話,不會服從命令,許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞,包括α昏迷,新皮質(zhì)死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness),這些名稱缺少精確性,盡可能避免使用,本癥的診斷要謹慎,只在長時期觀察后才能做出。
(3)無動性緘默癥:無動性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說話,無自發(fā)活動,激勵下也不動,能睜眼注視周圍,對疼痛刺激無反應(yīng)或僅有局部反應(yīng),大小便失禁,存在睡眠覺醒周期,多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水,第三腦室后部及導(dǎo)水管腫瘤,雙側(cè)額葉病變累及扣帶皮質(zhì)(雙側(cè)大腦前動脈血栓),雙側(cè)腦干上份網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦正中核群的局限性病變等,這類病變的共同特點是損害了接受內(nèi)外環(huán)境信息的動力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。
(4)意志缺乏癥:意志缺乏癥(abulia)是一種嚴重的淡漠(apathy),此時病人的感覺,驅(qū)動力,心理活動都很遲鈍,行為上表現(xiàn)不講話,無自主活動,嚴重病例類似無動性緘默癥,但病人能保持警覺并意識到自己的處境。
(5)緊張癥:緊張癥(catatonia)病人緘默不語,運動明顯減少,臥床不動,能保持站或坐的能力,但固定一個姿勢而極少變動,見于精神分裂癥,應(yīng)與器質(zhì)性病變引起的木僵區(qū)別。
(6)假昏迷:假昏迷(pseudocoma)表現(xiàn)類似昏迷,不睜眼,不言,不動,對疼痛不躲避,但檢查均無異常,這是逃避責任而假裝的“昏迷”,并非癔癥性昏睡,二者有時不易區(qū)別。 

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