一.臨床表現(xiàn)
1.共同臨床特征 人格障礙的特征，國內資料將其歸納為：
(1)早年開始，一般在青春期開始，男性可以更早表現(xiàn)。
(2)嚴重的人格缺陷，人格嚴重偏離正常，不協(xié)調，且性格的某些特征過分發(fā)展。
(3)人格偏離的牢固性一旦形成后不改變，矯正困難，預后不良。但到40～50歲以后可漸趨緩解。
(4)對人格缺陷缺乏自知力，不能從過去生活經(jīng)驗中吸取教訓。
(5)行為的目的和動機不明確，行為大多受情感沖動、偶然動機所驅使。缺乏目的性、計劃性和完整性。
(6)適應不良，自己感到痛苦又貽害于周圍。
2.臨床分型
(1)偏執(zhí)型人格障礙：偏執(zhí)型人格是以明顯的猜疑或偏執(zhí)為主要特征的一類人格障礙。多見于男性，類似名稱有狂信型人格(fanatic personality)，詭辯型人格(querulant personality)。這類人表現(xiàn)固執(zhí)，敏感多疑，過分警覺，心胸狹隘，好嫉妒;自我評價過高，體驗到自己過分重要，傾向推諉客觀，拒絕接受批評，對挫折和失敗過分敏感。如受到置疑則出現(xiàn)爭論，詭辯，甚至沖動攻擊和好斗;常有某些超價觀念和不安全感，不愉快，缺乏幽默感;這類人經(jīng)常處于戒備和緊張狀態(tài)之中，尋找懷疑偏見的根據(jù)，對他人的中性或善意的動作，歪曲而采取敵意和藐視，對事態(tài)的前后關系缺乏正確評價;容易發(fā)生病理性嫉妒。易發(fā)生偏執(zhí)狂或偏執(zhí)型精神分裂癥。歸納如下：
①敏感多疑，患者往往把別人無意的甚至可能是友好的行為表現(xiàn)，誤解為懷有敵意或輕蔑，或者沒有足夠根據(jù)即猜疑別人傷害自己。
②有一種將周圍事件解釋為具有某種“陰謀”的不符合事實的先占觀念。
③極端地自信、自負，自尊心很強。
④固執(zhí)己見，常常認為只有自己是最正確的，聽不得不同意見，不相信反面證據(jù)。
⑤記恨，對拒絕、侮辱、傷害不能寬容，久久耿耿于懷，并將挫折和失敗的原因歸咎于別人。
⑥個性很強，主觀性強，工作能力強，好與人爭辯，并固執(zhí)地追求個人的利益或權利，不相信別人，很難以事實或說理來改變他們的認識或想法。
⑦易于產生病理嫉妒信念，過分懷疑配偶或戀人對己不忠，但不是妄想。
(2)分裂樣人格障礙：分裂樣人格障礙(schizoid personality disorder)又稱關閉型人格(shut-in personality，Hoth，1913)或內向性(autism，Bleuler E，1950)。一般在童年早期開始長期存在。其主要表現(xiàn)為退縮，孤獨，沉默，隱匿，不愛交往;情緒缺乏和冷漠，不僅自己不能體驗歡樂對人亦缺乏溫暖，愛好不多;過分敏感而且害羞，膽怯、怪癖，對表揚和批評均反應不良;未喪失認識現(xiàn)實的能力，但常表現(xiàn)孤立行為，趨向白日夢和內省性隱蔽;活動能力差，缺乏進取性。對人際關系采取不介入的態(tài)度;缺乏性興趣;缺乏親密和知心朋友。
DSM-Ⅲ除分裂樣人格障礙外，又增加分裂型人格障礙和回避型人格障礙，其目的是縮小精神分裂癥的范圍。
分裂型的特征是思維古怪，他們在感知、社會交往和行為上雖有異常，但未達到精神分裂癥的程度，他們的思維特點是反常的，固執(zhí)的，有時可見短暫的怪異思維發(fā)作，超價觀念和特殊行為。這類人通常被認為是邊緣型精神分裂癥。這類人格障礙的家族中有較高的慢性精神分裂癥患病率(Kety等，1982)。ICD-10號召慎用這一診斷，因為其與單純型精神分裂癥，分裂樣、偏執(zhí)型人格障礙均無明顯界限。
回避型人格障礙雖有一定程度的社會隔離，但他渴望與周圍接觸，是有別于分裂樣和分裂型的。這類人對社交的不利后果非常敏感，在抵制這種敏感的過程中表現(xiàn)焦慮害羞和悲傷。周圍對他們的輕視和忽略以及其他社會負性影響是他們不能容忍的，由于他們無時不在期待上述情況的出現(xiàn)，故而與社會隔絕。他們經(jīng)常為不能與周圍人適當相處感到苦悶，并缺乏自尊心。
分裂樣人格障礙并非終生如此，后來發(fā)展為精神分裂癥的比例尚未明確，國內外資料指出，半數(shù)以上精神分裂癥患者的病前人格為分裂樣的。
(3)反社會型人格障礙(antisocial personality disorder)是人格障礙中對社會影響最為嚴重的類型。多見于男性。此類人人格障礙的特征是高度的攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經(jīng)歷中吸取經(jīng)驗教訓，行為受偶然動機驅使，社會適應不良等，然而這些均屬相對的。
①高度攻擊性：精神病態(tài)患者具有高度的沖動性和攻擊，個別也有無攻擊行為的。Cleckley(1941)區(qū)分病態(tài)人格為兩類，一類為沖動-攻擊型，一類為社會退縮型。Buydeus-Branchey等(1989)發(fā)現(xiàn)15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無此類行為者易于發(fā)生暴力。他們將反社會人格分為具有攻擊型行為和不具有者二類，前一類具有終生發(fā)生人身暴力(physical violence)的傾向。
