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產(chǎn)科休克

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個(gè)人體質(zhì)的耐受性,休克的程度輕重有所不同,但按微循環(huán)病理變化的分期,其表現(xiàn)是共同的。
1.休克代償期 亦稱休克前期,此期癥狀如不細(xì)心觀察常被忽略,因?yàn)樵谑а孕菘?,其失血量尚未超過機(jī)體血容量[體重(kg)×7%~8%]的20%,病人的血流動(dòng)力和神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用,維持血壓正?;蛏愿?。中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,表現(xiàn)為面色蒼白,精神緊張,煩躁和惡心,心率加速,脈壓縮小。尿量正?;驕p少,此期如開通靜脈補(bǔ)充晶體液;休克可以很快糾正。若不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥,則病情發(fā)展,進(jìn)入抑制期。
2.休克抑制期 病人表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,口唇肢端發(fā)紺,出冷汗,脈搏細(xì)速,脈壓差更低。嚴(yán)重時(shí)神志不清或昏迷,全身皮膚黏膜明顯缺氧發(fā)紺,肢端涼,脈搏細(xì)弱甚至不能清楚觸及,血壓下降甚至0,少尿或無尿,CO2結(jié)合力降低酸中毒。皮膚,黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或消化道出血,表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段,若積極治療仍無進(jìn)步,可繼發(fā)呼吸困難,若動(dòng)脈血壓降至8kPa(60mmHg)以下,雖加壓給氧癥狀不能改善,氧分壓不能提高,提示呼吸困難綜合征以及其他臟器損傷,將進(jìn)入衰竭期。
產(chǎn)科休克與各科的休克歷程大體相似,但又有其特殊性,無論何種原因引起的休克,均容易誘發(fā)DIC,因其具有下列特殊因素:
①晚期妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,下腔靜脈淤血,血液流速緩慢易誘發(fā)血栓。
②子宮靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張,血竇開放易發(fā)生羊水栓塞和空氣栓塞。
③妊娠期子宮壓迫輸尿管,輸尿管擴(kuò)張,尿潴留,容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。產(chǎn)后或流產(chǎn)后胎盤剝離面,因血是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基易患子宮內(nèi)膜炎,宮內(nèi)感染。
④胎兒及其附屬物,因病理情況,壞死退行性變,可產(chǎn)生外源性凝血活素,激活凝血系統(tǒng)。
⑤正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血,生理的需要,Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增加,血凝亢進(jìn)。
失血性休克和感染性休克,一般診斷不難,有出血和感染史。重要的是早期診斷。過去對(duì)休克的診斷,主要根據(jù)血壓降低的指標(biāo),實(shí)際血壓降低才診斷,已失去良好的治療機(jī)會(huì),休克已是失代償?shù)谋憩F(xiàn),進(jìn)入抑制期。因?yàn)檠獕?心排血量×總外周阻力,失血和高熱失水后,早期心排血量雖有所下降,但小動(dòng)脈收縮加強(qiáng),總外周阻力升高,血壓并無下降的表現(xiàn),因此血液灌流量下降先于血壓下降,故臨床見到短期內(nèi)大量失血,失液,創(chuàng)傷和持續(xù)高熱,均應(yīng)考慮到有發(fā)生休克的可能。
1.早期診斷 生命指標(biāo)血壓,脈搏的觀察固然重要,但組織灌流量不足的臨床全面觀察有助休克代償期的早期診斷。
2.休克抑制期 血壓下降至90mmHg(12kPa)以下,脈搏細(xì)弱,口干渴難忍,神志淡漠,反應(yīng)遲鈍,出冷汗,四肢肢端發(fā)涼,尿少(每小時(shí)不足30ml),應(yīng)意識(shí)到休克已由前述的代償期轉(zhuǎn)入失代償期。
3.休克衰竭期 產(chǎn)科常見的低血容量,失血性休克和感染性休克,未獲適當(dāng)和及時(shí)的處理,存在著全身損害因素:有效循環(huán)量過低時(shí)可使全身組織器官缺血、缺氧。心排血量降低,冠狀動(dòng)脈缺血,血壓降低,急性心衰。腎缺血,可引致腎小球?yàn)V過率降低甚至腎小管壞死,急性腎功能衰竭血肌酐178.6μmol/L,尿量24h<400ml或尿量多。肝臟缺血,可使肝臟的代謝功能降低,甚至引起急性肝功能衰竭,血膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl),持續(xù)5天,GOT高于正常值2倍,以至肝細(xì)胞壞死。胃腸缺血,腸黏膜損傷,消化道出血,穿孔,便血,應(yīng)激性潰瘍。各種膿毒血癥感染,有細(xì)菌毒素,免疫復(fù)合體,炎癥介質(zhì)等隨血液周流全身,損壞組織器官,使血管內(nèi)皮受損,血管的通透性增加,內(nèi)皮粗糙,血小板黏附形成微栓,如發(fā)生在肺部則可發(fā)生呼吸困難綜合征,甚至發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血,缺氧受損,表現(xiàn)感覺遲鈍甚至意識(shí)不清昏迷。所以休克不但可以一個(gè)臟器衰竭,還會(huì)影響其他器官功能障礙,相互影響形成連鎖反應(yīng),器官障礙可序貫發(fā)生。但臨床器官衰竭出現(xiàn)的前后,輕重也有差別,低血容量失血性休克常是腎功能不良先出現(xiàn)。感染造成膿毒血癥,敗血癥時(shí),常是心、肺、腦功能障礙先出現(xiàn)。一般某器官發(fā)生功能障礙時(shí),開始較輕如腎功能障礙,首先表現(xiàn)為尿少,血生化檢查未必有明顯異常,未經(jīng)注意忽略治療,功能繼續(xù)下降惡化,若發(fā)生急性腎小管壞死,則會(huì)有血尿素氮,肌酐水平升高,水電解質(zhì),酸堿失衡而影響心、肺、腦、肝等器官發(fā)生功能障礙,繼而發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)。MSOF的概念是20世紀(jì)70年代提出的,主要是指在急重癥中出現(xiàn)的各種器官功能障礙,強(qiáng)調(diào)發(fā)病的序貫性,爭(zhēng)取積極制止其發(fā)展惡化以挽救病人的生命,但當(dāng)疾病發(fā)展到極其嚴(yán)重時(shí),多個(gè)器官可同時(shí)發(fā)生衰竭,也有些病人因平素體質(zhì)欠佳,或有慢性肝,腎疾病等,在尚未弄清哪個(gè)器官首先衰竭即迅速發(fā)展為急性MSOF,從而造成不可逆性的休克,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3個(gè)器官發(fā)生衰竭者病死率達(dá)80%,4個(gè)器官衰竭者幾無幸存。

 

1.暈厥 是指腦血流供應(yīng)不足引起的短暫的意識(shí)喪失,主要是迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率變慢,血管擴(kuò)張,血壓下降而引起的一時(shí)性腦缺血。一般在平臥或采取頭低足高位即可恢復(fù)。
2.仰臥位低血壓休克和脊髓麻醉神經(jīng)源性休克 此2種情況,有人認(rèn)為不能稱之為休克,只能稱之為低血壓,因?yàn)槲⒀h(huán)灌流并無明顯改變。本文將2種情況列為非出血性休克,是因?yàn)槿焉镒訉m影響體位和脊柱的彎曲度有其特殊性,若處理不及時(shí),將導(dǎo)致循環(huán)障礙。

 

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