一.臨床表現(xiàn)
1.性身份障礙的臨床表現(xiàn) 心理上對(duì)自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征恰好相反，持續(xù)存在改變本身性別的解剖生理特征以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望，其性愛傾向?yàn)榧兇馔詰?。絕大多數(shù)為男性，他們厭惡自己的器官，要求手術(shù)轉(zhuǎn)換性別。
(1)男性性身份障礙：持久和強(qiáng)烈地為自己是男性而痛苦，渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社會(huì)方面的好處，而希望成為女性)，或堅(jiān)持自己是女性，并專注于女性常規(guī)活動(dòng)。表現(xiàn)為偏愛女性著裝，或強(qiáng)烈渴望參加女性的游戲或娛樂活動(dòng)，并拒絕參加男性的常規(guī)活動(dòng)，或者固執(zhí)地否定自己的男性解剖結(jié)構(gòu)，如斷言將長(zhǎng)成女人，明確表示陰莖或睪丸令人厭惡，或認(rèn)為陰莖或睪丸即將消失或最好沒有。
(2)女性性身份障礙：持久和強(qiáng)烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社會(huì)方面的好處，而希望成為男性)，或堅(jiān)持自己是男性，固執(zhí)地表明厭惡女裝，并堅(jiān)持穿男裝，或固執(zhí)地否定自己的女性解剖結(jié)構(gòu)如明確表示已經(jīng)有了陰莖或即將長(zhǎng)出陰莖，或者不愿意取蹲位排尿，或明確表示不愿意乳房發(fā)育、月經(jīng)來潮。
(3)易性癥：對(duì)自身性別的認(rèn)定與解剖生理上的性別特征呈逆反心理，心理上持續(xù)存在厭惡和改變本身性別的解剖、生理特征，以達(dá)到轉(zhuǎn)換性別的強(qiáng)烈愿望，并要求變換為異性的解剖、生理特征(如使用手術(shù)或異性激素)，期望成為異性并被別人接受，其性愛傾向?yàn)榧兇馔詰佟?br /> 自幼年即已開始，稱作原發(fā)性或真性易性癥。出現(xiàn)在成人期之后的任何階段，由于異裝癥、同性戀、性受虐癥、精神分裂癥等繼發(fā)產(chǎn)生的易性癥稱作繼發(fā)性易性癥。
同性戀：兩者的性指向都是指向同性的，但易性癥對(duì)自己的生物學(xué)性別反感，且有改變性別的強(qiáng)烈愿望，與性活動(dòng)或性興奮無關(guān)。
異裝癥：異裝癥具有反復(fù)沖動(dòng)性和隱蔽性，平時(shí)衣著正常。他們穿戴異性服飾主要是為了激起性興奮和獲得性快感。
雙重異裝癥：雙重異裝癥是指?jìng)€(gè)體生活中某一時(shí)刻穿著異性服裝，以暫時(shí)享受作為異性成員的體驗(yàn)，但并無永久改變性別的愿望，也不打算以外科手術(shù)改變性別。在穿著異性服裝時(shí)并不伴有性興奮。其性愛指向往往是正常的。
2.性偏好障礙臨床表現(xiàn)
(1)戀物癥(Fetishism)：反復(fù)出現(xiàn)收集某種異性使用無生命物體的企圖，它受強(qiáng)烈的性欲望與性興奮的聯(lián)想所驅(qū)使，幾乎僅見于男性。在強(qiáng)烈的性欲和性興奮的聯(lián)想驅(qū)使下，反復(fù)出現(xiàn)通過撫摸、聞嗅異性身體接觸的物品(如乳罩、內(nèi)褲、絲襪等)，并以手淫，或在性交時(shí)由自己或要求性對(duì)象持此物品，以獲得性滿足。也有部分患者以異性軀體的某部分(如異性的頭發(fā)、足趾、腿等)作為性喚起及性滿足的刺激物。戀物癥患者一般并不鐘情于物品的原有主人，而是僅僅對(duì)這些物品感興趣，寄托無窮的性想象。對(duì)專為刺激生殖器官而設(shè)計(jì)的用品的愛好，也不屬此診斷。
戀物癥幾乎僅見于男性。常涉及偷竊活動(dòng)，并可反復(fù)出現(xiàn)收集異性使用的某種物品的行為。有時(shí)可兼有窺陰癥。多數(shù)是異性戀者?；颊叽蠖嗄懬?，通過撫摸聞嗅這類物品，并伴有手淫獲得性滿足，因此所戀物體成了性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件(對(duì)刺激生殖器官的性器具的愛好不屬戀物癥)。對(duì)女性不構(gòu)成身體的威脅。