②無羞慚感：傳統(tǒng)認為此類人無羞慚感，缺乏與焦慮相關的自主神經(jīng)反應(包括皮膚直流電反應)。
伴有焦慮和抑郁的反社會人格為“心緒惡劣性精神病態(tài)(dysphoric psychopathy)”，這類人與不伴焦慮的反社會人格患者比較，表現(xiàn)智力功能困難，存在自殺觀念，易于激惹，伴發(fā)其他神經(jīng)癥特點，住院時間長，對治療反應不良。他們認為伴發(fā)焦慮和抑郁的精神病態(tài)可能代表一種特殊的綜合征。
③行為無計劃性：精神病態(tài)患者的行為大多受偶然動機，情緒沖動或本能愿望所驅使，缺乏計劃性或預謀。
④社會適應不良：反社會人格障礙常因其行為與公認的社會規(guī)范有顯著差異而引人注目。由于對自己的人格缺陷缺乏自知力，不能從經(jīng)驗中取得教益，因此本癥是一種持久和牢固的適應不良行為的模式。
A.這類人在兒童少年期常有某種情節(jié)輕微的反社會行為，如學習成績不良，逃學，違反校紀，反復說謊、偷竊、對抗長者，攻擊人，參與或挑起斗毆等，或曾受學校懲罰或開除等。
B.成長后情感膚淺而冷酷，脾氣暴躁，自我控制不良，對人不坦率，缺乏責任感，與人格格不入;缺乏計劃性和目的性，經(jīng)常更換職務。
C.法紀觀念較差，行為受本能欲望、偶然動機和情感沖動所驅使，有不符合行為準則或違反社會規(guī)范的行為，具有高度的沖動性和攻擊性;如破壞公共財物、反復斗毆或攻擊別人等多種形式的犯罪，甚至伴發(fā)藥物或酒精濫用。被社區(qū)或公安機構強制性教育或勞教、拘留或刑罰。
D.缺乏責任心、義務感，不承擔責任和義務，如經(jīng)常曠工、長久待業(yè)或多次無計劃地變換職業(yè)，對妻兒不予照顧或撫養(yǎng)，對家庭漠不關心。
E.對挫折耐受性低，易激惹，輕微刺激即可引起暴力或攻擊行為，行為具有某種沖動性。對挫折的耐受力差，遇有失利則推諉于客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脫，或引起反應狀態(tài)。
F.缺乏內疚感，不能由經(jīng)歷中的失敗或懲罰中吸取教訓，而且易于責怪別人。缺乏良知，對自己的人格缺陷缺乏覺知;缺乏悔恨感與羞慚，不能吸取經(jīng)驗教訓;自私自利，自我評價過高，狂熱但不動人的行為。
G.他們與家庭、朋友、配偶(女伴)不能保持長久、親密而忠實的關系，兩性關系混亂，經(jīng)常更換婚姻關系，對子女不聞不問。如夫妻關系難以維持1年以上。
H.過早性活動。
此類人一般不情愿尋求醫(yī)生幫助，因此門診極為少見，他們往往違犯社會法紀而被監(jiān)禁或投入勞教。有時他們被迫來就診，其時大多表現(xiàn)緊張，抑郁，認為周圍對他歧視，遭人憎恨。這種認識和情緒狀態(tài)可遷延下去，甚至到年長(成年后期)違紀行為減少時亦如此。“反社會”一語雖系政治社會用語，但也從這一側面突出反映了他們對社會的危害。這類人在監(jiān)獄和勞教機構占相當大比率(40%～78%)，不少是累犯或慣犯，往往因發(fā)生反應狀態(tài)而送精神病機構要求醫(yī)學鑒定。
(4)沖動型人格障礙：又稱為攻擊性人格障礙。ICD-10將情緒不穩(wěn)定型人格障礙分為沖動型和邊緣型，此二型均以沖動性及缺乏自我控制為突出表現(xiàn)。沖動型的主要特征為情緒不穩(wěn)定及缺乏沖動控制。暴力或威脅性行為的暴發(fā)很常見，在其他人加以批評時尤為如此。這種人常因微小的刺激而突然爆發(fā)非常強烈的憤怒和沖動，自己完全不能克制，其時可出現(xiàn)暴烈的攻擊行為，行動時體驗到愉快，滿足或放松，這種突然出現(xiàn)的情緒和行為變化和平時是不一樣的。他們在不發(fā)作時是正常的，對發(fā)作時所作所為感到懊悔，但不能防止再發(fā)。這種沖動發(fā)作也常因少量飲酒而引起。臨床表現(xiàn)歸納如下：
①易與他人發(fā)生沖突或爭吵，尤其是受到他人非議時。
②有突發(fā)的憤怒和暴力傾向，對導致的沖動行為不能自控。
③對事物的計劃和預見能力明顯受損。
④不能堅持任何沒有即刻獎勵的行為。
⑤不穩(wěn)定的和反復無常的心境。
⑥自我形象、目的及內在偏好(包括性欲望)的紊亂和不確定。
⑦容易產生人際關系的緊張或不穩(wěn)定，時常導致情感危機。
⑧經(jīng)常出現(xiàn)自殺、自傷行為。
(5)表演型人格障礙(histrionic personality disorder)又稱尋求注意型人格障礙(attention-seeking personality disorder)或癔癥型人格障礙(hysterical personality disorder)。是以高度情感性和以夸張的行為吸引注意為主要特征的一類人格障礙。一般認為女性較為多見，隨年齡增長可逐漸改善。此型可與邊緣型人格障礙并存。主要表現(xiàn)為人格不成熟和情緒不穩(wěn)定，常以自我表演，過分的做作和夸張的行為引人注意;暗示性和依賴性特別強，自我放任，不為他人考慮，表現(xiàn)高度自我中心;極端情緒性，情感變化多端，易激動;對人情感膚淺，難以與周圍保持長久的社會聯(lián)系;長久渴望得到理解和評價，感到容易受到傷害，高度的幻想性，往往把想象當成現(xiàn)實;不停地追求刺激，不能忍受寂寞，希望生活似演戲一樣熱鬧和不平靜;外表及行為顯示不恰當?shù)奶舳盒裕虬绲没ㄖφ姓官u弄風騷，甚至調情，誘惑人，但性生活被動，雖有時體驗到性樂，卻往往是性感缺乏的;言語、舉止和行為可能類似兒童，情緒不成熟。這種人與癔癥間關系不似既往想象的那樣密切，癔癥的病前人格為表演型者僅20%，而非常嚴重的表演型人格障礙卻可終生不發(fā)生癔癥。表演型人格亦可為抑郁癥、焦慮癥等精神病的病前特征。
