腎細胞癌的臨床表現(xiàn)多樣，從典型的三聯(lián)癥，血尿、疼痛和可能觸及的腎臟腫塊，到較隱匿的腫瘤周圍綜合征。三聯(lián)癥常出現(xiàn)于晚期，通常只有10%的患者出現(xiàn)典型癥狀，大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)。腎臟的位置隱蔽，出現(xiàn)病變時，多數(shù)是通過尿液的變化，作為提醒患者就醫(yī)的信號，故血尿是腎癌常見的癥狀，但在血尿出現(xiàn)以前，腎癌的臨床表現(xiàn)變化多樣，有時腫瘤體積很大，甚至出現(xiàn)肺、骨等轉移征象，可以無任何癥狀。除血尿、腰痛和腫塊三大典型癥狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統(tǒng)的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多癥和高鈣血癥等。
1.血尿 肉眼血尿或鏡下血尿是最常見的癥狀。大多數(shù)病例顯示腫瘤侵入腎盂、腎盞而引起，為間歇性發(fā)作，常不伴有疼痛。臨床上常稱間歇性、無痛性肉眼血尿，為泌尿系腫瘤特有的癥狀。但當血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)絞痛。
2.腰痛 多數(shù)為鈍痛、不適感，局限在腰部或背部。因為腫瘤長大后，腎包膜張力增加所致，若腫瘤侵及腎周圍組織也可引起疼痛。出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，提示腫瘤已侵犯神經(jīng)和腰椎。血尿在輸尿管內凝固成條索狀血塊，經(jīng)尿排出，可以引起腎絞痛。
3.腫塊 腎癌患者腰部和上腹部可觸及腫塊者為10%，有時可為惟一的體征。腫塊質硬，表面高低不平或結節(jié)狀。在消瘦患者和腫瘤位于下極時，體格檢查可捫到腫塊。若腫塊固定，表示腎周圍有浸潤，預后不佳。血尿、腰痛和腫塊三聯(lián)征同時出現(xiàn)的病例不多，若同時出現(xiàn)。往往是晚期腫瘤的標志。脅腹痛(腹部)、腫塊常見于小兒，較成人多見;位于腎臟下極的腫瘤易觸及。腫塊呈實質性，無壓痛，隨呼吸而移動。
4.精索靜脈曲張 腎腫瘤侵及腎靜脈，或腫瘤壓迫精索內靜脈時出現(xiàn)，常發(fā)生在左側。當下腔靜脈受侵，可同時伴有下肢水腫。
5.全身癥狀 發(fā)熱為腎癌常見的腎外表現(xiàn)之一，有低熱或高熱，在38℃以下約占45%，38℃以上約占7%，少數(shù)可高達39℃以上。體溫升高很可能與腎癌組織產(chǎn)生的致熱源有關，與腫瘤的壞死和出血無直接關系。腎癌切除后體溫恢復正常。2%～3%的腎癌患者在臨床上僅表現(xiàn)為發(fā)熱，因此，中老年人原因不明發(fā)熱，應想到腎癌可能，以便進行有關的檢查。
由于腎癌為高度惡性腫瘤，不少患者就診時已有明顯的消瘦、貧血、低熱、食欲減退等惡病質表現(xiàn)，有時可以有肺和骨骼轉移，或因病理性骨折就診。
大量血尿的患者可造成貧血。臨床上有些腎癌患者沒有血尿，但有明顯貧血，說明患者的貧血除了與血尿有關外，還有其他原因，有人認為與腫瘤毒素或大量腎組織被破壞影響造血功能有關。
約15%的腎透明細胞癌出現(xiàn)可逆的肝功能失常，腎癌切除后肝功能恢復正常，因此肝功能不全不是腎癌手術的禁忌證。肝功能異常的指標有血清堿性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延遲、血漿白蛋白降低、凝血酶原時間延長、間接膽紅素升高、球蛋白異常。腎癌切除后多數(shù)患者肝功能恢復正常，若肝功能持續(xù)異常，提示體內有殘留灶或轉移灶，這類患者預后不良。
6.內分泌紊亂的癥狀 實驗和臨床研究證明，腎癌能分泌多種內分泌物質。引起一系列癥狀。同一瘤體能分泌幾種內分泌激素，引起以下幾種表現(xiàn)：
腎癌合并紅細胞增多癥的病例占2%，研究證明腎腫瘤的滲出液具有使紅細胞生成素活性增加的作用，而正常腎組織則無作用，從而說明紅細胞增多癥的發(fā)生與紅細胞生成素活性升高有關。當腎癌切除后，紅細胞增多即可消失。腫瘤復發(fā)或轉移時又重新出現(xiàn)。
腎癌患者出現(xiàn)高血壓的發(fā)生率約占10%，可能為以下原因：①腫瘤直接侵及腎動脈;②腫瘤壓迫腎動脈，引起腎缺血;③腫瘤內動、靜脈瘺形成，致心輸出量增加;④腫瘤本身產(chǎn)生腎素等因素，引起高血壓。腎癌引起的高血壓患者，血漿內腎素活性測定值升高，手術時切下的腎癌組織與癌周圍腎組織分別作腎素含量測定，證明腎癌組織內腎素明顯高于癌周腎組織。有報道57例腎癌病例，術前測定血漿腎素水平，結果37%升高，并認為腎素水平與腫瘤的進展、惡性程度有關，晚期及惡性程度高的腎癌，腎素可能隨之升高。預后不良。
