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閉合性脊髓損傷

1.脊髓休克 脊髓受損后,損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓,各種反射、感覺及括約肌功能消失,數(shù)小時內開始恢復,2~4周完全恢復。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程,一般在3~6周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質性的。但受傷當時或數(shù)小時內即有完全性的感覺喪失,特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失,提示有器質性損傷。脊髓休克時間越長,說明脊髓損傷程度越嚴重。
2.感覺障礙 脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失,部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。
3.運動功能 橫貫性損傷,在脊髓休克期過后,受損平面以下的運動功能仍完全消失,但肌張力高,反射亢進;部分損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經(jīng)元損傷的體征時,有定位診斷的意義。
4.反射活動 休克期過后,受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉為亢進,張力由遲緩轉為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱,部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿,叫總體反射。
5.膀胱功能 脊髓休克期為無張力性神經(jīng)源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復到反射出現(xiàn)時,刺激皮膚會出現(xiàn)不自主的反射性排尿,晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。
6.自主神經(jīng)功能紊亂 ??沙霈F(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。
7.有部分病人脊髓損傷后有特定的表現(xiàn)或綜合征 對于診斷有幫助。1985年,人們提出Brown-Séquard綜合征,典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側脊髓的切斷,雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見,但常有病人出現(xiàn)類似的癥狀,功能上表現(xiàn)為脊髓半切。其他較常見的綜合征包括:
(1)脊髓中央損傷綜合征:是最常見的頸椎綜合征,主要見于年齡較大者,尤其是中老年男性,這些病人受傷前常已有脊椎肥大癥及椎管狹窄,損傷通常為過伸性。除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外,在X線上多無或很少有異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為四肢癱,但上肢的癱瘓要重過下肢,上肢為遲緩性癱,下肢為痙攣性癱。開始時即有排便及性功能障礙。大多數(shù)病人能恢復,并逐漸進步使神經(jīng)功能達到一個穩(wěn)定水平。在恢復過程中,下肢先恢復,膀胱功能次之,上肢尤其是手指恢復較慢。
脊髓中央損傷綜合征最初由Schneider提出,他認為是由于中央灰質出血及周圍白質水腫引起。美國Miami大學學者通過尸體解剖研究認為這并不是絕對的,更多的是散在的靠背側的白質損傷。新的資料與患者死前及死后的磁共振結果一致,提示黃韌帶肥大增厚在過伸時對其下面的脊髓組織產(chǎn)生一個切割性損傷。
(2)前脊髓損傷綜合征:這類損傷常是由于過屈或脊椎軸性負荷機制所引起。常伴有脊椎骨折和(或)脫位及椎間盤脫出。CT、脊髓造影或磁共振??娠@示椎管前部及脊髓受壓。臨床表現(xiàn)為受傷水平以下總的運動功能喪失,及側束感覺功能(疼痛及溫度)喪失,而后束功能(本體感覺及位置覺等)不受影響。其預后要比脊髓中央損傷綜合征差。
(3)圓錐損傷綜合征:圓錐綜合征常伴有胸腰段脊髓損傷。其特點是脊髓與神經(jīng)根合并受累(如圓錐與馬尾受損),同時存在上運動神經(jīng)元及下運動神經(jīng)元的損傷。圓錐成分的損傷與較上水平的脊髓損傷的預后相似,即完全性損傷預后差,不完全性損傷預后較好。馬尾神經(jīng)根損傷的預后較好,如同外周神經(jīng)損傷。但完全性的圓錐或脊髓損傷,不完全的馬尾或神經(jīng)根損傷不是不常見的。這些病人如有足夠的減壓,有可能恢復到自己行走的狀態(tài)。但如果有長期的完全性圓錐損傷綜合征,患者將不能排便及產(chǎn)生性功能障礙。
(4)馬尾損傷綜合征:圓錐損傷綜合征的受傷常是從胸11~腰1水平,而馬尾損傷綜合征見于從腰1到骶水平損傷,這些病人表現(xiàn)為單純的下運動神經(jīng)元損傷,不但下肢反射降低,而且腸及膀胱反射也降低。臨床上常呈現(xiàn)出不完全性及不對稱性,并有好的預后。嚴重的圓錐及馬尾損傷病人常有慢性頑固性疼痛,比高水平的損傷更多見。
(5)急性Dejerine洋蔥皮樣綜合征:這類損傷位于高頸位,是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面及額部麻木、感覺減退及感覺缺失環(huán)繞于口鼻部呈環(huán)狀。軀體的感覺減退水平仍于鎖骨下,四肢有不同程度的癱瘓。
Denis l983年根據(jù)胸腰椎損傷的CT表現(xiàn),提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環(huán)前部;中柱包括椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部;后柱包括椎弓、小關節(jié)和后方韌帶復合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關節(jié)囊)。當有兩柱或三柱受損時,才視為不穩(wěn)定。關鍵在于是否保持中柱的完整性。此標準亦適用于下頸椎。
1.閉合性脊髓損傷的診斷 包括:
(1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。
(2)脊柱的穩(wěn)定性。
(3)脊髓損傷的水平、程度。
脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷,而骨折類型有時尚需參照CT片。
2.保持脊柱穩(wěn)定性主要依靠韌帶組織的完整 臨床實際中所能觀察到的、造成不穩(wěn)定的因素綜合起來有:
(1)前柱:壓縮>50%(此時若中柱高度不變,則提示后方的韌帶結構撕裂)。
(2)中柱:受損(其他兩柱必有一個結構不完整)。
(3)后柱:骨質結構破壞:矢狀向脫位>3.5mm(頸)或>3.5mm(胸、胸腰);矢狀向成角>11°(頸),>5°(胸、胸腰)或>11°(腰)。
(4)神經(jīng)組織損傷:提示脊柱遭受強大外力作用而變形、移位、損傷。
(5)原有關節(jié)強直:說明脊柱已無韌帶的支持。
(6)骨質異常。
3.寰樞椎不穩(wěn)定的標準
(1)寰椎前結節(jié)后緣與齒狀突前緣的間距>3mm。
(2)寰椎側塊向兩側移位的總和>7mm。
脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺、運動功能的脊髓的最末一節(jié)。完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內的感覺、運動功能消失。應檢查肛門皮膚黏膜交界區(qū)的輕觸覺和痛覺并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部分感覺、運動功能保留,包括最低骶節(jié)。