表演型人格亦常涉及司法精神病學鑒定，這是由于這類人與反社會人格有一定重疊，易于發(fā)生違犯社會法紀的行為。它也常常是抑郁癥、焦慮癥的病前人格特征。臨床表現(xiàn)如下：
①過分情感性即自我戲劇化，即過分夸張的情緒表達?；颊哒麄€精神活動都渲染著十分濃厚的情緒色彩，而且情感反應鮮明、強烈和迅速變化，使周圍的人感到患者表現(xiàn)是過分夸張的，似乎是表演性的、故意惹人注意的。
②情感膚淺，易變，極不穩(wěn)定，往往由一種情緒狀態(tài)轉變?yōu)榱硗庖环N情緒，甚至與原來相反的情緒狀態(tài)。情緒還易于由羨慕、崇拜轉到敵對，由順從轉到對抗?；颊叩呐袛嗤评硪彩且鬃兊?，主要是由于患者的思維活動也受情緒很大的影響，如認為某人好即把該人說得完美無缺，但是可能由于一點小事引起患者的不滿，又把該人說得一無是處。
③暗示性高，感情上的好惡決定了暗示性，如感情是正性的即易于接受這樣的暗示，負性的就難于接受暗示。
④把注意力集中于自己，需要自己成為注意的中心，如不能成為別人注意的中心即感到很不痛快，患者還愿意置身于大庭廣眾之下成為大家注意的焦點，他們在外表上、行為上表現(xiàn)得過分吸引人關注，希望得到人們的贊揚，有時在眾目睽睽之下招搖過市或者危言聳聽、嘩眾取寵。
⑤自我中心傾向，患者沉溺于自我，只考慮自己，少考慮別人或不顧及別人。不只是常?？湟约旱牟拍?、智慧，而且有時還強求別人符合自己的意志或需要，如不如意時往往即給別人以難堪或表示強烈不滿。
⑥豐富動人的幻想，患者思考或講話時常常摻雜以豐富的想象，講話時夸大其詞，有時甚至把假想的事情和現(xiàn)實的事情摻雜在一起難以區(qū)別，從而可能給人一種似乎是說謊的印象。這就是所謂的病理性謊言(pseudologia phantastica)。
⑦患者還尋求刺激或激動，渴求新奇和滿意的活動?；颊叱０l(fā)脾氣，情緒易受傷害，還易于產生故意自我傷害或自殺企圖和行為。
⑧人際關系差，患者是自負的、任性的、自我放縱的，他們常想支配或操縱別人，又常是喜怒無常的，難與周圍人和睦相處，常常觸怒周圍人，遭到周圍人的厭煩或引起反感。
3.強迫型人格障礙(obsessive-compulsive personality disorder，anankastic personality disorder) 過分要求嚴格與完美無缺為特征。男性多于女性2倍。這類人的特征為惰性、猶豫不決，好懷疑和按部就班。他們以十全十美的高標準要求自己，希望所做的事完美無瑕，事后反復檢驗，苛求細節(jié)。為此他們表現(xiàn)焦慮，緊張和苦惱。他們的道德感過強，過于自我克制，過分自我關注和責任感過強，常表現(xiàn)為對任何事物都要求過嚴、過高，循規(guī)蹈矩，按部就班，不容改變，否則感到焦慮不安，并影響其工作效率;平時拘泥細節(jié)，小心翼翼，甚至對生活小節(jié)也要程序化，有的好潔成癖，若不按照要求做就感到不安，甚至重做;對自身安全過分謹慎，常有不安全感，往往窮思竭慮或反復考慮，對計劃實施反復檢查、核對，惟恐有疏忽或差錯,思想得不到松弛;事先計劃好所有動作，而且考慮過于詳細;過分迂腐，刻板;主觀，比較專制，要求別人也要按照他的方式辦事，否則即感不愉快，往往對他人做事不放心;遇到需要解決問題時常猶豫不決，推遲或避免作出決定;常過分節(jié)儉，甚至吝嗇;過分沉溺于職責義務與道德規(guī)范，責任感過強，過分投入工作，業(yè)余愛好較少，缺少社交友誼往來。工作后常缺乏愉快和滿足的內心體驗，相反常有悔恨和內疚。這類人雖然可以得到一個穩(wěn)定的婚姻并在工作上取得成就，但很少有摯友。
強迫型人格障礙的人容易發(fā)生強迫性神經(jīng)癥，而強迫性神經(jīng)癥患者病前為強迫人格者為72%(Kringlon，1965)。更年期抑郁癥患者病前人格多為強迫型(Titley，1936)，抑郁癥的病前人格為強迫型者易于伴發(fā)強迫癥狀(Gelttleson，1966)。正常人可有一些強迫現(xiàn)象，不應與強迫型人格混淆，后者的職業(yè)或社交能力受到嚴重損害可資區(qū)別。
4.焦慮性人格障礙 臨床上以持久和廣泛的內心緊張及憂慮體驗為特征。如過分的敏感、不安全感及自卑感;一貫感到緊張、提心吊膽、總是需要被人喜歡和接納，除非得到保證被他人所接受和不會受到批評，否則拒絕與他人建立人際關系;對拒絕和批評過分敏感，常因夸大生活中潛在的危險而回避許多正常社會活動，因而其生活方式受到明顯的限制。有研究表明它和焦慮性障礙如驚恐發(fā)作、社交恐怖癥、強迫癥等顯著相關。
5.其他人格障礙
