食管胃底靜脈曲張及其破裂出血
門(mén)脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn):
1.原發(fā)病的表現(xiàn) 門(mén)脈高壓癥90%為肝硬化引起,而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦,10%~20%患者有腹瀉??梢?jiàn)皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸,皮下或黏膜出血點(diǎn),蜘蛛痣,肝掌,脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn),如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過(guò)多等)和男性乳房發(fā)育等。
2.門(mén)脈高壓癥表現(xiàn) 有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。
3.出血及其繼發(fā)影響 肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見(jiàn)的癥狀。
如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便),其主要出血來(lái)源為曲張靜脈破裂和門(mén)脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張,也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,血容量迅速減少,回心血量也減少,心排血量減少,血壓下降,脈壓縮小,心率加快,體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧,導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷,病情更加復(fù)雜。失血后,通過(guò)自身調(diào)節(jié)作用,首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,使容量血管收縮,血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化;如繼續(xù)出血,阻力血管收縮,則見(jiàn)外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯,這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí),心室充盈壓降低,心排血量減少,中心靜脈壓下降,心率加速,各器官組織血液灌注不足,隨之發(fā)生代謝障礙,酸性代謝產(chǎn)物積聚,阻力血管不能維持其高度張力,對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng),使毛細(xì)血管通透性增加,液體漏出,進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化,導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化,甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征。患者煩躁不安,淡漠或意識(shí)喪失,可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí),這些現(xiàn)象就很明顯,隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。
失血患者,握拳后伸展手掌時(shí),掌上皺紋蒼白,提示血容量損失50%。如果患者在平臥時(shí)出現(xiàn)休克,則損失血容量約50%;如只在立位出現(xiàn)休克,則失血量約20%~30%。如將患者頭部抬高75°,3min后血壓下降20~30mmHg,或者檢查患者在仰臥位時(shí)的血壓與脈率,和直立位時(shí)檢查結(jié)果比較,直立位的血壓降低10mmHg,脈率增加20次/min,則失血量超過(guò)1000ml。因此,根據(jù)臨床癥狀可以估計(jì)大致的失血量。
大量失血后,蜘蛛痣與肝掌可暫時(shí)消失,脾也可縮小。血容量補(bǔ)充之后,循環(huán)功能恢復(fù)后又可復(fù)原。
及時(shí)收集詳細(xì)病史,對(duì)嘔血和黑便的診斷非常重要??墒?,急性大量失血的患者往往迅速進(jìn)入休克狀態(tài),難以詳細(xì)訴說(shuō)病史,護(hù)送人員提供的病史資料可能不全,也未必可靠,只能先做緊急處理,嚴(yán)密觀察,掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行必要的檢查,待病情比較穩(wěn)定時(shí),再詳細(xì)詢問(wèn)病史,安排進(jìn)一步檢查。
患者曾患肝炎,特別是肝功能或轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常者;長(zhǎng)期攜帶肝炎病毒特別是乙型、丙型肝炎病毒者;曾接受輸血或血液制品;有膽石癥或膽系慢性感染史;有血吸蟲(chóng)病史或血吸蟲(chóng)疫水接觸史;長(zhǎng)期嗜酒;長(zhǎng)期用藥或接觸毒物;腹部外傷或手術(shù)史等,應(yīng)首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能。
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血,胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血也屬該范圍。上消化道出血是最常見(jiàn)的胃腸急癥,病死率高。
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