(2)異裝癥：也稱戀物性異裝癥，是戀物癥的一種特殊形式。表現(xiàn)對(duì)異性衣著特別喜愛，反復(fù)出現(xiàn)穿戴異性服飾的強(qiáng)烈欲望，并付諸行動(dòng)，由此可引起性興奮。其穿戴異性服飾主要是為了獲得性興奮，當(dāng)這種性行為受到抑制時(shí)可引起明顯的不安情緒。病人并不要求改變自身性別的解剖生理特征。他們的性欲指向一般仍對(duì)異性感興趣，大多數(shù)患者在異性戀生活上沒有困難，有的患者只表現(xiàn)為性欲偏低。本癥幾乎僅見于男性。通常始于5～14歲，并伴有手淫行為。
(3)露陰癥：是一種反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的傾向，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)在陌生異性面前或向公共場(chǎng)合的人群暴露自己的生殖器，以達(dá)到引起性興奮的強(qiáng)烈欲望，可伴有性喚起并繼以手淫，但對(duì)所選暴露對(duì)象并無進(jìn)一步性活動(dòng)的要求(與強(qiáng)奸犯以露陰作為性挑逗的一種手段，進(jìn)而實(shí)行強(qiáng)奸行為明顯不同)。通常發(fā)生在公共場(chǎng)合，并與對(duì)方保持安全的距離。部分患者有固定的性關(guān)系，但當(dāng)性關(guān)系發(fā)生沖突時(shí)，露陰的沖動(dòng)會(huì)變得更加強(qiáng)烈。如果目擊者表現(xiàn)出震驚、恐懼或深為所動(dòng)時(shí)，患者的興奮常會(huì)增加。大多數(shù)患者這一沖動(dòng)難以控制。
本癥幾乎僅見于男性，一般至少持續(xù)半年。大多數(shù)發(fā)生于青年早期。他們以這種露陰行為，作為緩解性欲的緊張感和取得性滿足并獲得自信的主要或惟一手段，其家庭生活常不美滿。露陰頻率因人而異。患者個(gè)性多存在缺陷，他們?nèi)狈﹃杽傊畾馀c自信，大多數(shù)不善于人際交往，尤其是和女性的交往，在女性面前表現(xiàn)為靦腆、害羞、拘謹(jǐn)，作風(fēng)嚴(yán)肅，從不和女性開性的玩笑，更沒有過分的舉動(dòng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，循規(guī)蹈矩。
(4)窺陰癥：反復(fù)窺視異性下身、裸體或他人的性活動(dòng)，以滿足引起性興奮的強(qiáng)烈欲望，可當(dāng)場(chǎng)手淫或事后回憶窺視景象并手淫，以獲得性滿足。沒有暴露自己的愿望，也沒有同受窺視者發(fā)生性關(guān)系的愿望。本癥幾乎僅見于男性。常在15歲前開始。少數(shù)可兼有露陰或戀物行為。半數(shù)在成年后初次發(fā)病。多數(shù)沒有異性戀，少數(shù)異性戀者，已娶妻生子，但以窺陰等偏離方式作為性滿足的主要或惟一來源。觀看淫穢音像制品，并獲得性的滿足，不屬于此癥。
(5)摩擦癥：男性病人在人多擁擠的場(chǎng)合或乘對(duì)方不備之際，伺機(jī)以自己的陰莖或身體的某一部分，反復(fù)地靠攏異性，接觸和摩擦異性身體的某一部分，以達(dá)到性興奮的目的。沒有與摩擦對(duì)象性交的要求，也沒有暴露自己生殖器的愿望。常伴有露陰癥。
(6)性施虐與性受虐癥：性施虐癥是指反復(fù)、強(qiáng)烈的性渴求、性想象，涉及對(duì)性愛對(duì)象施加心理或軀體性傷害行為的一種性活動(dòng)的異常偏好，并作為性興奮、性滿足的主要手段。至少持續(xù)半年時(shí)間。其手段為捆綁、引起疼痛和侮辱等，甚至可造成傷殘或死亡。與之相反，性受虐癥是以承受這類傷害或痛苦以獲得性興奮、性滿足。提供這種行為者為性施虐癥。以接受虐待行為來達(dá)到性興奮者為性受虐癥。兩者可以單獨(dú)存在，也可以并存。
性施虐癥患者男性居多，性格多怯懦，具有性卑劣感，對(duì)婦女懷有仇恨心。性受虐癥患者男女均有，女性居多。男性多見于陽痿患者，有的是以受虐待行為作為加強(qiáng)性興奮的刺激物;有的人還通過嗅、舔衣服或身體上的污物(如尿液、糞便)以取得性快感。女性多為癔癥性人格障礙者，通過這類“象征”的行為方式，以克服或抵消其在性方面的罪惡感情。受虐的行為方式常為針刺/切割乳房、捆綁身體、勒頸部等。
