典型預(yù)激綜合征別名:典型預(yù)激綜合癥
不伴有心律失常的預(yù)激綜合征,無任何臨床癥狀,常歸屬于良性心律失常的范疇,但旁路的存在畢竟是心律失常,特別是折返性心律失常的解剖學(xué)基礎(chǔ),為心律失常的出現(xiàn)及好發(fā)性提供了條件。預(yù)激綜合征患者有40%~80%伴發(fā)快速性心律失常,依次為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、過早搏動(dòng)等。少數(shù)可致猝死。因而對(duì)無癥狀的預(yù)激綜合征患者,亦必須行電生理檢查,確無發(fā)生心律失常的可能性后,方能視為良性。
對(duì)伴有心律失常的預(yù)激綜合征患者,則視心律失常的類型及心血管病的臨床情況,而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變,如心悸、胸悶、氣短、頭昏、暈厥,甚至心力衰竭、休克、猝死等。
1.典型預(yù)激綜合征的診斷
(1)P-R間期<0.12s。
(2)有δ波。
(3)QRS波增寬。
(4)繼發(fā)性ST-T改變。
2.高危性WPW綜合征的診斷及預(yù)測(cè) WPW綜合征患者常并發(fā)快速性心律失常。例如:有40%~80%的患者合并房室折返性心動(dòng)過速,有11.5%~34%的患者合并心房顫動(dòng)等,這些快速性心律失常,可因快速心室反應(yīng)引起心室肌不應(yīng)期彌散,增加心室易顫性而引發(fā)心室顫動(dòng)。所以對(duì)由WPW綜合征引起的危及生命的心律失常稱為高危性WPW,下述一些表現(xiàn)可提示此診斷及預(yù)測(cè):
(1)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖中的提示:心電圖上已證實(shí)為WPW綜合征者,如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速、快速性心房顫動(dòng),尤其以心房顫動(dòng)的R-R間期≤250ms者,應(yīng)提高警惕、積極治療、控制發(fā)作。
(2)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中的提示:WPW綜合征患者如果在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后預(yù)激的QRS波突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎?,且伴P-R間期延長,提示該患者的旁路不應(yīng)期相對(duì)較長,據(jù)此預(yù)測(cè)患者即使并發(fā)心房顫動(dòng),其心室率也將相對(duì)緩慢;若在運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖上發(fā)現(xiàn)同一導(dǎo)聯(lián)δ波由正變負(fù)或由負(fù)變正,這類患者發(fā)生快速性心房顫動(dòng)的可能性大。偶有患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中或后立即出現(xiàn)心房顫動(dòng),倘若心室率≤200次/min,最短的R-R間期>250ms,則不易發(fā)生心室顫動(dòng)危險(xiǎn):反之≤250ms預(yù)示有演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的危險(xiǎn)。R-R間期<180ms則患者處于高危狀態(tài)。
預(yù)激患者如不伴有器質(zhì)性心臟病,做活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)將具有與正常人相同的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量,但如并發(fā)室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、或心房顫動(dòng)時(shí),其體力活動(dòng)能力無疑將明顯受到限制。故應(yīng)密切觀察患者變化,以防不測(cè)。
(3)藥物試驗(yàn)及電生理檢查的指示均有一定的幫助,但必須選擇好適應(yīng)證并做好急救準(zhǔn)備。
1.與束支傳導(dǎo)阻滯 束支阻滯時(shí)P-R間期>0.12s,QRS時(shí)限常>0.12s,異常寬大者多見,P-J間期常>0.27s,QRS波雖有挫折粗鈍,但初始部無預(yù)激波,圖形一般恒定或隨病理過程而有轉(zhuǎn)變。大多無室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等并發(fā)癥。此與WPW綜合征的鑒別并不困難。
2.與心肌梗死 通常不易誤診,但有時(shí)向下的δ波可有一個(gè)主波向上的QRS波群與δ波位于等電位線上伴有一個(gè)主波向下的QRS波,這樣就酷似病理性Q波而誤認(rèn)為心肌梗死,例如B型WPW綜合征V1~V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型者,酷似前間壁心肌梗死;C型中V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“Q”波者,酷似側(cè)壁心肌梗死。有的δ波在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中酷似下壁心肌梗死。有的δ波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中酷似高側(cè)壁心肌梗死。鑒別要點(diǎn)是WPW綜合征的心電圖表現(xiàn):
①在其他導(dǎo)聯(lián)上有典型的向上的δ波,QRS波增寬。
②P-R間期<0.12s。
③缺乏心肌梗死的原發(fā)性ST-T改變。
此外,應(yīng)仔細(xì)詢問病史,是否有心肌梗死的癥狀及血清心肌酶改變等診斷依據(jù)。應(yīng)特別重視心電圖的演變過程,尤其是ST-T波演變規(guī)律。還應(yīng)注意,由于WPW綜合征初始向量有改變,使心肌梗死的病理性Q波被掩蓋。
3.心室肥大 A型WPW綜合征的V1導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型時(shí)酷似右心室肥大,但WPW綜合征P-R間期<0.12s,QRS波起始處有δ波,V1、V6導(dǎo)聯(lián)S波不深,很少有電軸明顯右偏。B型WPW綜合征V5導(dǎo)聯(lián)QRS波高大,應(yīng)與左心室肥大鑒別,依據(jù)P-R間期<0.12s,有δ波等,鑒別并不困難。
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