臨床表現(xiàn)
尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細(xì)菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲性尿道炎;淋病;膀胱炎等。
臨床上所說的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染復(fù)發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當(dāng)、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。
復(fù)發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上者，稱為復(fù)發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴(yán)重的腎盂腎炎，從無癥狀性細(xì)菌尿到癥狀性細(xì)菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現(xiàn)。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細(xì)菌數(shù)少于有意義的細(xì)菌數(shù)(100～1萬個/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周。同時需治療其配偶。
(2)無膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機(jī)纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。
2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)大于1萬～10萬/ml。
本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認(rèn)為此為一良性過程，無需治療?，F(xiàn)經(jīng)大量研究證實(shí)，長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導(dǎo)管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過程使患者對細(xì)菌侵入高度易感等因素時，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細(xì)菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴(kuò)散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周圍組織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?、蛋白尿或兩者均有，超過半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時尿中可培養(yǎng)到同樣的細(xì)菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實(shí)腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴(kuò)散引起并發(fā)癥。
診斷
由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實(shí)上，臨床醫(yī)師對尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應(yīng)該通過以下幾點(diǎn)綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進(jìn)行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關(guān)性，但通?？蓮乃杉脑敱M病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢問性生活史、對治療的反應(yīng)、停止治療與復(fù)發(fā)的時間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時間長短。多數(shù)女性感染的復(fù)發(fā)是在4～7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個較長的間歇期。
對有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細(xì)，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時，應(yīng)注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長;導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報告時，亦可先擬診為尿感。

尿感應(yīng)與下述疾病鑒別。
1.發(fā)熱性疾病 當(dāng)急性尿感以發(fā)熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時，易與發(fā)熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血癥、傷寒等，約占誤診病例的40%。但如能詳細(xì)詢問病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。
2.腹部器官炎癥 有些病例可無尿感的局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過詳細(xì)詢問病史，及時作尿常規(guī)和尿細(xì)菌學(xué)檢查，則可鑒別。
3.尿道綜合征 又稱無菌性尿頻、排尿不適綜合征。Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛者，可分為兩組。約70%的患者有膿尿和細(xì)菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者;而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合征是指僅有尿頻、排尿不適的癥狀，而無細(xì)菌尿的患者。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，尿道綜合征在臨床上很常見，常被基層醫(yī)生誤診為尿感，而長期服用抗菌藥物。尿道綜合征患者，在確實(shí)排除尿路的結(jié)核菌、真菌和厭氧菌感染后，下一步就應(yīng)確定有無尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細(xì)胞，在服用四環(huán)素7～10天后，癥狀會消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現(xiàn)更為突出，常有長期使用抗生素而無效病史。其病因尚不明了，有人認(rèn)為可能與尿路局部刺激或過敏有關(guān)，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等;亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào);還有人認(rèn)為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起。唯據(jù)我們的有限經(jīng)驗(yàn)，這些患者中大部分是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當(dāng)注意力分散時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用地西泮有一定療效。
4.腎結(jié)核　有些尿感以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結(jié)核。但腎結(jié)核膀胱刺激征每更突出;晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)可陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性;尿沉渣可找到抗酸桿菌;靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征;部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別。但要注意，腎結(jié)核常可與普通尿感并存。因此，如患者經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿頻、排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核存在的可能性，宜作相應(yīng)檢查。
5.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，尿培養(yǎng)、長期觀察患者有無低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎小球腎炎繼發(fā)泌尿道感染時，鑒別困難，此時可詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。
6.前列腺炎 50歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導(dǎo)尿管、接受膀胱鏡檢等情形時易患此病。常表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發(fā)熱、血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進(jìn)行檢查，可見白細(xì)胞數(shù)>10個/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。
7.小管間質(zhì)性腎炎 各種小管間質(zhì)性腎炎，如反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(藥物相關(guān)的急性小管間質(zhì)性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無菌性膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10余例由吸毒相關(guān)性系統(tǒng)感染所引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎。
8.高鈣尿癥 高鈣尿癥可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。
9.血尿 各種原因引起大量血尿時，可引起尿頻、尿急、尿痛，但尿中白細(xì)胞顯著少于紅細(xì)胞，進(jìn)一步檢查常能發(fā)現(xiàn)引起血尿的原發(fā)疾病。