約半數(shù)患者，CNS-L在確診AL后1～5個月內(nèi)發(fā)病，81.5%發(fā)生于完全緩解前及復發(fā)時，完全緩解時發(fā)生者僅占18.3%。少數(shù)患者CNS-L為白血病的首發(fā)表現(xiàn)，易誤診為其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。上述北京協(xié)和醫(yī)院的118例CNS-L中，11.5%的病例即以CNS-L為白血病的最初臨床表現(xiàn)。
CNS-L的臨床表現(xiàn)中，頭痛占77.4%、嘔吐占47%、腦神經(jīng)損害占20.9%(以面神經(jīng)麻痹最多見，其他依次為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅷ對腦神經(jīng)受累)、頸強直占16.5%、病理反射陽性占16.5%、視盤水腫占13.4%。少數(shù)患者可因顱內(nèi)血管受侵破裂，或血小板明顯減少，或凝血障礙而誘發(fā)顱內(nèi)出血，患者表現(xiàn)為煩躁、神志不清、抽搐、偏癱等。部分CNS-L者可無任何臨床表現(xiàn)，而于常規(guī)預防性鞘內(nèi)注藥檢查腦脊液(CSF)時發(fā)現(xiàn)。
1.診斷標準和依據(jù) 國內(nèi)標準如下。
(1)有CNS的癥狀和體征，尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征。
(2)CSF改變：①顱內(nèi)壓增高>200mmH2O。②白細胞>0.01×109/L。③涂片有白血病細胞。④蛋白質(zhì)>0.45g/L，或定性試驗陽性。
(3)排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改變。
總之，符合上述第(3)及第(2)條中的任何一項者，為可疑CSN-L;符合上述第(3)及第(2)條中的③，或任意其他2項者，可診斷為CNS-L。
需注意：①無臨床表現(xiàn)，僅有CSF符合標準者，也可診斷。②單純顱內(nèi)壓增高者，暫不診斷，但應按CNS-L治療，如治療后短期顱內(nèi)壓恢復正常者，也可診斷。③有前述CNS-L的臨床癥狀和體征，而無CSF改變者，在排除其他原因及按CNS-L治療后明顯改善者，也可診斷。
2.診斷評析
(1)白血病患者,主要是AL，應時時想到合并CNS-L的可能，即使無任何癥狀和體征，也應在AL診斷明確后立即行腰椎穿刺及CSF、檢查，以了解有無CNS-L的存在，并常規(guī)注射預防性藥物。
(2)腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓及CSF檢查是診斷CNS-L的關(guān)鍵：CSF中找到白血病細胞固然是確診的依據(jù)，但白血病患者無CNS-L的臨床表現(xiàn)，只要有顱壓升高，或CSF檢查中任何一項異常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并開始治療及動態(tài)觀察?？傊?，掌握標準要有靈活性，處理要及時果斷。
(3)出現(xiàn)CNS癥狀及體征者：雖無顱內(nèi)壓及CSF異常，絕大多數(shù)最后仍能明確為CNS-L。
①白血病患者：主要是AL，應時時想到合并CNS-L的可能，即使無任何癥狀和體征，也應在AL診斷明確后立即行腰椎穿刺及CSF檢查，以了解有無CNS-L的存在，并常規(guī)注射預防性藥物。
②腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓及CSF檢查是診斷CNS-L的關(guān)鍵：CSF中找到白血病細胞固然是確診的依據(jù)，但白血病患者無CNS-L的臨床表現(xiàn)，只要有顱壓升高，或CSF檢查中任何一項異常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并開始治療及動態(tài)觀察?？傊?，掌握標準要有靈活性，處理要及時果斷。
③出現(xiàn)CNS癥狀及體征者：雖無顱內(nèi)壓及CSF異常，絕大多數(shù)最后仍能明確為CNS-L。

1.最需要鑒別的是以CNS-L為白血病首發(fā)表現(xiàn)者 誤、漏診的比例很高。引起顱內(nèi)壓升高及CSF類似于CNS-L改變的疾病，主要有病毒性腦膜炎或腦炎、結(jié)核性腦膜炎、腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)及腦轉(zhuǎn)移瘤等。鑒別點：①發(fā)現(xiàn)白血病的陽性體征、外周血或骨髓檢查證實白血病存在。②只要想到白血病的可能，CSF應做細胞學檢查，但大多數(shù)情況下極易忽略而漏查。③病毒血清學檢出相關(guān)抗體、CSF中找到抗酸桿菌、囊蟲皮膚試驗陽性及血清抗體檢出及原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)等均有利于非CNS-L的診斷。此外，結(jié)核性腦膜炎時，常伴肺粟粒性結(jié)核，影像學檢查可輔助診斷。已明確為白血病的患者，在病程中出現(xiàn)CNS的臨床表現(xiàn)及CSF異常改變，偶然還需和結(jié)核性或真菌性腦膜炎鑒別：①結(jié)核或真菌感染時，CSF中蛋白增高及糖降低的幅度遠大于CNS-L。②病原學檢查，感染者有時可找到真菌，少數(shù)情況下還可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，而CNS-L則可檢出白血病細胞。③鞘內(nèi)注入抗白血病藥物后，CNS-L常迅速好轉(zhuǎn)，而感染者則無效。
2.大劑量阿糖胞苷治療后，可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，尤其是小腦損害的臨床表現(xiàn)。根據(jù)用藥及CSF檢查不難鑒別。此外，反復鞘內(nèi)注藥引起化學性蛛網(wǎng)膜炎，以及頭顱放療后并發(fā)的白質(zhì)腦病，有時需和CNS-L鑒別，且不易區(qū)分。反復CSF檢測白血病細胞陰性，則CNS-L復發(fā)的可能較小。停止鞘內(nèi)注藥后逐漸好轉(zhuǎn)，也可基本排除CNS-L復發(fā)。