成人型慢性粒細(xì)胞白血病
1.癥狀 大多數(shù)患者在診斷時(shí)處于慢性期,發(fā)病緩慢,開(kāi)始時(shí)癥狀和體征比較輕微,常見(jiàn)的癥狀包括:全身不適、乏力、體重減輕、發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛。少數(shù)患者無(wú)癥狀,僅在血常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增高而診斷此病。劇烈骨及關(guān)節(jié)疼痛、出血、不明原因的高熱或髓外浸潤(rùn)多見(jiàn)于急變期。
2.體征
(1)肝脾淋巴結(jié)腫大:可見(jiàn)巨脾、肝臟腫大、淋巴結(jié)輕度腫大、上腹飽滿或左上腹有腫塊。約90%的患者脾臟腫大,其程度不一,肋下可及,巨脾者質(zhì)硬常有切跡。脾區(qū)劇痛或脾區(qū)有摩擦音是發(fā)生脾梗死的征兆。50%的患者有輕至中度的肝臟腫大。淋巴結(jié)腫大罕見(jiàn)。
(2)CNS受累:視網(wǎng)膜病變、視盤(pán)水腫等。
(3)皮膚:少數(shù)患者有皮膚浸潤(rùn),出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。
(4)其他:肺功能障礙與關(guān)節(jié)炎、陰莖異常勃起也可出現(xiàn)。約14%的患者易伴發(fā)潰瘍病,多由嗜堿性細(xì)胞增多所致。由于原始細(xì)胞數(shù)過(guò)高引起的白細(xì)胞滯留癥在兒童ACML中常見(jiàn),但癥狀輕微。
國(guó)內(nèi)通常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納如下:
1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)Ph1染色體陽(yáng)性和(或)bcr-abl融合基因陽(yáng)性:并有以下任何一項(xiàng)者可診斷。
①外周血:白細(xì)胞升高,以中性粒細(xì)胞為主,不成熟粒細(xì)胞>10%,原始粒細(xì)胞<10%。
②骨髓:粒系高度增生,以中性中幼、晚幼粒細(xì)胞、桿狀粒細(xì)胞增多為主,原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
(2)Ph1染色體陽(yáng)性和(或)bcr-abl融合基因陰性:須有以下①~④中的3項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。
①脾大。
②外周血:白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高>30×109/L,以中性粒細(xì)胞為主,不成熟粒細(xì)胞>10%,嗜堿性粒細(xì)胞增多,原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
③骨髓象:增生明顯至極度活躍,以中性中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、桿狀粒細(xì)胞增多為主,原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
④中性粒細(xì)胞磷酸酶(NAP):積分降低。
⑤能排除類白血病反應(yīng)、JMML或其他:類型的骨髓增生異常綜合征(MDS)、其他類型的骨髓增殖性疾病。
2.分期 臨床上按疾病的發(fā)展過(guò)程可分為慢性期、加速期和急變期。
(1)慢性期分期標(biāo)準(zhǔn)為:
①無(wú)癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。
②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,主要為中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞,原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<5%~10%,嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多,可有少量有核紅細(xì)胞。
③增生明顯至極度活躍,以粒系增生為主,中、晚幼粒細(xì)胞核桿狀核粒細(xì)胞增多,原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%。
④有Ph1染色體。
⑤CFU-GM培養(yǎng)呈集落或集簇較正常明顯增加。
(2)加速期:幼年型與成人型的差別,見(jiàn)表1。
確診后第1年約10%的患兒進(jìn)入加速期,少數(shù)患者于短期內(nèi)即發(fā)展為急性白血病,常于數(shù)周內(nèi)死亡。約2/3的患者確診后2~3年間發(fā)展為加速期。本期的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血和由于溶骨性損害而發(fā)生骨痛、關(guān)節(jié)痛。凡出現(xiàn)下述2項(xiàng)者考慮已進(jìn)入本期:
①不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重及(或)骨骼疼痛。
②脾進(jìn)行性腫大。
③非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低或增高。
④血中及(或)骨髓中原始細(xì)胞(Ⅰ加Ⅱ型)>10%。
⑤外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。
⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
⑦出現(xiàn)Ph1染色體以外的其他染色體異常。
⑧對(duì)傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無(wú)效。
⑨CFU-GM增殖和分化缺陷,集簇增多,集簇和集落的比值增高。
(3)急變期:75%~85%患兒持續(xù)1~5年(平均3.5~4.5年)進(jìn)入急變期。少數(shù)病例在確診后僅數(shù)月即發(fā)生急變。偶有病例10多年后才發(fā)生急變。具備下述之一者可診斷為本期:
①外周血或骨髓中原始細(xì)胞(Ⅰ加Ⅱ型)或原淋加幼淋,或原單加幼單>20%。
②外周血中原始粒加早幼粒細(xì)胞>30%。
③骨髓中原始粒加早幼粒細(xì)胞≥50%。
④有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化,CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)。急變中以急髓變?yōu)橹?,包括急粒變、急單變,偶?jiàn)急紅變及急性巨核細(xì)胞變等。急淋變約占20%。
1.類白血病反應(yīng) 類白血病反應(yīng)可繼發(fā)于嚴(yán)重感染、先天性心臟病和轉(zhuǎn)移癌等,這些疾病白細(xì)胞增高,但一般不超過(guò)50×109/L,中性粒細(xì)胞中有中毒顆粒,嗜堿粒細(xì)胞缺如,原始和幼稚細(xì)胞很少見(jiàn)。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增強(qiáng)。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查正常,無(wú)Ph染色體,分子生物學(xué)檢查BCR/ABL(-)。原發(fā)疾病控制后,白細(xì)胞數(shù)可以恢復(fù)正常。
2.Ph 的ALL ACML急性淋巴細(xì)胞變與Ph 的ALL進(jìn)行鑒別,二者融合蛋白的大小不同,ACML通常是210KD,而Ph ALL為185KD,通過(guò)反轉(zhuǎn)錄PCR的方法檢測(cè)融合轉(zhuǎn)錄的斷裂點(diǎn)也有助于鑒別,對(duì)治療的反應(yīng)也不同。ALL患者經(jīng)過(guò)化療,完全緩解時(shí)Ph染色體消失,染色體核型恢復(fù)正常。
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