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小兒充血性心力衰竭別名:小兒心功能不全

心力衰竭的美及體征主要是由于心臟代償功能失調(diào)、交感神經(jīng)興奮、靜脈系統(tǒng)充血、血容量增加及鈉與水潴留所造成。因年齡、病因及血液動(dòng)力學(xué)改變的不同,故臨床特點(diǎn)在小兒不同年齡組有一定差別。
1、嬰幼兒期癥狀 新生兒常表現(xiàn)為嗜睡、淡漠、乏力、拒奶或嘔吐等百特異癥狀。嬰幼兒期心力衰竭的癥狀常不典型,一般起病較急,病情進(jìn)展迅速,可呈暴發(fā)型經(jīng)過(guò)。急性心肌炎及心骨膜彈力纖維增生癥發(fā)生心力衰竭時(shí),常為急驟起病?;純嚎捎跀?shù)分鐘或至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難,吸氣時(shí)胸骨上容及肋沿均凹陷,呼吸增快,常超過(guò)每分鐘60次,甚至達(dá)100次以上。同時(shí)出現(xiàn)嘔吐、煩躁、多汗,面色蒼白或青紫,四肢發(fā)涼,脈搏快而無(wú)力,心動(dòng)過(guò)速,可有奔馬律,肺部有干啰音,表現(xiàn)為急性充血心力衰竭。先天性心血管畸形如間隔缺損等多呈慢性充血性心力衰竭,起病稍慢,癥狀主要為喂養(yǎng)困難,患兒吮奶少量即出現(xiàn)呼吸困難,疲勞并拒食,體重不增加。煩躁多汗,愿意抱起并依靠在大人肩上(這是嬰兒端坐呼吸的表現(xiàn)),安靜時(shí)也有呼吸困難,常見(jiàn)于咳,患兒哭聲弱,有時(shí)聲音嘶啞,由于擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。心前區(qū)突出,心尖搏動(dòng)增強(qiáng),心界擴(kuò)大。肝脾腫大,其邊緣圓鈍,并有壓痛。肺部往往無(wú)濕必羅音或僅有喘息音。頸靜脈怒張及浮腫均不明顯,只能通過(guò)觀察體重增加情況來(lái)判斷浮腫程度。
2、年長(zhǎng)兒期癥狀 年長(zhǎng)兒心力衰竭的表現(xiàn)與成人相似,起病多緩慢。左、右心衰竭表現(xiàn)如下:
(1)左心衰竭:可見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣病變及高血壓性心臟病等,主要癥狀由于急性或慢性肺充血所引起。臨床表現(xiàn)有:①呼吸困難:常為最早期的癥狀,開(kāi)始較輕,僅于活動(dòng)后出現(xiàn),患兒活動(dòng)受限,易疲勞,最后則于休息時(shí)也出現(xiàn),呼吸快而淺。產(chǎn)生呼吸困難的原因主要是肺部秵允血引起對(duì)呼吸中樞的反射刺激增強(qiáng)。呼吸困難常于平臥時(shí)加重,故患兒喜取坐位,呈現(xiàn)端坐呼吸現(xiàn)象,因坐位時(shí)血液由于重力的影響多積聚于下肢及腹內(nèi),使回到右室血量減少,故可減輕肺充血,另外坐位時(shí)橫膈下降,胸腔易于擴(kuò)張。夜間陣發(fā)性呼吸困難在兒童不多見(jiàn)。②咳嗽:因肺充血,支氣管粘膜充血引起,呈慢性干咳。③咯血:可咯出血以致血液通過(guò)肺血管時(shí)氧合作用不全。④青紫,一般較重,因肺充血以致血液通過(guò)肺血管時(shí)氧合作用不全。⑤肺部可有喘鳴音或濕性羅音。⑥急性肺水腫:由于急性左心衰竭引起,肺部充血急劇加重,體液由毛細(xì)血管滲出積聚在肺泡內(nèi)?;純簶O度呼吸困難,端坐呼吸,皮膚蒼白或發(fā)紺,唇發(fā)紺,因心搏量急驟下降,故出現(xiàn)四肢涼,脈搏快而弱或觸不到,偶見(jiàn)交替脈,即脈搏一強(qiáng)一弱,血壓下降,心動(dòng)過(guò)速常有奔馬律,雙肺有喘鳴音及濕性羅音者,患兒頻咳有血沫痰,嚴(yán)重者有大量血沫性液體由口腔及鼻孔涌出。
(2)右心衰竭:可由于左心衰竭引起,因左心衰竭時(shí)肺充血、肺動(dòng)脈壓力增高,使右室收縮期負(fù)荷增加;先天性心血管畸形伴有肺動(dòng)脈高壓者常發(fā)生右心衰竭。右心衰竭的癥狀主要為體循環(huán)充血所引起,臨床表現(xiàn)有:①水腫:開(kāi)始見(jiàn)于身體下垂體部位,嚴(yán)重病例出現(xiàn)因主要有二:一為腎臟對(duì)鈉及不的回吸收增高,使細(xì)胞外液增加;一為體循環(huán)靜脈壓升高,毛細(xì)血管滲入組織間的水分較回流以毛細(xì)血管及淋巴管的為多。②肝臟腫大常伴有上得痛:急性心力衰竭者腹痛及肝臟壓痛較著,肝臟邊緣圓鈍,肝大可出現(xiàn)在水腫之前,故為右心衰竭早期癥狀之一。慢性心力衰竭,長(zhǎng)期肝瘀血可發(fā)生黃疸。③頸靜脈怒張:坐位時(shí)頸靜脈怒張,用手壓迫肝臟時(shí)更為明顯(肝頸反流征)。④食欲不振、惡心、嘔吐,因胃腸道靜脈瘀血所致。⑤尿少,并有輕度蛋白尿及少數(shù)紅細(xì)胞,因腎臟瘀血所致。
3、心功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 一般心力衰竭的初期可以左心或右心衰竭為主,病情發(fā)展則表現(xiàn)為全心衰竭,臨床以全心衰竭多見(jiàn)。通常根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及勞動(dòng)耐力的程度將心臟患者心功能狀態(tài)分為四級(jí):
Ⅰ級(jí):僅有心臟病體征,無(wú)癥狀,活動(dòng)不受限,心功能代償。
Ⅱ級(jí):活動(dòng)量較大時(shí)出現(xiàn)癥狀,活動(dòng)輕度受限。
Ⅲ級(jí):活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀,活動(dòng)明顯受限。
Ⅳ級(jí):安靜休息即有癥狀,完全喪失勞動(dòng)。
上述心功能分級(jí)用于成人及兒童,對(duì)嬰兒不適用。有作者認(rèn)為嬰兒心衰大多數(shù)因較大的左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增多而充血,不同于成人以心泵功能障礙為主。進(jìn)行心功能分級(jí)應(yīng)準(zhǔn)確描述其喂養(yǎng)史,呼吸頻率,呼吸型式如鼻搧、三凹征及呻吟樣呼吸,心率,末梢灌注情況,舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對(duì)嬰兒心功能評(píng)價(jià)按以下分級(jí)。
0級(jí):無(wú)心衰表現(xiàn)。
Ⅰ級(jí):即輕度心衰。其指征為每次哺乳量<90ml,或哺乳時(shí)間需40分鐘以上,呼吸>60次/min,呼吸型式異常,心率>160次/min,肝大肋下2~3cm,有奔馬律。
Ⅱ級(jí):即重度心衰。指征每次囔<75ml,或哺乳時(shí)間需40分鐘以上,呼吸>60次/min,呼吸型式異常,心率>170次/min,有奔馬律,肝大肋下3cm以上,并有末梢灌注不良。并據(jù)以上心衰臨床表現(xiàn)制定嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分,可供嬰兒心衰心功能分級(jí)參考。

