1.癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。部位主要是在胸骨后，亦可偏左側(cè)或心前區(qū)。自覺疼痛在深部而不在體表，疼痛范圍是一片，可伴有放射痛。每次發(fā)作時(shí)疼痛部位相對(duì)固定。疼痛的性質(zhì)多為憋悶或壓迫感。偶伴瀕死的恐懼感，病人往往不自覺地停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。引起心絞痛發(fā)作的體力活動(dòng)量基本固定，可以預(yù)測(cè)，如以心率×收縮壓作為心肌耗氧量的粗略指標(biāo)時(shí)，則每次引起心絞痛的乘積值是接近的。心絞痛一般都是突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘～10幾分鐘，休息后迅速緩解。絕大部分病人對(duì)硝酸甘油有良好的反應(yīng)，含服后1～3min可完全緩解。老年人因?yàn)橥从X遲鈍、勞動(dòng)或情緒激動(dòng)導(dǎo)致心絞痛發(fā)作部位和疼痛性質(zhì)不典型。部分病人可無胸痛，而是左臂或右臂痛，伴手指麻木，或?yàn)榧绮炕蚣珉伍g疼痛，或上腹部疼痛等消化道癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為呼吸困難、軟弱無力或疲憊而無胸痛。又因老年人常合并肺氣腫及其他臟器的疾病，心絞痛可由其他疾病誘發(fā)，或易為其他疾病所掩蓋或混淆，從而造成診斷困難，必須提高警惕。此外，穩(wěn)定型心絞痛的閾值不總是固定的，在穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上如有輕度的冠脈張力改變，即可使冠狀動(dòng)脈的流量明顯減少，運(yùn)動(dòng)耐力時(shí)明顯下降，出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)：

　　(1)初次用力心絞痛(First Effort Angina)：為晨起穿衣、洗漱、如廁等輕微體力活動(dòng)可引起心絞痛發(fā)作，但過此時(shí)間，一般日?；顒?dòng)可無不適，這是由于清晨冠狀動(dòng)脈張力增高所致。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)清晨冠狀動(dòng)脈管腔較其他時(shí)間小。

　　(2)走過心絞痛(Walking Trough Angina)：在步行時(shí)出現(xiàn)心絞痛，患者僅需減慢速度，繼續(xù)步行心絞痛可消失。以后恢復(fù)原來步行速度，心絞痛不發(fā)作。此現(xiàn)象與開始步行時(shí)冠狀動(dòng)脈張力增高有關(guān)。

　　(3)穩(wěn)定勞力性心絞痛：患者在冷空氣中活動(dòng)更易發(fā)作。冷空氣對(duì)心絞痛的發(fā)病機(jī)制的影響有兩方面：一是寒冷血管收縮，周圍阻力上升，左心室壓力負(fù)荷加重，心肌耗氧量增加誘發(fā)心絞痛。二是寒冷也可引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)而誘發(fā)心絞痛。

　　2.體征 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)下述體征：

　　(1)焦慮不安，面色蒼白，大汗，血壓增高，心率增快。

　　(2)心尖部第一心音(S1)減弱?？沙霈F(xiàn)增強(qiáng)的第四心音(S4)，若心率超過100次/min，則謂第四心音奔馬律，反映心室順應(yīng)性下降;亦可出現(xiàn)亢進(jìn)的第三心音(S3)，若心率超過100次/min，則謂舒張?jiān)缙诒捡R律，反映左心收縮功能不全。

　　(3)伴有乳頭肌功能不全時(shí)，提示乳頭肌急性缺血，可出現(xiàn)暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全，于心尖部偏內(nèi)側(cè)聞及收縮期喀喇音和(或)收縮中、晚期雜音。上述喀喇音及收縮期雜音在心絞痛發(fā)作過程中響度可多變，心絞痛緩解后可減輕或消失。

　　3.心絞痛的分級(jí) 選擇病人做PTCA或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)時(shí)，心絞痛分級(jí)是臨床上重要的考慮因素。Ⅲ、Ⅳ級(jí)心絞痛如藥物治療無效即應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影來決定做PTCA或冠脈搭橋術(shù)(CABG)。心絞痛Ⅲ、Ⅳ級(jí)有高血壓、心梗病史，靜息心電ST段下移為高危組，6年病死率40%，無上述危險(xiǎn)為8%，說明心絞痛分級(jí)對(duì)預(yù)后有一定參考價(jià)值。

