一、臨床表現(xiàn)

　　1、潛伏期

　　SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

　　2、臨床癥狀

　　急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。

　　(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀

　　常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效;進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀

　　可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀。可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

　　(3)其他方面癥狀

　　部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　3、體征

　　SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

　　二、一般實驗室檢查

　　1、外周血象

　　白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚪档?常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少[若淋巴細(xì)胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大;若淋巴細(xì)胞計數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少。

　　2、T淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)

　　常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細(xì)胞計數(shù)降低，二者比值正?；蚪档?。

　　三、胸部影像檢查

　　病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。

　　當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復(fù)查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。

　　必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。

　　四、特異性病原學(xué)檢測

　　1、SARS-CoV血清特異性抗體檢測

　　發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進(jìn)展期到恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。首份血清標(biāo)本需盡早采集。

　　2、SARS-CoV RNA檢測

　　準(zhǔn)確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義。

　　3、其他早期診斷方法

　　免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細(xì)胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進(jìn)一步研究。

　　五、臨床分期

　　(一)早期

　　一般為病初的1-7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀;但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。

　　(二)進(jìn)展期

　　多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。

　　(三)恢復(fù)期

　　進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

　　六、診斷

　　結(jié)合上述流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

　　具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

　　流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。

　　對于未能追及前向性流行病學(xué)依據(jù)者，需注意動態(tài)追訪后向性流行病學(xué)依據(jù)。

　　對病情演變(癥狀、氧合狀況、肺部X線影像)、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)觀察對于診斷具有重要意義。

　　應(yīng)合理、迅速安排初步治療和有關(guān)檢查，爭取盡速明確診斷。

　　1、臨床診斷

　　對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

　　在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

　　2、疑似病例

　　對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。

　　對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

　　3、醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

　　對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

　　分診類別及相應(yīng)處理方式的建議

　　在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應(yīng)標(biāo)記。

　　1、不是SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序。

　　2、不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式。

　　3、疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。

　　4、臨床診斷者(probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。

　　5、確定診斷者(diagnosed case)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。

　　6、重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS。

　　1、呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。

　　(1)胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上;

　　(2)病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上;

　　2、出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

　　3、出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預(yù)治療，對控制病情是至關(guān)重要的。

　　SARS致死的高危因素

　　1、年齡超過50歲;

　　2、存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病;

　　3、近期外科大手術(shù)后;

　　4、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降;

　　5、經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。

　　SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。

　　若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物)的歷史;或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一;或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)，可以認(rèn)為該患者具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)。

　　對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應(yīng)警惕其患SARS的可能性。

　　患者就診時已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)患者就診時尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。

　　1、鑒別診斷項目

　　在SARS早期診斷時，流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、嗜肺軍才菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及呼吸道細(xì)菌等檢測有助于SARS的鑒別診斷。

　　2、實驗方法

　　目前的實驗方法主要有快速診斷、血清學(xué)診斷、分子生物這檢測及病毒（衣原體、細(xì)菌）分離等方法。
（1）快速診斷：通常采用酶免疫分析（EIA）、間接免疫熒光法測定病原體的特異性抗原或抗體，操作簡便、快速，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

　?。?）血清學(xué)診斷：可采用補(bǔ)體結(jié)合試驗、代謝抑制試驗、間接血凝試驗及間接免疫熒光試驗等方法，應(yīng)用雙份血清檢測，抗體效價增高4倍及以上有意義，一般用于流行病學(xué)調(diào)查。

　?。?）分子生物學(xué)檢測：目前采用基因探針和PCR等方法?；蚝怂犭s交技術(shù)雖然敏感性和特異性高，但由于基因探針和同位素標(biāo)記，具有放射性污染，且設(shè)備要求高、操作繁瑣，一般難以推廣。PCR技術(shù)具有簡便、快速、敏感、特異等特點(diǎn)，容易推廣，但實驗室的標(biāo)準(zhǔn)化問題有待于解決。

　　（4）病毒（衣原體、細(xì)菌）的分離：采用患者鼻咽分泌物接種人胚肺細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)，分離病毒和衣原體，再用補(bǔ)體結(jié)合或中和試驗、IFA或ELISA等鑒定抗原，但細(xì)胞培養(yǎng)陽性率不夠高。另外因技術(shù)操作復(fù)雜，實驗設(shè)備要求較高，一般醫(yī)院不具備條件，且敏感性受標(biāo)本采集、運(yùn)輸、保存等因素影響，該實驗方法不適合作為常規(guī)檢測，多用于科研和疑難病例的鑒定。