(1)循環(huán)型人格障礙(cyclothymic personality disorder)又稱情感型人格障礙(affecitve personality disorder)，多見于女性。本型包括情感增盛型，情感低落型或抑郁型兩種相反的亞型。
情感增盛型的人表現(xiàn)情感高漲，內心充滿信心和喜悅，雄心勃勃，精神振奮，熱情好交往，情緒樂觀，較急躁，做事有始有終，常做出大量的計劃和設想，但并非都是經(jīng)過深思熟慮的;情感低落型的人則相反，情緒低沉，悲觀，愁眉不展，自感精力不足，信心不強，寡言少語，遇事感到困難重重;循環(huán)型人格障礙則以心境良好和悲傷相交替為特征，這種轉換并非外部因素引起。30%～80%躁郁癥患者的病前為循環(huán)型人格。該人格障礙一般發(fā)生于青少年階段，心境高漲或低落的程度/持續(xù)時間及其周期頻度是不一樣的，但隨年齡增大，往往加重，這是不同于其他類型人格障礙之處。中年后期出現(xiàn)心境波動，應注意有無器質性疾病的可能。
(2)邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的主要特征為高度沖動性，情緒不穩(wěn)定，人際關系緊張和不穩(wěn)定，身份識別障礙，自傷行為，持久空虛感和厭倦感，容易引起一過性精神病發(fā)作。ICD-10(1992)指出邊緣型人格障礙除表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定外，自我形象、目的和內心偏好往往是模糊不清或扭曲的?？仗摳惺浅Ｓ械模?jīng)常卷入強烈和極不穩(wěn)定的人際關系，可能會導致連續(xù)的情感危機，竭力避免被人遺棄，有自殺未遂行為。邊緣型人格與情感性疾病有關。邊緣型人格可能是原發(fā)性情感性疾病的變異型。邊緣型人格與情感性精神病有較高的伴發(fā)率。邊緣型人格往往在發(fā)生心緒不良或自傷行為時急診住院，此時可發(fā)現(xiàn)非常類似抑郁的癥狀。抑郁常見于邊緣人格和反社會人格。邊緣型人格雖然得到美國、英國、北歐等國家精神病學家的廣泛研究，但我國精神病學者感到邊緣型人格障礙的概念是陌生的和含糊的，尚未正式應用。
(3)不適當型人格障礙(inadequate personaltity disorder)又稱被動型人格障礙(passive personality disorder)，特征是對社會交往和情緒刺激缺乏有效的反應。他們缺乏能力，計劃性不足，不穩(wěn)定，判斷力不良，不能適應生活中挑戰(zhàn)，然而檢查卻不能發(fā)現(xiàn)他們在體力上或精神上有任何欠缺。他們與周圍人不發(fā)生爭辯，不能與人建立親密的關系，故在人群中往往被忽略。不適當型人格障礙在英國應用較多，但牛津大學精神病學家Gelder(1983)建議避免采用這一名稱，因為不僅它具有貶義，而且與其冠上這一標簽還不如詳細告訴他們如何適應生活更妥當。
(4)依賴型人格障礙(dependent personality disorder)是以一種特有的方式將本人的需要依附于別人為主要特征的一類人格障礙。以婦女多見。這類人的特征是缺乏自信，不能獨立活動，常常是在沒有別人反復勸告或保證下便不能做出日常決定，一般難以自己主動確定計劃，情愿把自己置于從屬的地位，一切悉聽他人決定，如為兒童或少年，衣食住行和空閑時間安排都要由父母做主;由于不能獨立生活，許可他人對其生活的主要方面承擔責任，婦女從事何種職業(yè)得由配偶決定。他們?yōu)榱双@得別人的幫助，他們隨時需要有人在身旁，每當獨處時便感到極大的不適。當與親密的人中斷聯(lián)系或孤獨時，患者即感到失助或焦慮不安,感到自己孤獨無助和笨拙。原因是多因素的，社會文化、心理社會因素有重要意義，有人認為在兒童早期，其獨立做某種事情時常受雙親的斥責或懲罰或受到過多的限制，以致兒童某種自主性的行為模式可能從未建立。與焦慮性、表演性、分裂性人格障礙可能并存。臨床表現(xiàn)歸納如下：
①由于沒有能力獨立地發(fā)揮本人作用，而被動地依靠別人在本人生活的重要問題上做出決定。
②把自己看成是沒有能力的、笨拙的、缺乏自信心的。
③順從所依賴的人的需求，如忍受所依賴配偶的不良待遇或虐待。
(5)被動-攻擊型人格障礙：被動-攻擊型人格障礙(passive-aggressive personality disorder)患病率德國(Maior等，1992)為1.8%，美國(Zimmermax等，1990)為0.4%～3.O%。此型人格障礙的特點是被動拒絕那些使其充分發(fā)揮他的工作和社交能力的要求，這種拒絕不是直接表達的，而是采取間接的方式如拖延、閑混、執(zhí)拗、故作無能或扮作脆弱，其結果是社交和工作方面表現(xiàn)嚴重而持久的效能不足，實際上他們是有潛力的。此型名稱是基于“被動表達隱蔽的攻擊”的假設而做出的。這種情況見于正常人和不同類型人格障礙，似乎無另立新型的必要。
人格障礙一般于早年開始，此類偏離正常的人格，一旦形成以后即具有恒定和不易改變性。他們智力并不低下，但人格的某些方面非常突出和過分地發(fā)展，而且本人對自己人格缺陷缺乏正確的判斷。如具備以上特征，又能排除器質性疾病和精神病所致的人格改變，則確定人格障礙并不困難。
1.人格障礙的診斷和其他精神疾病的診斷一樣，一般分為臨床用診斷和研究用診斷兩種。