 

1、嬰幼兒心力衰竭 應(yīng)與以下情況區(qū)別:
(1)重癥支氣和肺炎及毛細(xì)支氣管炎:患兒有呼吸困難、呼吸及脈搏增快等體征。由于肺氣腫而膈肌下降,可使肝臟在肋下2~3cm處觸及。以上體征與心力衰竭相似,但其心臟不擴(kuò)大,肝臟邊緣并不圓鈍。
(2)于紫型先天性心臟?。阂蚧純喝毖?,常出現(xiàn)呼吸增快、煩躁、青紫加重及心率加快,但并無(wú)心力衰竭的其它表現(xiàn)如肝臟腫大等。
2、年長(zhǎng)兒心力衰竭 應(yīng)與下疾病鑒別:
(1)急性心包炎、心包積液及慢性縮窄性心包炎:這些疾病發(fā)生心包堵塞及靜脈淤血時(shí),其癥狀與心力衰竭類似,但心包疾病有以下特點(diǎn)可資鑒別:①奇脈明顯。②腹不較突出,與其它部位水腫不成比例。③肺充血多不明顯,故患兒雖有頸靜脈怒張、腹水及肝臟明顯增大等體征,但呼吸困難不顯著,多能平臥。④X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查及同位素心臟血池掃描也可協(xié)助診斷。
(2)肝、腎疾病引起明顯腹水者:應(yīng)與右心衰竭鑒別。

 

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