　　建議在SARS鑒別診斷中首選快速診斷。

　　3、臨床意義

　　細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。嬰兒和兒童的主要肺炎病原體是病毒，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。這些病原體也能引起成人肺炎。成人肺炎最常見的病因是細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌最常見，其他病原菌包括厭氧菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他募拉菌、克雷伯肺炎桿菌和其他革蘭陰性桿菌等，甲型流感病毒也可引起成人呼吸道感染。肺炎支原體為一種類似細(xì)菌的微生物，是引起年齡較大兒童和青年肺炎特別常見的原因。

　　2002年底在我國廣東出現(xiàn)的SARS，其病原體SARS-CoV感染人體后可引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，但這些癥狀并非SARS所特有。由于許多能夠?qū)е滦夤懿∽兊牟≡w，如流感病毒（甲型、乙型），副流感病毒（1、2、3型），腺病毒，RSV，肺炎支原體和肺炎衣原體，軍團(tuán)菌等均可引起呼吸道疾病，而且目前SARS在實驗室診斷方面還缺乏有效的特異性指標(biāo)，因此實驗室檢查中增加一些排除實驗以協(xié)助臨床進(jìn)行鑒別診斷非常重要。目前可開展上述病原體等檢測，作為SARS的排除診斷實驗。但在分析結(jié)果時，須考慮到SARS患者俁并上述病原體感染的可能。

　　在SARS患者住院治療期間，約有20%患者可出現(xiàn)糨發(fā)性下呼吸道和/或肺部感染。病原體包括革蘭陰性桿菌（非發(fā)酵菌群，肺炎我雷伯菌，不動桿菌）、革蘭陽性球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌（白色念珠菌，曲霉菌）及結(jié)核分枝桿菌等。對病原體的正確實驗室診斷，是能否進(jìn)行針對性治療，降低病死率的關(guān)鍵。

　　多種肺間質(zhì)和肺泡病變在X線和CT上均可以出現(xiàn)磨玻璃影和肺實變影像，包括普通肺炎、免疫機(jī)能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態(tài)變化快，多數(shù)病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現(xiàn)為局限于一個肺葉或肺段的實變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像學(xué)表現(xiàn)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。對于與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實驗室檢查和影像特點(diǎn)。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎等，要重視相關(guān)的病史及影像表現(xiàn)。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血或過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。

　　SARS的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出SARS診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。

　　普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。

　　其他需要鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤等。

　　對于有與SARS類似的臨床癥候群的病例，若地進(jìn)行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染。

　　附：流感與SARS的鑒別診斷要點(diǎn)

　　流行病學(xué)特點(diǎn)：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，傳播快，通過空氣飛沫及接觸呼吸道分泌物傳播。潛伏期1-3天，潛伏期末即有傳染性，病初2-3天傳染性最強(qiáng)。暴發(fā)流行時常有先學(xué)校、后居民區(qū)的特點(diǎn)。小兒和老人易并發(fā)肺炎。

　　癥狀和體征特點(diǎn)：流感起病急，常以高熱起病，全身癥狀重而呼吸道癥狀相對較輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、全身酸痛。體溫可達(dá)39-40℃，2～3天后體溫可消退，但流涕、鼻塞等卡他癥狀及咽痛、咳嗽轉(zhuǎn)為顯著。部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺。少數(shù)患者可有惡心、便秘或腹瀉等輕度消化道癥狀。查體呈急性病容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血、眼球壓痛，咽充血，口腔黏膜可有皰疹，肺部聽診很少有濕性羅音。

　　實驗室檢查：流感患者外周血象白細(xì)胞計數(shù)正常、減少或略增加，淋巴細(xì)胞比例可增加。流感病毒的病原學(xué)有助于明確診斷。

　　肺部X線影像改變：流感患者可無變化或僅見肺紋理重，合并肺部感染時于初期見沿肺門向周邊走向的炎性浸潤影，以后出現(xiàn)階段性片狀影，常分布于多個肺野，后期可呈融合改變，多集中于肺野的中內(nèi)帶，類似肺水腫表現(xiàn)。

　　在發(fā)病48小時內(nèi)投以奧司他韋（oseltamivir）有助于減輕發(fā)病和癥狀。

　　根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加，發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀，必要時輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查，可以幫助作出鑒別。