(1)臨床診斷：依靠病史收集，檢查(物理檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和精神檢查)和對照診斷標準。
收集病史除詢問本人外，知情者提供的情報非常重要。人格障礙的診斷與尋常精神病診斷不同之處是要系統(tǒng)了解患者人格的重要方面，即其畢生的行為模式。評估其人格的提問大約包括以下：
①生活安排，向患者了解如何安排自己的日常生活，特別閑暇時間是獨居在家還是出外會友?有什么興趣和愛好。
②社會關系包括與上級，同級和異性相處情況?是否容易獲得友誼?親密朋友多嗎?值得信賴并保持持久友誼的朋友多嗎。
③慣常的心緒如何?是愉快的或憂郁的?是穩(wěn)定的或易變的?如易變持續(xù)多久?變化是自發(fā)或與環(huán)境有關?遇有不滿，是流露出情感或掩蓋之。
④性格是人格的重要組成部分，首先要患者概括說出自己是怎樣的人。許多人可能難以描述，則可提問幫助，如你遇到問題過分苦惱嗎?你為人是嚴格的或寬厚的?隨和的或愛操心的?刻板的或靈活的?你感到自己值得人喜歡，有信心和有能力嗎?你是否過分關注別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害?一些人格特質如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不為患者本人覺察到，需借助于知情者。詢問他們，被檢查者是否易于激動而與人爭吵?行為是否具有沖動性?自己是否關心他人?傾向尋求別人的注意嗎?自己的感覺是否依賴他人。
⑤態(tài)度和準則涉及患者的宗教信仰、是否為宗教團體的成員和遵循的道德標準。了解他對健康和疾病的態(tài)度。精神檢查主要是在晤談和檢查過程中觀察患者的行為。
ICD-10(1992)、DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均為人格障礙做出明確的診斷標準。這些分類系統(tǒng)要求診斷人格障礙應符合一般標準和相應類型人格障礙的癥狀指標(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10規(guī)定至少符合3條)。
(2)研究用診斷：用于臨床研究和流行學調查，需要兩類評定工具，即問卷和晤談。
問卷工具即自陳或調查，常用的工具有與DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaire，Spitzer等，1990)，人格診斷問卷-修訂(PDQ-R，Hyler等，1992)，密隆臨床多軸調查表(MCMI，Millon等，1985)等。問卷的功能在于篩查出可疑的人格障礙對象。
晤談工具為定式或半定式，對篩查出的可疑對象由精神科醫(yī)生運用以確定人格障礙患者。常用的有國際人格障礙檢查(IPDE，WHO，1994)，DSM-Ⅲ-R人格障礙定式檢查(SCID-Ⅱ，Spitzer等，1989)，DSM-Ⅲ人格障礙晤談(PDI-Ⅳ，Thomas等，1994)等。SCID-Ⅱ，PDI-Ⅳ亦可用于臨床診斷。目前IPDE，SCID-Ⅱ，SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在國內譯為中文。
(3)人格障礙的診斷：中國精神疾病分類方案與診斷標準中對人格障礙的診斷標準如下。
①癥狀標準：至少符合下述中的3項：
A.患者有特殊的行為模式，這種行為模式通常表現(xiàn)在多方面，如情感、警覺性、感知和思維方式等，有明顯與眾不同的態(tài)度和行為。
B.患者具有的特殊的行為模式是長期的，持續(xù)性的，不限于精神疾病發(fā)作期。
C.患者的特殊行為模式具有普遍性，使患者社交適應不良。
②嚴重程度標準：需符合下述2項之一：
A.患者的社交或職業(yè)功能明顯受損。
B.患者主觀上感到痛苦。
③病程標準：開始于童年、青少年或成年早期，現(xiàn)年18歲以上。
④排除標準：人格障礙不是軀體或精神疾病或精神刺激因素所引起。
(4)分型診斷標準：
①偏執(zhí)型人格障礙：這是一種以猜疑和偏執(zhí)為主要特點的人格障礙。診斷標準如下。
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.癥狀至少符合下述項目中的3項：
a.廣泛猜疑，常將他人無意的、非惡意的甚至友好的行為誤解為敵意或歧視，或無足夠根據(jù)，懷疑會被別人利用或傷害，因此過分警惕與防衛(wèi)。
b.將周圍事物解釋為不符合實際情況的“陰謀”，并可成為超價觀念。
c.易產生病態(tài)嫉妒。
d.過分自負，若有挫折或失敗則歸咎于人，總認為自己正確。
e.好記恨別人，對他人過錯不能寬容。
f.脫離實際地爭辯與敵對，固執(zhí)地追求個人不夠合理的“權力”或“利益”。
g.忽視或不相信與患者想法不相符合的客觀證據(jù)，因而很難說理或用事實來改變患者的想法。
②分裂樣人格障礙：這是一種以觀念，外貌和行為奇特，以及人際關系有明顯缺陷，且情感以冷淡為主要特點的人格障礙。診斷標準如下：
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.癥狀至少符合下述項目中的3項：