 

1.椎管內出血 外傷,如高處墜落背部或臂部著地,背部直接受力等偶可引起椎管內血管破裂出血;原有血管畸形、抗凝治療、血液病等病人輕度受傷即可出血(亦可為自發(fā)性)。血腫可位于硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和髓內。起病較急,常有根性疼痛,亦可有脊髓壓迫癥狀,往往累及幾個節(jié)段。蛛網(wǎng)膜下腔和髓內出血時,腰穿腦脊液呈血性。軸位CT可見到相應部位有高密度影。MRI則可顯示異常信號,早期(2天)T1加權像改變不明顯,T2加權像上呈低信號;此后隨著血腫紅細胞內正鐵血紅蛋白增多,使T1時間縮短,在T1加權像上出現(xiàn)高信號;約1周后紅細胞破裂,出現(xiàn)細胞外正鐵血紅蛋白,使T2時間延長,故T2上變?yōu)楦咝盘?T1上仍為高信號)。
2.脊髓栓系綜合征 當腰背部受直接打擊或摔傷時,可使原有脊髓栓系綜合征患者的癥狀加重,出現(xiàn)雙腿無力,行走困難,括約肌功能障礙。MRI上可以看到圓錐低位、終絲增粗,多伴有脊柱裂、椎管內和(或)皮下脂肪瘤。

 

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