咯血
對咯血量的估計有不同的定義。大咯血通常指在24h內(nèi)咯血量超過600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。
急診對認識大出血、防止窒息的診斷和處理十分重要。
一、病史:咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間及痰的性狀對咯血病因的鑒別診斷有重要價值。膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應考慮肺栓塞。40歲以上吸煙男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。
二、體征:應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側(cè)肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)啰音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心臟病的診斷;在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物;肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形;杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張癥及肺膿瘍;鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。
三、伴隨癥狀
(一)咯血伴發(fā)熱 可見于肺結(jié)核、肺炎、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。
(二)咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。
(三)咯膿血痰 可見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有反復咯血而無咳痰者， 此型稱為干性支氣管擴張。
(四)咯血伴嗆咳 可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。
(五)咯血伴有皮膚粘膜出血 須注意流行性出血熱、血液病。
(六)咯血伴黃疸 須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。
須根據(jù)咯血的伴隨癥狀鑒別咯血的原發(fā)?。?br />
1、伴發(fā)熱，可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。
2、伴胸痛，可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。
3、伴嗆咳，可見于支氣管癌、支原體肺炎等。
4、伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。
5、伴黃疸，須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。
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