對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
腹水的診斷一般較容易，腹腔內(nèi)積液超出500ml，叩診可檢出腹部移動性濁音，大量腹水時(shí)可有液波震顫;少于500ml的腹水可借超聲和腹腔穿刺檢出，超聲示肝腎交界部位有暗區(qū)。CT的靈敏度不如超聲。引起漏出性腹水、滲出性腹水(包括乳糜性腹水、血性腹水)的常見病因或疾病可歸納如下，以供診斷時(shí)參考或借鑒。
1.漏出性腹水
(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。
(2)營養(yǎng)不良性：已較少見。長期營養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。
(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。
(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病，如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)、下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退、垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。
2.滲出性腹水
(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤性腹膜炎等。
(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。
(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤、胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓、腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化、門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。
3.血性腹水 雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔。
(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機(jī)制障礙、血液從肝包膜表面滲出)，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。
(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎、外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤、脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。
(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂、子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

1.巨大卵巢囊腫 女性病人應(yīng)與巨大卵巢囊腫相鑒別。卵巢囊腫在仰臥位時(shí)腹部向前膨隆較明顯，略向上移位，腹兩側(cè)多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗(yàn)：若為卵巢囊腫，腹主動脈的搏動可經(jīng)囊腫傳到硬尺，呈節(jié)奏性跳動，如為腹水，則硬尺無此跳動。陰道及超聲檢查均有助于鑒別。
2.漏出液與滲出液的鑒別。
3.良惡性腹水的鑒別 良惡性腹水鑒別指標(biāo)較多，主要有腹水細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)及影像學(xué)等指標(biāo)，但均為非特異性指標(biāo)，為減少和避免判斷失誤，還應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合分析，聯(lián)合檢測，不宜過分依賴某項(xiàng)指標(biāo)。Gerbes認(rèn)為鑒別良、惡性腹水的診斷程序?yàn)椋旱谝徊绞沁x用敏感性較高的膽固醇作為篩選，排除良性腹水。膽固醇在惡性腹水中顯著增高，尤其大于2.85μmol/L時(shí)，鑒別價(jià)值更大;第二步聯(lián)合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細(xì)胞學(xué)檢測作為確診依據(jù)。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，則惡性腹水可能性大，若腹水中找到腫瘤細(xì)胞即可明確診斷;繼之是影像學(xué)診斷以明確病變的部位和范圍。
4.腫瘤標(biāo)志物檢測 近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標(biāo)志物檢測，對鑒別良、惡性腹水有重要意義。常用的標(biāo)志物有以下幾種。
(1)癌胚抗原(CEA)相關(guān)的癌癥：結(jié)腸癌、胃癌、原發(fā)性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移性腺癌。CEA是第一個(gè)胃腸道腺癌的特征性標(biāo)志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相關(guān)的癌癥：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發(fā)性肝癌者70%～80%的AFP顯著增高。
(3)前列腺癌相關(guān)抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特異性相關(guān)抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特異性相關(guān)抗原：CA12-5或OV。
(6)消化道腫瘤多種特異性相關(guān)抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。
聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高診斷陽性率。
5.近年來研究的其他腹水腫瘤標(biāo)記物
(1)內(nèi)皮素(Endotheliolysin，ET)：ET產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有強(qiáng)烈而持續(xù)的血管收縮作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)它具有許多血管外功能：它是細(xì)胞促有絲分裂劑，參與細(xì)胞生長代謝，對細(xì)胞DNA合成，原始基因表達(dá)及細(xì)胞增殖都有一定的影響。國外已將ET-1引入腫瘤學(xué)研究領(lǐng)域，放射免疫證實(shí)：肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細(xì)胞中均存在ET-1。一般認(rèn)為，在結(jié)核性及惡性腹水中，內(nèi)皮素水平會顯著升高。
(2)鈣黏附素(Cadherin，Cad)：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在彌漫型胃癌中表達(dá)，且與癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移、肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、血行播散以及腫瘤的預(yù)后等顯著相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，用常規(guī)免疫染色法檢測腹水沉淀細(xì)胞中突變型E-Cad的表達(dá)，鑒別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達(dá)97%和72%。
(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是惡性腫瘤一個(gè)顯著的生物學(xué)特征，是腫瘤細(xì)胞區(qū)別于正常細(xì)胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高于各種良性腹水，研究發(fā)現(xiàn)，端粒酶對良惡性腹水鑒別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，但也可出現(xiàn)假陽性。
(4)血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達(dá)，如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等，與腫瘤的血管形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。血清中可檢測到VEGF的升高，在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中可達(dá)60%以上。46%～96%的惡性腹水標(biāo)本中CEGF的含量超過675pg/ml。
(5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG)：絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白類激素，有α和β兩個(gè)亞基。由于β亞基決定了免疫學(xué)的激素的特異性，故大多數(shù)檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高，其鑒別良惡性腹水的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性可分別達(dá)61%、94%及83%。
(6)多胺檢測：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverine，CA)及總多胺(total polyamine，TPA)的聯(lián)合檢測可較好地鑒別良惡性腹水。多胺與細(xì)胞生長及增殖有關(guān)，對調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成起重要作用，正常人體內(nèi)含量極少，患有惡性腫瘤時(shí)，腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。
(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯(lián)合檢測：這3種腫瘤標(biāo)志物在多種惡性腹水中可有增高。國內(nèi)有研究表明，三者的聯(lián)合檢測對肝硬化腹水伴自發(fā)性腹膜炎也有診斷價(jià)值，故可用于鑒別癌性腹水。
綜上所述，雖然一些指標(biāo)可較好地鑒別良惡性腹水，但迄今為止，尚無一種檢測方法可達(dá)到100%的準(zhǔn)確，且某些檢測方法很難在臨床上推廣應(yīng)用，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高對腹水鑒別的準(zhǔn)確性。在臨床上確診惡性腹水還應(yīng)結(jié)合其他方法如影像學(xué)檢查、病理檢查等。