淀粉樣變性病為一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累;由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現(xiàn)亦不同;繼發(fā)性者由于基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現(xiàn)者。
1.分型 淀粉樣變有幾種類(lèi)型，每一種可通過(guò)淀粉樣蛋白纖維的免疫化學(xué)性質(zhì)來(lái)區(qū)分。這些基本的特征是：在X線衍射檢查的β片層結(jié)構(gòu);電子顯微鏡下的細(xì)纖維非分枝表現(xiàn);在剛果紅染色后，在偏光顯微鏡下的蘋(píng)果綠雙折射。根據(jù)這些生化特點(diǎn)，結(jié)合病理特征及臨床表現(xiàn)分為6型。
(1)AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：原發(fā)性淀粉樣變性病是指病因不明、無(wú)存在其他疾患而發(fā)生的淀粉樣變性病，主要侵犯心臟、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，腎受累者占40%。
(2)AA型(即繼發(fā)性淀粉樣變性病)：繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過(guò)程中發(fā)生的。常見(jiàn)的有關(guān)原因有：
①慢性感染占50%，多為反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎等;此外亦可見(jiàn)于結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等感染性疾病。
②惡性腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤等。
③類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%。
④糖尿病。
⑤天皰瘡。
⑥潰瘍性結(jié)腸炎。
繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、腎上腺亦為常見(jiàn)受累的臟器。
(3)漿細(xì)胞病伴淀粉樣變性?。憾喟l(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。
(4)遺傳性家族性淀粉樣變性?。哼z傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見(jiàn)，其包括多種疾病，常見(jiàn)為家族性地中海熱(Familial Mediterranean Fever FMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進(jìn)展性腎功能不全為常見(jiàn)，常有反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。其他有Finnish Amyloidosis等。遺傳性家族性淀粉樣變性病可分為腎病型、神經(jīng)病變型和混合型。
(5)局限性淀粉樣變性病：局限性淀粉樣變性病是指淀粉樣病變僅見(jiàn)于個(gè)別器官或組織，如大腦、心血管、皮膚及尿道。前兩者多見(jiàn)于老年患者。
(6)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysis associated amyloidosis，or β2-microglobulin amyloidosis)：長(zhǎng)程血透患者由于β2-M蓄積，常沉積在滑膜和長(zhǎng)骨中，引起囊性骨病、損傷性關(guān)節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內(nèi)臟。
2.腎臟的表現(xiàn) 超出3/4的淀粉樣變患者有腎臟病的表現(xiàn)，腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。
(1)臨床前期(Ⅰ期)：無(wú)任何自覺(jué)癥狀及體征，化驗(yàn)亦無(wú)異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長(zhǎng)達(dá)5～6年之久。
(2)蛋白尿期(Ⅱ期)：見(jiàn)于76%患者。蛋白尿?yàn)樽钤绫憩F(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。鏡下血尿和細(xì)胞管型少見(jiàn)。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。
(3)腎病綜合征期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見(jiàn)，少數(shù)僅有長(zhǎng)期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見(jiàn)并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。腎病綜合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過(guò)10%。
(4)尿毒癥期(Ⅳ期)：繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，多達(dá)半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。
3.腎外器官的表現(xiàn)
(1)原發(fā)性淀粉樣變性?。撼Ｒ?jiàn)體重減輕、虛弱和疲乏無(wú)力，常見(jiàn)多臟器受累。
①腎臟最常見(jiàn)，為占50%。
②心臟(40%)受侵犯，引起心肌病變、心臟擴(kuò)大、心律失常及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見(jiàn)死因。
③胃腸道黏膜受累可引起便秘、腹瀉、吸收不良及腸梗阻等癥狀，黏膜下血管受累可伴發(fā)消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語(yǔ)不清，吞咽困難，仰臥時(shí)巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。胃受累時(shí)癥狀如胃癌，反復(fù)嘔吐難以進(jìn)食。
④自主或周?chē)窠?jīng)受累(19%)表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎、肢端感覺(jué)異常(手套或襪子樣分布的感覺(jué)減退麻木)及肌張力低下和腱反射低下;尺神經(jīng)損害及周?chē)‰煲虻矸蹣游锍练e表現(xiàn)為腕管綜合征;可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂、膀胱功能失調(diào)或陽(yáng)萎。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癡呆。
⑤骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無(wú)力。
⑥關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)腫、痛，或由于骨受累表現(xiàn)為骨囊性變。
⑦肝損害為16%，皮膚紫癜為5%～15%。
(2)繼發(fā)性腎淀粉樣變性?。耗I臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者肝功能減退、門(mén)脈壓升高，可出現(xiàn)腹水，黃疸罕見(jiàn)，多見(jiàn)于病程之晚期。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質(zhì)的皮質(zhì)層最為嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能減退，表現(xiàn)為艾迪生病。
