惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細(xì)胞的惡性黑色素瘤多見(jiàn)于老年人，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低;起源于痣細(xì)胞者多見(jiàn)于較年輕的人，生長(zhǎng)迅速，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移。
惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，或原有的黑痣于近期內(nèi)擴(kuò)大，色素加深。隨著增大，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰、出血。周?chē)捎胁灰?guī)則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長(zhǎng)時(shí)，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊。如向周?chē)鷶U(kuò)散時(shí)，尚可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。
根據(jù)惡性黑色素瘤的發(fā)病方式、起源、病程與預(yù)后的不同，可分為兩大類(lèi)，二者又可分為3型。
1.原位惡性黑色素瘤 又稱(chēng)表皮內(nèi)惡黑，指惡黑病變僅局限于表皮內(nèi)，處于原位階段。
(1)惡性雀斑樣痣(lentigo maligna)：又名Hutchinson雀斑，少見(jiàn)，常發(fā)生于年齡較大者,60～80歲男性。幾乎均見(jiàn)于暴露部位，尤以面部最常見(jiàn)，極少數(shù)也可發(fā)生于非暴露部位,可位于前臂或小腿。本病開(kāi)始為一色素不均勻的斑點(diǎn)，一般不隆起，邊緣不規(guī)則，逐漸向周?chē)鷶U(kuò)大，直徑可達(dá)數(shù)厘米，往往一邊擴(kuò)大，而另一邊自行消退。損害呈淡褐色、褐色，邊緣不規(guī)則，其中可伴有暗褐色至黑色小斑點(diǎn)，而在自行消退區(qū)可見(jiàn)色素減退。損害生長(zhǎng)緩慢，往往經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年，約有1/3損害發(fā)展為侵襲性惡性黑色素瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般惡性雀斑存在10～15年，而面積達(dá)4～6cm。以后才發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)，原有損害部位出現(xiàn)硬結(jié)，標(biāo)志已侵入真皮。因此在很多病例，尤其是面部的損害發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)者往往很慢，常常在發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)前，患者即因其他原因而死亡。
(2)淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤：又稱(chēng)Paget樣原位惡黑。本病是白人中最常見(jiàn)的惡性黑色素瘤，約占70%，多見(jiàn)于中年人，可發(fā)生于任何部位皮膚，但多見(jiàn)于非暴露部位，而尤常見(jiàn)于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣痣為小，直徑很少超過(guò)2.5cm，常誤診為痣細(xì)胞痣。常輕度或明顯隆起，外形不規(guī)則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀，有的部分呈弧形, 其特點(diǎn)是色調(diào)多變而不一致，，可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍(lán)色或黑色，同時(shí)混有灰白色。如發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)時(shí)，其速度較惡性雀斑樣痣迅速得多，往往在1～2年即出現(xiàn)浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、潰瘍或出血, 即發(fā)展為真皮侵襲性生長(zhǎng)，預(yù)后較差。
(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤：肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見(jiàn)于黑人與黃種人，國(guó)內(nèi)報(bào)告也以此型為多見(jiàn)。發(fā)病可能與外傷有關(guān)。好發(fā)于掌跖、甲床和甲周無(wú)毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生長(zhǎng)時(shí)間較短，很快發(fā)生侵襲性生長(zhǎng)。早期皮損為深淺不一的色素增深斑，邊緣不規(guī)則且不清楚。如病變位于甲母質(zhì)，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋。
2.侵襲性惡性黑色素瘤
(1)結(jié)節(jié)性黑色素瘤(nodular malignant melanoma)：身體任何部位均可發(fā)生，但最常見(jiàn)于足底。開(kāi)始為隆起的斑色，呈黯黑、藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)，有時(shí)呈粉紅色，周?chē)梢?jiàn)散在的棕色黑瘤蹤跡。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。該型黑瘤進(jìn)展快，常無(wú)輻射生長(zhǎng)期，直接進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期。5年存活率為50%～60%。
(2)痣細(xì)胞惡變：目前，關(guān)于痣細(xì)胞惡變的問(wèn)題尚無(wú)一致意見(jiàn)，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細(xì)胞痣與發(fā)育不良性痣。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)約有一半左右惡性黑色素瘤發(fā)生在痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上。一般而言痣細(xì)胞痣惡變的指征是：黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面結(jié)痂，易于出血，自覺(jué)瘙癢或疼痛。大部分惡變是來(lái)源于交界痣或復(fù)合痣，偶可為皮內(nèi)痣。