(7)混合型性偏好障礙：最常見的組合是戀物癥、易裝癥及施虐-受虐癥。應(yīng)根據(jù)對(duì)性偏愛的不同類型，以及對(duì)個(gè)人的重要性依次列出各種并列的亞型。
3.性指向障礙臨床表現(xiàn)
(1)同性戀(Homosexuality)：指正常生活條件下，從少年時(shí)期就開始對(duì)同性成員持續(xù)表現(xiàn)性愛傾向，包括思想、感情及性愛行為。對(duì)異性雖可有正常的性行為，但性愛傾向明顯減弱或缺乏，因此難以建立和維持與異性成員的婚姻關(guān)系。男性同性戀者偏重于性樂趣的追求，女性同性戀者偏重于情感的追求。對(duì)同性持續(xù)表現(xiàn)性愛傾向，同時(shí)對(duì)異性毫無性愛傾向者稱素質(zhì)性同性戀(真性同性戀)。素質(zhì)性同性戀的被動(dòng)一方有矯治成功的可能性，而主動(dòng)的一方矯治成功的可能性很小。
(2)雙性戀：指在正常生活條件下，從少年時(shí)期就開始對(duì)同性和異性兩種成員均持續(xù)表現(xiàn)性愛的迷戀傾向，包括思想、感情及性愛行為，因此難以建立和維持和諧的婚姻關(guān)系。
男性同性戀者偏重于性樂趣的追求，性伙伴關(guān)系一般持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，中年期后較難獲取性伙伴，因此難以維持關(guān)系。女性同性戀者偏重于情感的追求，?？尚纬蓵缛粘志玫耐詰訇P(guān)系。多數(shù)女性同性戀者在她們生活的某個(gè)時(shí)候，可從事異性戀活動(dòng)，并由此取得少量性滿足，有些還可與異性結(jié)婚。
某些特殊性行為可使性對(duì)象遭受傷害，或者患者本人也為這種行為感到痛苦，或蒙受其害，就應(yīng)判斷為異常。即使是婚內(nèi)性行為，如長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)、持續(xù)發(fā)生的一種極端變異方式的性行為，即使當(dāng)事人不厭惡，也應(yīng)視為異常。
二.診斷
1.性變態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)對(duì)常人不引起興奮的某些物體、對(duì)象或情境，有強(qiáng)烈的性興奮作用，因此努力去追求，或采用異常性行為方式滿足性欲。或有強(qiáng)烈改變自身性別的欲望。
(2)除性生理方面異常外，其他與之無關(guān)的精神活動(dòng)均無明顯障礙。
(3)并非其他精神障礙所引起。
2.性身份障礙的診斷
(1)符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)對(duì)自身性別的解剖生理特征表示厭惡，要求變換為異性的解剖生理特征(如使用手術(shù)或異性激素)。
(3)此種欲望至少已存在2年以上。
(4)可排除其他精神疾病所致的類似表現(xiàn)。
(5)無生殖器官解剖生理畸變與內(nèi)分泌異常。
(6)女性的性身份障礙、男性的性身份障礙：CCMD-3規(guī)定兩種障礙均具備上述明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，且癥狀至少已持續(xù)6個(gè)月才下診斷。CCMD-3規(guī)定易性癥診斷，應(yīng)排除其他精神疾病所致的類似表現(xiàn)，無生殖器解剖生理畸變與內(nèi)分泌異常。轉(zhuǎn)換性別的認(rèn)同至少已持續(xù)2年。并非其他精神障礙(如分裂癥)的癥狀或與染色體異常有關(guān)的癥狀。
3.性偏好障礙診斷
(1)戀物癥(癖)(Fetishism)：很常見。是與異性身體具體部位接觸的東西(如乳罩、內(nèi)褲等)，通常僅為一件衣服或一個(gè)飾物，并以此來達(dá)到性興奮，然后脫下或扔開。異裝癥所迷戀的是女性的整個(gè)外表，通常是穿戴女性從里到外的全套服飾(包括假發(fā)和化妝品等)來達(dá)到性興奮，然后脫去女性穿戴。但除非他們引起了顯著強(qiáng)制性、無法接受的儀式動(dòng)作，以致干擾了性交，造成了個(gè)體的痛苦，否則不應(yīng)診斷為戀物癥。對(duì)自己鐘愛的異性的衣物長(zhǎng)期做紀(jì)念品收藏，不影響正常性表達(dá)，以及對(duì)刺激生殖器官的性器具的愛好收藏均不屬于戀物癥。