a.有奇異的信念，或與文化背景不相稱的行為，如相信透視力，心靈感應、特異功能和第六感官等。
b.奇怪的，反常的或特殊的行為或外貌，如服飾奇特、不修邊幅、行為不合時宜，習慣或目的不明確。
c.言語怪異，如離題、用詞不妥、繁簡失當、表達意見不清，并非文化程度或智能障礙等因素所引起。
d.不尋常的知覺體驗，如一過性的錯覺、幻覺，看見不存在的人。
e.對人冷淡，對親屬也不例外，缺少溫暖體貼。
f.表情淡漠，缺乏深刻或生動的情感體驗。
g.多單獨活動，主動與人交往僅限于生活或工作中必需的接觸，除一級親屬外無親密友人。
③反社會型人格障礙：這是一種以行為不符合社會規(guī)范為主要特點的人格障礙。診斷標準如下。
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.患者在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下述表現(xiàn)中的3項：
a.經(jīng)常逃學。
b.被學校開除過，或因行為不軌而至少停學1次。
c.被拘留或被公安機關管教過。
d.至少有2次未經(jīng)說明而外出過夜。
e.反復說謊(不是為了躲避體罰)。
f.習慣性吸煙、喝酒。
g.反復偷竊。
h.多次參與破壞公共財物活動。
i.反復挑起或參與斗毆。
j.反復違反家規(guī)或校規(guī)。
k.過早有性活動。
l.虐待動物或弱小同伴。
C.18歲后有不負責任的違反社會規(guī)范的行為，至少有下述項目中的3項：
a.不能維持長久的工作(或學習)，如經(jīng)常曠工(課)，或者期望工作而得到工作時又長久(六個月或更久)待業(yè)，或多次無計劃的變化工作。
b.有不符合社會規(guī)范的行為，且這些行為已構成拘捕的理由(不管拘捕與否)，如破壞公共財產。
c.易激惹、并有攻擊行為，如反復斗毆或攻擊別人，包括毆打配偶或子女(不是為保護他人或自衛(wèi))。
d.經(jīng)常不承擔經(jīng)濟義務，如拖欠債務，不撫養(yǎng)小孩或不贍養(yǎng)父母。
e.行為無計劃或有沖動性，如進行無事先計劃的旅行，或旅行無目的。
f.不尊重事實，如經(jīng)常撒謊，使用化名，欺騙他人以獲得個人的利益或快樂。
g.對自己或他人的安全漠不關心。
h.缺乏對家庭應盡的責任，如其小孩因缺乏照顧而營養(yǎng)不良，因缺乏最起碼的衛(wèi)生條件而經(jīng)常生病，有病也不帶去求醫(yī)，無足夠的衣食，浪費金錢而不購置家庭必需品。
i.不能維持長久的(1年以上)夫妻關系。
j.危害別人時無內疚感。
④沖動型人格障礙：這是一種以行為和情緒具有明顯沖動性為主要特點的人格障礙，又稱為暴發(fā)型或攻擊型人格障礙。診斷標準如下。
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.癥狀至少符合下述項目中的3項：
a.有不可預測和不考慮后果的行為傾向。
b.行為暴發(fā)難以自控。
c.不能控制不適當?shù)陌l(fā)怒，易與他人爭吵或沖突，尤其是行為受阻或受批評、指責時。
d.情緒反復無常，不可預測，易暴發(fā)憤怒和暴力行為。
e.生活無目的，事先無計劃，對很可能出現(xiàn)的事也缺乏預見性，或做事缺乏堅持性，如不給予獎勵，便很難完成一件較費時的工作。
f.強烈而不穩(wěn)定的人際關系，與人關系時而極好，時而極壞，幾乎沒有持久的友人。
g.有自傷行為。
⑤表演型(癔癥型)人格障礙：這是一種以過分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為主要特點的人格障礙。診斷標準如下：
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.癥狀至少符合下述項目中的3項：
a.表情夸張像演戲一樣，裝腔作勢，情感體驗膚淺。
b.暗示性高，很容易受他人的影響。
c.自我為中心，強求別人符合他的需要或意志，不如意就給別人難堪或強烈不滿。
d.經(jīng)常渴望表揚和同情，感情易波動。
e.尋求刺激。
f.需要別人經(jīng)常注意，為了引起注意，不惜嘩眾取寵，危言聳聽，或者在外貌和行為方面表現(xiàn)得過分吸引他人。
g.說話夸大其詞，摻雜幻想情節(jié)，缺乏具體的真實細節(jié)，難以核對。
⑥強迫性人格障礙：這是一種以要求嚴格和完美為主要特點的人格障礙。診斷標準如下。
A.符合人格障礙的診斷標準。
B.癥狀至少符合下述項目中的3項：
a.做任何事情都要求完美無缺、按部就班、有條不紊，因而有時反會影響工作的效率。
b.不合理地堅持別人也要嚴格地按照他的方式做事，否則心里很不痛快，對別人做事很不放心。
c.猶豫不決，常推遲或避免作出決定。
d.常有不安全感，窮思竭慮，反復考慮計劃是否得當，反復核對檢查，唯恐疏忽和差錯。
e.拘泥細節(jié)，甚至生活小節(jié)也要“程序化”，不遵照一定的規(guī)矩就感到不安或要重做。
f.完成一件工作之后常缺乏愉快和滿足的體驗，相反容易悔恨和內疚。
g.對自己要求嚴格，過分沉溺于職責義務與道德規(guī)范，無業(yè)余愛好，拘謹吝嗇，缺少友誼往來。