(3)多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性?。褐饕Y狀為難忍的骨痛。X線片見(jiàn)骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發(fā)性高尿酸血癥，血清球蛋白異常增多，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。
(4)老年性淀粉樣變性?。憾喟l(fā)生于腦、心、胰腺、主動(dòng)脈、精囊及骨關(guān)節(jié)組織，由于淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細(xì)胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見(jiàn)嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點(diǎn)，故認(rèn)為這種淀粉樣蛋白來(lái)源于循環(huán)系統(tǒng)，因基礎(chǔ)病不同，淀粉樣蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)亦不同。
(5)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病：長(zhǎng)程血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高，與患者的骨、關(guān)節(jié)并發(fā)癥密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)如下：
①腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。透析小于5年者發(fā)病率低，透析9年者發(fā)病率為5年的13倍，透析超過(guò)17年者發(fā)病率為100%。腕管組織、尺神經(jīng)及其周?chē)‰烨手芯蠥β2-M沉積。
②淀粉樣關(guān)節(jié)炎：長(zhǎng)程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。關(guān)節(jié)腫痛、功能受限、強(qiáng)直。X線片示關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)囊性透光區(qū)的骨損害。手指關(guān)節(jié)受累時(shí)可因肌腱鞘炎引起“扳機(jī)指”、肌腱斷裂。
③病理性骨折：囊性骨損害發(fā)生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發(fā)生病理性骨折。
④Aβ2-M骨外沉積：少見(jiàn)。Aβ2-M可沉積于胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睪丸等骨外組織，受累部位的血管壁可見(jiàn)Aβ2-M淀粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的病狀亦不同。
由于對(duì)本病癥狀的多樣性常多缺乏認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生必須經(jīng)常留心本病出現(xiàn)的可能性，對(duì)于骨髓瘤或其他漿細(xì)胞疾病以及經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療未能治愈的炎癥，尤其要考慮本病的可能。應(yīng)在懷疑本病時(shí)及時(shí)進(jìn)行組織活檢以明確診斷。
腎臟是淀粉樣變最常見(jiàn)和早期受累的器官，凡有以下情況應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定有無(wú)腎臟淀粉樣變：
1多發(fā)性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出現(xiàn)M蛋白的患者，同時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能不全、充血性心力衰竭、外周神經(jīng)感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、腕管綜合征或肝脾腫大。
2.中老年患者出現(xiàn)不明原因蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎衰竭而腎臟體積未縮小者。
3.有明確類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病或慢性感染性疾病或炎癥(如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎、慢性腎盂腎炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等)，出現(xiàn)蛋白尿或腎病綜合征以及其他淀粉樣變相關(guān)臨床表現(xiàn)。
4.長(zhǎng)期透析的患者出現(xiàn)腕管綜合征、關(guān)節(jié)病或溶骨性損傷者。
病理學(xué)檢查是最可靠的確診方法。85%～95%為腎活檢陽(yáng)性，肝活檢陽(yáng)性率較低，又有大出血的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎重。直腸黏膜、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚及肌腱、抽吸的腹壁脂肪等標(biāo)本易得，陽(yáng)性率可達(dá)90%，也可優(yōu)先考慮?；顧z組織剛果紅染色陽(yáng)性，在偏光顯微鏡下呈現(xiàn)特征性的紅綠雙折光，這是診斷本病的關(guān)鍵指標(biāo)。組織電鏡檢查表現(xiàn)為無(wú)分枝的細(xì)纖維絲樣結(jié)構(gòu)有一定的特征性，應(yīng)同時(shí)檢查。由于組織病變范圍與程度的不同，活檢陰性不能排除本病。
SAP放射顯像始于1988年，用來(lái)檢測(cè)全身淀粉樣蛋白沉積具有敏感、特異、全面、無(wú)創(chuàng)且可定量的特點(diǎn)。以123I標(biāo)記高度純化的SAP后靜脈注射，能夠特異地顯示淀粉樣蛋白的沉積部位，對(duì)AA蛋白的敏感率達(dá)100%，對(duì)AL蛋白的敏感率為90%。在放射劑量允許的范圍內(nèi)未顯示不良反應(yīng)。是淀粉樣變比較理想的篩選試驗(yàn)。
進(jìn)一步明確組織沉積物的化學(xué)組成與性質(zhì)是診斷的重要環(huán)節(jié)，有助于確定相關(guān)的治療選擇以及對(duì)預(yù)后的判斷。若組織標(biāo)本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后再進(jìn)行剛果紅染色，此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，簡(jiǎn)便易行。AL蛋白剛果紅著色且不易退色，而AA蛋白與剛果紅親和力差，故不易著色。更為準(zhǔn)確的方法為免疫組化，能可靠、特異地顯示各種淀粉樣前體蛋白，目前大多數(shù)前述淀粉樣蛋白(如AL、AA、TTR、β2-M、κ輕鏈、λ輕鏈、Alys、Afib等)的單克隆抗體已商品化。

1.AL型淀粉樣變性病與多發(fā)性骨髓瘤 AL型淀粉樣變性的骨髓檢查常表現(xiàn)為漿細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，且兩者的淀粉樣蛋白均為AL型，使其一時(shí)很難與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。如果骨髓漿細(xì)胞數(shù)少于25%，血或尿中存在少量單克隆蛋白，無(wú)相關(guān)的貧血、高鈣血癥和溶骨性損害，則AL型淀粉樣變性的可能性更大。
2.AA型型淀粉樣變性病與其各病因之間要注意鑒別。