①符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②至少在半年的時(shí)間內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)使用某種非生命性物件，以滿足強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想，所戀物件是性刺激的重要來源或獲得性滿足的基本條件。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(2)異性裝扮癖(異裝癖)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②成年人穿著異性服裝，不是由于特殊文化背景與社會(huì)流行風(fēng)尚所致，純屬個(gè)體特殊行為，主要是為了獲得性的興奮。
③反復(fù)出現(xiàn)此種行為半年以上，行為受強(qiáng)烈欲望所驅(qū)使，行為的抑制可引起明顯不安情緒。
④除異性裝扮外，不要求改變自身性別解剖生理特征，否則診斷為性別變換癖(易性癖)。同性戀者異性裝扮的目的是吸引同性對(duì)象，其異性裝扮本身不引起興奮者，亦不屬此診斷。
(3)露陰癖(Exhibitionism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②在半年以上的時(shí)間內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)向陌生異性露出生殖器的強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(4)窺陰癖(Voyeurism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀看淫穢音像制品，并獲得性的滿足，不屬于窺陰癥。
①符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②在半年以上的時(shí)間內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)暗中窺視陌生異性裸體或與性有關(guān)的活動(dòng)的企圖，它受一種強(qiáng)烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想所驅(qū)使。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(5)摩擦癖(Frotteurism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①在半年以上的時(shí)間內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)摩擦或觸摸異性身體的某部位的強(qiáng)烈欲望的行為，并以此引起性興奮。
②僅見于男性。
(6)性施虐(Sadism)與性受虐癖(Masochism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
②以虐待行為作為滿足性欲主要途徑，可表現(xiàn)捆綁、疼痛和侮辱等，甚至可引起傷殘或死亡。提供這種行為者為性施虐癖。以接受虐待行為來達(dá)到性興奮者為性受虐癖，可單獨(dú)出現(xiàn)，即性施虐者的配偶不一定系性受虐癖者，反之亦然。亦可雙方均有此癖。
③此種行為障礙至少存在6個(gè)月。
必須注意的是：戀物癥、異裝癥、露陰癥、摩擦癥、性施虐與性受虐癥CCMD-3規(guī)定這些表現(xiàn)至少已持續(xù)6個(gè)月才下診斷。
(7)CCMD-3的相關(guān)討論：性偏好障礙中的戀物癥是指以某些非生命物體作為性喚起及性滿足的刺激物。戀物對(duì)象多為人體的延伸物，如衣物或鞋襪。其他常見的對(duì)象是具有某類特殊質(zhì)地的物品，如橡膠、塑料或皮革。迷戀物的重要性因人而異，在某些病例中僅作為提高以正常方式獲得的性興奮的一種手段(如要伴侶穿上特殊的衣服)，只有當(dāng)迷戀物是性刺激的最重要來源或達(dá)到滿意的性反應(yīng)的必備條件時(shí)，才能診斷為戀物癥。