二.診斷
CCMD-3的相關討論：人格障礙包括各種具有臨床意義的個人習慣和行為模式。這種習慣和行為模式一般為持久性，是個人的特征性精神活動的一種模式。這些行為模式多數(shù)在個體發(fā)育的早期階段開始出現(xiàn)，以后作為體質因素和社會經(jīng)歷的雙重結果而成型。在關于人格障礙的診斷中應把握以下幾點：
①年齡因素：因為特定的人格障礙是由根深蒂固的和持久的行為模式所組成，表現(xiàn)為對廣泛的人際關系和社會處境表現(xiàn)出固定的反應。這些反應表現(xiàn)在特定的文化背景中，與一般人的感知、思維、情感，特別是待人接物方式上穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離。結果導致在心理功能和社會功能的多方面均有不良影響，并伴有不同程度的主觀苦惱。人格障礙多在兒童后期或青春期出現(xiàn)，持續(xù)到成年并漸漸顯著。因此，在16歲或17歲前不應診斷人格障礙。
②癥狀把握：診斷時要注意必須有明顯不協(xié)調的態(tài)度和行為，通常涉及幾方面的功能，如情感、興奮喚起、沖動控制、知覺與思維方式，以及與他人交往的方式等;這種異常的行為模式是持久、固定，并不局限于精神疾患的發(fā)作期;其異常行為模式是泛化的，與個人及社會的多種場合不相適應。這一障礙會給個人帶來相當大的苦惱，并通常會伴有職業(yè)及社交的嚴重問題。在診斷時，應該考慮到人格功能的各方面。應當注意只有當人格的偏向或特征已達到嚴重界限時，才可作出診斷。
③排除診斷：診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其他精神科障礙所直接引起的狀況。必須注意人格障礙或人格改變應與CCMD-3中的其他類別的障礙區(qū)分開。在診斷時可采用精神障礙與人格障礙或改變的多軸診斷?？筛鶕?jù)人格障礙所表現(xiàn)出的最常見、最突出的特點群，可進一步分類。有關亞型是為人們普遍承認的人格偏離的主要形式。這些亞型并不相互排斥，在某些特征上有所重疊。
人格障礙與人格改變有所不同，人格障礙是在發(fā)育過程中人格發(fā)展產生了穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離，在兒童期或青春期出現(xiàn)，延續(xù)到成年，并不是繼發(fā)于其他精神障礙或腦部疾病。相反，人格改變是繼發(fā)的獲得性異常，通常出現(xiàn)在成年期，在嚴重的或持久的應激、極度的環(huán)境隔離、嚴重的精神科障礙，或腦部疾病或損傷之后發(fā)生。采用精神障礙與心理社會因素相結合的多軸診斷系統(tǒng)，有助于記錄這類情況。診斷應注意，人格改變表現(xiàn)為行為模式和社會功能的持久和穩(wěn)定(至少已2年)的適應不良，以及主觀感到痛苦。這種人格上的改變一定破壞了病人的自我形象。

1.神經(jīng)癥 在歐洲，特別是德國和聯(lián)合王國的精神病學家，認為人格障礙與神經(jīng)癥間有著密切的聯(lián)系，他們強調“診斷為神經(jīng)癥的人，我們完全可以找到病態(tài)人格的特征，而在病態(tài)人格的人，也可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥的特征。”“神經(jīng)癥的癥狀和病態(tài)人格的行為都可認為一種反應，一方面取決于素質的傾向，另一方面取決于環(huán)境中壓力”;“從理論上無法把所謂病態(tài)人格與所謂神經(jīng)癥人格區(qū)分開來”。Tolle (1996)指出“人格障礙可表現(xiàn)出大量的神經(jīng)癥性反應，許多神經(jīng)癥病人也具有人格障礙。在人格障礙與神經(jīng)癥之間沒有一個截然分明的界線”。所謂“神經(jīng)癥人格”是來自心理分析理論，霍妮認為神經(jīng)癥患者是指那些行為、情感、心態(tài)、思維方式都不正常的人，他們在劇烈的競爭中充滿焦慮以及為對抗焦慮而建立起來的防御機制，這就是神經(jīng)癥人格。Jasper認為神經(jīng)癥癥狀是不正常人格的人對應激所發(fā)生的反應，即在尋常情況僅表現(xiàn)為行為(人格)不正常，而在遭遇應激時發(fā)生神經(jīng)癥反應，表現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀。“性格神經(jīng)癥”是指那些與神經(jīng)癥病因相似的人格，其患者可以沒有神經(jīng)癥癥狀。Freud推測決定人格發(fā)展過程的因素，就是神經(jīng)癥發(fā)生的原因。Kolb(1973)指出每一種神經(jīng)癥都有其獨特的性格結構，這種性格結構通常稱之為性格神經(jīng)癥。目前認為，人格障礙與神經(jīng)癥間關系雖然密切，即人格障礙有助于神經(jīng)癥的發(fā)生，神經(jīng)癥也有助于人格障礙的形成，而且二者共患的機會較高，但在本質上二者屬于不同的疾病范疇。人格障礙和神經(jīng)癥的區(qū)別在于大多數(shù)神經(jīng)癥是在人格已形成才發(fā)展起來的，即具有病程特點，而人格障礙是由早年即開始的持續(xù)一生的。神經(jīng)癥病人適應環(huán)境能力尚好，而人格障礙則有明顯社會適應障礙。臨床上可見癔癥與表演型人格障礙，強迫性神經(jīng)癥與強迫型人格障礙并存。