(3)惡性雀斑樣痣性黑素瘤：惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲生長(zhǎng)而來(lái)，故常見(jiàn)于老年人，多發(fā)生于身體暴露部位，尤其是面部，約占頭頸部黑瘤的50%。病變大體上呈圓形，直徑通常在3～6cm或更大，輪廓不規(guī)則，扁平狀。顏色可由淺棕色至黑色，或黑色病變中夾雜有灰白色或淡藍(lán)色區(qū)域。隨著病程進(jìn)展，病變中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)黑色結(jié)節(jié)。該型黑瘤，初期呈輻射性生長(zhǎng)，最終才進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期，有些根本不進(jìn)入垂直生長(zhǎng)期。故較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)。其5年存活率可達(dá)80%～90%。
(4)淺表擴(kuò)散性黑色素瘤：淺表擴(kuò)散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma) 由 Paget樣原位惡黑發(fā)展而來(lái)。此時(shí)在原有稍隆起的斑片基礎(chǔ)上。出現(xiàn)局部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血。該型黑瘤較雀斑型發(fā)展快，經(jīng)過(guò)一段輻射生長(zhǎng)期后即轉(zhuǎn)入垂直生長(zhǎng)期。其5年存活率約70%。
(5)特殊類(lèi)型的黑瘤：
①肢端雀斑樣痣型黑瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：發(fā)病可能與外傷有關(guān)。其特點(diǎn)是發(fā)病于掌、跖、甲床和甲床周?chē)鸁o(wú)毛部位，特別好發(fā)于足跖。臨床上類(lèi)似于雀斑樣痣型黑瘤，但侵襲性更強(qiáng)。以黑人和東方人較為常見(jiàn)。早期表現(xiàn)為深淺不一的色素沉著斑，邊緣不規(guī)則，邊界不清楚。如病變位于爪甲和甲床，則表現(xiàn)為縱行色素帶。
②無(wú)色素性黑瘤(non-pigmented melanoma)：較為少見(jiàn)，在Giuliano等(1982)報(bào)道的2881例黑瘤中約占1.8%。病變通常呈結(jié)節(jié)狀，缺乏色素，常被延誤診斷，預(yù)后較差。初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。多見(jiàn)于女性，發(fā)展快，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見(jiàn)原發(fā)灶。
③惡性藍(lán)痣(malignant blue nevus)：更為罕見(jiàn)。由藍(lán)痣細(xì)胞惡變而成。常見(jiàn)于女性臀部。其明顯的特征是，即使已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者仍可生存多年。
④巨毛痣中的惡性黑瘤(malignant melanoma in giant hairy nevus)：30%～40%的兒童黑瘤源于巨毛痣。表現(xiàn)為巨毛痣中出現(xiàn)結(jié)節(jié)和潰瘍，并有顏色改變。因此，對(duì)先天性巨毛痣應(yīng)密切觀察或做預(yù)防性切除。
⑤纖維增生性黑瘤(fibrous proliferated melanoma)：好發(fā)于頭頸部，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，約2/3病例無(wú)色素沉著。其特征是，少數(shù)黑瘤細(xì)胞位于大量的纖維組織之中，預(yù)后較差。
⑥原發(fā)病灶不明的黑瘤(melanoma with an unknown primary origin)：該型黑瘤找不到原發(fā)病灶，黑瘤僅在區(qū)域淋巴結(jié)或其他器官被發(fā)現(xiàn)。其預(yù)后與原發(fā)灶明確并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者無(wú)顯著差別。
1.診斷要點(diǎn) 臨床上根據(jù)上述分型注意密切觀察皮損變化，尤其應(yīng)注意一些痣細(xì)胞痣惡變指征：
①黑痣突然增大，隆起。
②色素加深發(fā)亮，周?chē)l(fā)紅。
③表面結(jié)痂。
④易出血。
⑤發(fā)生破潰。
⑥附近的淋巴結(jié)腫大。
⑦周?chē)行l(wèi)星狀損害。
⑧自覺(jué)瘙癢或疼痛。有時(shí)惡性黑色素瘤與交界痣或復(fù)合痣的鑒別診斷很困難，在診斷時(shí)應(yīng)遵循如下原則，即在診斷上寧愿“過(guò)診”，而不要“低診”。對(duì)高度懷疑惡黑的皮損，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭(zhēng)全部切除并做植皮術(shù)。有條件者可做冰凍切片快速診斷，根據(jù)皮損侵襲性決定切除范圍，及時(shí)治療。目前尚無(wú)證據(jù)顯示?；顧z可引起腫瘤種植與轉(zhuǎn)移。
2.診斷 以組織學(xué)診斷為主，注意其結(jié)構(gòu)的變化和細(xì)胞的不典型性，條件為：
①瘤細(xì)胞的間變或異型性。主要是核增大而深染，細(xì)胞形態(tài)大小不一;
②交界活性：真皮表皮交界處細(xì)胞不典型性增生，細(xì)胞發(fā)散不成巢，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細(xì)胞層，有不典型黑色素細(xì)胞連續(xù)性增生;
③不典型瘤突破基底膜進(jìn)入真皮;
④除Spitz痣外，所有的痣細(xì)胞痣在真皮內(nèi)都無(wú)核分裂象，如有，常為惡性的征兆;
⑤瘤細(xì)胞散布表皮全層;
⑥細(xì)胞不成熟，即從真皮淺層至深層瘤細(xì)胞無(wú)逐漸變小變長(zhǎng)現(xiàn)象;
⑦間質(zhì)反應(yīng)，在皮內(nèi)痣的深層可見(jiàn)較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個(gè)分散的痣細(xì)胞，而惡性病變的間質(zhì)反應(yīng)較輕;⑧黑色素形成增加;