戀物性異裝癥是指穿著異性服裝主要是為了獲得性興奮。這一障礙與單純的戀物癥不同，他們所迷戀的衣物不僅是穿戴，而是打扮成異性的整個(gè)外表。通常不止穿戴一種物品，常為全套裝備，包括假發(fā)和化妝品等。CCMD-3將其歸屬于戀物癥亞型。戀物性異裝癥與異性裝扮癥不同，前者清楚地伴有性喚起，一旦達(dá)到性高潮、性喚起開始消退時(shí)，便強(qiáng)烈希望脫去異性服裝。
露陰癥是指向陌生人(通常為異性)或公共場(chǎng)合的人群暴露生殖器的一種反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的傾向，但并無進(jìn)一步勾引或接近的意圖。在露陰時(shí)通常出現(xiàn)性興奮并繼以手淫，但也并非全都如此。這類行為也可在很長(zhǎng)的間歇期不明顯，只在情緒應(yīng)激或危機(jī)時(shí)出現(xiàn)。診斷應(yīng)注意露陰癥幾乎僅見于異性戀的男性，將生殖器暴露給成年婦女或少女，通常在公共場(chǎng)合，并與對(duì)方保持安全的距離。大多數(shù)露陰癥者發(fā)現(xiàn)這一沖動(dòng)難以控制并且為自我所排斥。如果目擊者表現(xiàn)出震驚、恐懼或深為所動(dòng)時(shí)，露陰癥者的興奮常會(huì)增加。
在正常的性活動(dòng)中，也常有輕度的施虐、受虐刺激用來增強(qiáng)快感。只有那些以施虐受虐活動(dòng)作為最重要的刺激來源或性滿足的必備手段時(shí)，才可使用本類別。性施虐癥有時(shí)很難與性接觸中的殘暴行為或與色欲無關(guān)的憤怒相區(qū)別。只有當(dāng)暴力是性欲喚起的必備條件時(shí)，診斷才可確立。
其他性偏好障礙使各種其他類型的性偏好與性活動(dòng)也可發(fā)生，但相對(duì)少見，包括以淫穢的語言打電話、與動(dòng)物發(fā)生性活動(dòng)、以勒頸或缺氧的方式增加性興奮等。性活動(dòng)變化很多，例如喝尿、涂抹糞便或刺穿陰莖包皮或乳頭部，作為施虐受虐癥中的行為模式。各種類型的手淫方式更為常見，極端的手段是將物體插入直腸或陰莖尿道，或部分的自我窒息，一旦這類行為取代了正常的性接觸，便達(dá)到了異常的程度。戀尸癥也在此歸類。
4.性指向障礙診斷 同性戀診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)符合性變態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)從少年時(shí)期開始，在可與異性經(jīng)常接觸的環(huán)境中，持續(xù)表現(xiàn)對(duì)同性成員的性愛傾向，不論個(gè)體對(duì)此種傾向和諧接受(ego-syntonic)或厭惡煩惱(ego-dystonic)，均屬此診斷。
(3)對(duì)異性成員可持續(xù)缺乏性愛傾向，因此難以建立和維持與異性成員的家庭關(guān)系。

正常人由于客觀環(huán)境沒有機(jī)會(huì)和條件接觸異性可出現(xiàn)某種戀物行為，偶然發(fā)生的一時(shí)性的性偏好行為，不能歸入性心理障礙之內(nèi)。應(yīng)注意除外繼發(fā)于某些精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的變態(tài)性行為。
1.性指向障礙診斷應(yīng)注意與易性癥區(qū)別。易性癥是一種性身份障礙，病人對(duì)自己的性別十分不滿，甚至厭惡自己的生殖器官和第二性征，認(rèn)為自己的性別(解剖特點(diǎn))與性心理不符合，力圖用激素或外科手術(shù)改變自己的性別。同性戀者對(duì)自己的性別并無不滿和厭惡，也不想改變自己的性別。
2.對(duì)自己鐘愛的異性的衣物長(zhǎng)期做紀(jì)念品收藏，不影響正常性表達(dá)，以及對(duì)刺激生殖器官的性器具的愛好收藏均不屬于戀物癥。
3.與由于腦器質(zhì)性疾病產(chǎn)生的性欲改變、人格異常鑒別。