2.躁狂抑郁癥 輕型躁狂癥可以主要表現(xiàn)易激動，好挑剔，惹是生非，與人爭執(zhí)，愛管閑事，無理取鬧，攻擊或侵犯周圍等行為障礙，如果既往史不詳，有時可能被誤診為人格障礙。躁狂癥輕型或不典型的病例雖然可能有類似人格障礙的表現(xiàn)，但仔細觀察可發(fā)現(xiàn)情感高漲、興奮性強、言語增多等癥狀，結合病程及既往性格特征不難區(qū)別。
3.精神分裂癥 精神分裂癥早期或緩解不全病例易與人格障礙混淆，需注意鑒別。精神分裂癥早期可表現(xiàn)為人格和行為改變，如勞動紀律松弛，情緒不穩(wěn)定，易與人爭吵，對家人態(tài)度惡劣，責任心差，學習和工作效率下降等。Hoch和Donaif(1955)曾提出“假性病態(tài)人格型精神分裂癥”的概念，臨床特征為反復發(fā)生與社會要求不相適應的越軌行為，如犯罪或性變態(tài)等，這些早期或假性病態(tài)人格型病例如果仔細檢查，可發(fā)現(xiàn)不適當?shù)那楦泻托袨橐约安还潭ǖ耐胗^念。
精神分裂癥緩解不全可遺留人格缺陷，如缺乏既往精神病史(或表現(xiàn)輕癥未被注意)則區(qū)別往往比較困難，可結合既往個性特征及家族史等加以診斷。精神分裂癥緩解不全的病例，除表現(xiàn)人格改變外，情感、思維、意志等方面也有障礙，他們往往缺乏自發(fā)性和自然性，這是人格障礙所具備的。
輕型或處于靜止狀態(tài)的偏執(zhí)型精神分裂癥，可誤診為偏執(zhí)型人格障礙，但后者主要表現(xiàn)在過分敏感的基礎上對日常事物和人際關系的誤解，從而產生一定的牽連觀念，但一般不發(fā)生幻覺、妄想，可與精神分裂癥進行區(qū)別。
4.人格改變(personality changes) 人格障礙需與腦器質性疾病(腦動脈硬化癥、老年性癡呆、腦炎、多發(fā)性硬化癥)所引起的人格改變又稱假性病態(tài)人格進行鑒別。腦器質性疾病患者大多有腦功能(包括智能)障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征，結合腦電圖，電子計算機斷層掃描(CT)等輔助檢查，鑒別并不困難。
5.偏執(zhí)性人格障礙鑒別診斷 偏執(zhí)性人格障礙不存在幻覺、妄想及其他精神病性癥狀，因而與偏執(zhí)性精神病和偏執(zhí)型精神分裂癥不難區(qū)別。偏執(zhí)性人格障礙缺乏長時期反社會行為，借此可區(qū)別于反社會型人格障礙。此型無自我傷害行為，也無不穩(wěn)定特征，可以與邊緣型加以鑒別。偏執(zhí)型人格障礙似乎與偏執(zhí)狂，偏執(zhí)型精神分裂癥(包括晚發(fā)性妄想癡呆)有關。ΠonoB(1961)曾觀察到由偏執(zhí)型人格發(fā)展為偏執(zhí)狂的病例。晚發(fā)性妄想癡呆患者約半數(shù)(45%)病前具有偏執(zhí)型人格特點。關于偏執(zhí)型人格障礙與這兩種疾病的關系尚有待進一步研究。偏執(zhí)型人格障礙的經(jīng)過是漫長的，有的終生如此，有的可能是偏執(zhí)型精神分裂癥的前奏。隨著年齡增長，人格趨向成熟或應激減少，偏執(zhí)型特征大多緩和。此類人與偏執(zhí)性精神病不難區(qū)別，前者缺乏固定的妄想。偏執(zhí)型人格不存在幻覺和妄想可與偏執(zhí)型精神分裂癥鑒別。
6.反社會性人格障礙鑒別診斷 首先要排除腦器質性疾病、精神分裂癥和情感障礙所伴隨的人格改變，如果仔細了解了病史，是較容易區(qū)分的。此外，反社會人格障礙患者雖然經(jīng)常發(fā)生違紀行為，但與一般犯罪是有區(qū)別的，盡管二者對所犯罪行均負有完全責任能力，司法精神科醫(yī)生和司法工作者應區(qū)分反社會人格犯罪和不法分子作案：
①一般犯罪者往往有計劃和有預謀地達成犯罪，反社會人格多不能;
②犯罪者違法目的明顯，反社會人格多受情感沖動支配，犯罪動機較模糊;
③犯罪者在使他人受害時作案手法隱蔽和狡詐，企圖逃避罪責，反社會人格害人害己，而對自己的危害尤大;
④具有反社會人格的人較少造成兇殺或其他嚴重案件以致判處極刑;
⑤一般罪犯的人格固然是有缺陷的，但未達到人格障礙程度，而反社會人格則在心理活動的各個方面都有沉重的影響，反映在生活的各個側面出現(xiàn)持續(xù)和長期的行為障礙。
7.沖動型人格障礙鑒別診斷 主要是與反社會性人格障礙作鑒別，后者除了有沖動性這一特點外，往往還有對人冷酷無情及常常違反社會規(guī)范的行為。
8.焦慮性人格障礙鑒別診斷 與社交恐懼癥鑒別。焦慮性人格障礙患者以持久、廣泛的緊張及憂慮體驗為特征。盡管患者也常有回避社交的行為，但無恐懼性回避。
9.依賴型人格障礙鑒別診斷 有學者認為這一類型提出似乎也是出于社會制度對婦女的偏見，不宜列為人格障礙的一種類型(Gelder，1983)。其診斷要點是這類患者缺乏自信，不能獨立活動，感到自己笨拙，且情愿把自己處于從屬地位。鑒別診斷時需要注意的是，在男權社會中，婦女多處于從屬地位，但并非出于其本愿。