⑨真皮帶狀炎癥浸潤(rùn);
⑩表面潰瘍形成。在以上10項(xiàng)診斷條件中，以前5項(xiàng)更為重要，而后5項(xiàng)為參考條件。免疫組織化學(xué)診斷：核仁組成區(qū)銀染色(AgNORS)：惡性黑色素瘤中，大部分瘤細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)清晰的銀染色陽(yáng)性的黑色小點(diǎn)，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個(gè)輔助指標(biāo)。
S-100蛋白：對(duì)痣細(xì)胞來(lái)源的痣細(xì)胞痣及黑色素瘤多呈陽(yáng)性反應(yīng)。也可見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)鞘瘤、軟骨瘤、骨肉瘤和內(nèi)臟腫瘤。
惡性黑色素瘤單克隆抗體：目前最有應(yīng)用價(jià)值的是HMB-45，陽(yáng)性率較高，但對(duì)真表皮交界處痣細(xì)胞也起反應(yīng)，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。
NSE：對(duì)腦神經(jīng)元、皮膚的周?chē)窠?jīng)組織呈明顯的特異性染色，對(duì)無(wú)黑色素性黑色素瘤是一種較好的標(biāo)記蛋白。
3.轉(zhuǎn)移及預(yù)后 惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見(jiàn)：一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛，最常見(jiàn)者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～6%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)皮損，可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。推測(cè)惡性黑色素瘤的預(yù)后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預(yù)后的因素有：發(fā)病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領(lǐng)部者好;性別，女性比男性好;其他因素有年齡、損害的大小與有無(wú)破潰等。組織學(xué)中影響因素有：腫瘤類(lèi)型，結(jié)節(jié)性黑色素瘤預(yù)后差;侵襲的深度，侵襲越深，預(yù)后越差;核絲分裂數(shù)越多，預(yù)后越差;而其他血管或淋巴管有無(wú)受侵犯、瘤細(xì)胞中色素的多寡，都可影響預(yù)后。，而腫瘤底部的炎癥浸潤(rùn)被認(rèn)為足有利于預(yù)后的因素。
腫瘤的侵襲深度與患者的預(yù)后關(guān)系密切，1992年在綜合Clark的分級(jí)法和Breslow的測(cè)算法，美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJC)提出國(guó)際通用的TNM分級(jí)法。

惡性黑瘤應(yīng)注意與色素痣、色素型基底細(xì)胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。
1.淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣細(xì)胞不向表皮上部擴(kuò)展，核無(wú)不典型性，側(cè)緣界清楚，真皮上部無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
(3)乳房外濕疹樣癌：Paget細(xì)胞大都單個(gè)散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細(xì)胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿，且常見(jiàn)空泡化，對(duì)癌胚抗原染色陽(yáng)性。
(3)Bowen病：生發(fā)層內(nèi)常見(jiàn)角化不良，基底層通常保持完整。瘤細(xì)胞對(duì)抗角蛋白抗體染色陽(yáng)性，而對(duì)S-100蛋白染色陰性。
2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣：損害小于4mm，對(duì)稱(chēng)，界限清楚。表皮內(nèi)痣細(xì)胞以巢狀排列為主，少數(shù)單個(gè)散在。圓形或卵圓形，僅少數(shù)有融合傾向。角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細(xì)胞團(tuán)，但較小，小于5個(gè)細(xì)胞，并有散在黑素沉積。黑素細(xì)胞無(wú)異型及核絲分裂象?！　盒院诹鰬?yīng)注意與色素痣、色素型基底細(xì)胞癌、色素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。
1.淺表擴(kuò)散性原位黑色素瘤
(1)交界痣：痣細(xì)胞不向表皮上部擴(kuò)展，核無(wú)不典型性，側(cè)緣界清楚，真皮上部無(wú)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
(3)乳房外濕疹樣癌：Paget細(xì)胞大都單個(gè)散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細(xì)胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿，且常見(jiàn)空泡化，對(duì)癌胚抗原染色陽(yáng)性。
(3)Bowen?。荷l(fā)層內(nèi)常見(jiàn)角化不良，基底層通常保持完整。瘤細(xì)胞對(duì)抗角蛋白抗體染色陽(yáng)性，而對(duì)S-100蛋白染色陰性。
2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣：損害小于4mm，對(duì)稱(chēng)，界限清楚。表皮內(nèi)痣細(xì)胞以巢狀排列為主，少數(shù)單個(gè)散在。圓形或卵圓形，僅少數(shù)有融合傾向。角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細(xì)胞團(tuán)，但較小，小于5個(gè)細(xì)胞，并有散在黑素沉積。黑素細(xì)胞無(wú)異型及核絲分裂象。