　　1972年加拿大心血管協(xié)會(huì)根據(jù)誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)量進(jìn)行分級(jí)，較適合臨床應(yīng)用，對(duì)評(píng)估病情有一定幫助，為國際所采用。

　?、窦?jí)：一般日常活動(dòng)不引起心絞痛發(fā)作，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長的體力活動(dòng)引起發(fā)作。

　?、蚣?jí)：日常體力活動(dòng)受限制，在飯后、冷風(fēng)、著急時(shí)更明顯。

　　Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)顯著受限，在一般條件下，以一般速度平地步行一個(gè)街區(qū)或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。

　　Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。

　　穩(wěn)定型心絞痛的診斷主要靠問診，這是任何其他診斷方法所不能取代的。如有典型癥狀，心絞痛的診斷可以成立。由于勞力型心絞痛亦可見于其他疾病如肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等，應(yīng)注意原發(fā)病的診斷。排除了其他疾病后，可以認(rèn)為勞力性心絞痛是冠心病所致。

　　穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)注意與初發(fā)勞力性心絞痛鑒別，兩者的主要不同點(diǎn)是后者的發(fā)病在1個(gè)月以內(nèi)，且有發(fā)作加重的傾向，心絞痛癥狀可以不嚴(yán)重。勞力性心絞痛與自發(fā)型心絞痛并存并不罕見，以勞力性心絞痛為主，但有時(shí)心絞痛發(fā)作與勞力無關(guān)，此類型應(yīng)診斷為混合型心絞痛。

　　穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的鑒別要點(diǎn)是后者發(fā)作與活動(dòng)程度、情緒無關(guān);癥狀較重、持續(xù)時(shí)間長、休息不能緩解疼痛的發(fā)作;心絞痛發(fā)作時(shí)有ST段抬高。發(fā)作過后ST段恢復(fù)正常(表1)。

　　下述疾病可有胸痛，應(yīng)與心絞痛相鑒別：

　　1.食管疾病 常見有反流性食管炎、食管裂孔疝及食道痙攣，可引起胸痛，易與心絞痛相混淆。根據(jù)這些疾病的病史，胸痛的發(fā)作特點(diǎn)，胸痛與飲食的關(guān)系，結(jié)合鋇餐或胃鏡檢查，不難作出診斷。

　　2.膽囊炎 常突然起病，疼痛多位于上腹部，較為劇烈，伴發(fā)燒、白細(xì)胞增多等，腹部B超可明確診斷。

　　3.急性心肌梗死 疼痛的部位、性質(zhì)相同，但胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，一般>30min。結(jié)合病史，動(dòng)態(tài)觀察ECG，血清酶學(xué)檢查不難與心絞痛相鑒別。

　　4.急性肺梗死 病人主要癥狀為呼吸困難，伴有胸痛，但胸痛在吸氣時(shí)加重，聽診可聞及胸膜摩擦音，X線胸片有助于診斷。

　　5.前胸壁疾患 包括肋軟骨炎、胸壁挫傷、流感病毒所致胸大肌疼痛、帶狀皰疹等。

　　6.頸椎或胸椎骨關(guān)節(jié)病 當(dāng)累及脊神經(jīng)背根時(shí)可引起嚴(yán)重胸痛，以及頸肋、左肩肩周炎可產(chǎn)生類似心絞痛癥狀。

　　7.非缺血性心絞病所致胸痛 如心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、二尖瓣或主動(dòng)瓣疾患等。

　　對(duì)于胸痛癥狀模棱兩可，不能肯定是否為心絞痛者，應(yīng)進(jìn)一步做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素等檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查以明確診斷。

　　并可根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、范圍及病變形態(tài)特點(diǎn)，選擇合適病人作PTCA或CABG。當(dāng)部分冠心病患者CAG結(jié)果正常，而MCE或ECT存在充盈缺損時(shí)，應(yīng)考慮微管病變，此時(shí)進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能測(cè)定具有重要意義。