腎癌伴有高鈣者為3%～16.8%，且大多為晚期病變。以往認為，骨轉移為腎癌并發(fā)高鈣血癥的主要原因，但臨床上無骨轉移的腎癌患者也有高鈣血癥，腫瘤切除后血鈣恢復正常。一些學者提出腎癌組織既分泌甲狀旁腺素也分泌促紅細胞生長素。Fahn(1991)報道218例腎癌，其中高血鈣者占9.2%，臨床分期與高血鈣的關系分別為：Ⅰ期3%、Ⅱ期5.9%、Ⅲ期14.1%、無骨轉移的Ⅳ期為18.9%。目前認為甲狀旁腺素為惡性高血鈣的因素。
有報道腎癌組織分泌胰高血糖素和糖原分解素樣活性物質。導致胃腸道動力及吸收功能紊亂。當腎癌患者有腸道功能紊亂時，導致消化吸收不良。蛋白質喪失。腫瘤切除后則恢復正常。腎癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。
肉眼或鏡下血尿是最常見的征象,其次是腰痛,捫及腫塊和不明原因的發(fā)熱.高血壓可因節(jié)段性缺血或腎蒂壓迫而發(fā)生,和有時因促紅細胞生成素活性增高而出現(xiàn)繼發(fā)性的紅細胞增多癥發(fā)生.
通過腹部超聲和CT偶然檢測出的腎細胞癌逐漸增多.偶經(jīng)放射性同位素骨或腎臟灌注掃描時發(fā)現(xiàn).超聲檢查和靜脈尿路造影可證實腫塊的存在,而CT提供腫塊的密度,局部擴大以及淋巴結和靜脈受累的信息.
磁共振檢查可以進一步地提供有關擴大至鄰近結構特別是腎靜脈和下腔靜脈的信息,大多已取代了下腔靜脈造影.主動脈造影和選擇性腎動脈血管造影可用于明確腎細胞癌的性質.并且可在手術前特別是在腎單位保留術前提供更正確的描述腎臟動脈的數(shù)目和血管類型.由于常發(fā)生肺轉移,胸部X線檢查是必要的.
腎細胞癌早期無特殊表現(xiàn)，病人可以無自覺癥狀，偶爾因健康體檢或其他原因行B超檢查時發(fā)現(xiàn)。以往常根據(jù)血尿、腰痛和腹部腫塊來診斷腎癌，但此三聯(lián)征大多為晚期腎癌的表現(xiàn)，預后不良。近來隨著B超、CT等檢查的廣泛應用，腎癌的診斷準確率大大提高了。

1.腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當囊腫內有出血或感染時，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細胞癌內部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時容易被誤診為非常常見的腎囊腫。Cloix報告了32例“腎臟復雜囊性占位”手術探查結果，發(fā)現(xiàn)其中41為腎癌。對于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨應用上述任何一種檢查方法進行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時可在B超引導下行穿刺活檢。輕易地放棄隨診或魯莽地進行手術都是不可取的。表現(xiàn)為腰痛、腫塊，但無嚴重血尿，觸之為囊性腫塊。尿路平片示囊壁呈蛋殼樣或條紋樣鈣化。IVU(靜脈泌尿系統(tǒng)造影)示腎實質占位性病變。腎動脈造影病變?yōu)檫吔绻饣臒o血管區(qū)，周圍血管弧形移位。超聲檢查可見腎實質內有邊界清晰的圓形無回聲暗區(qū)。
2.腎錯構瘤：又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見的腎臟良性腫瘤，隨影像學檢查的普遍開展，越來越多見于臨床。典型的錯構瘤內由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI圖像上都可作出定性診斷，臨床上容易與腎細胞癌進行鑒別。腎錯構瘤B超示腫塊內有中強回聲區(qū)，CT示腫塊內有CT值為負數(shù)的區(qū)域，增強掃描后仍為負值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮;腎細胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實質，增強掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。
可以看出，腎癌與腎錯構瘤的鑒別要點在于腎癌內沒有脂肪組織而錯構瘤內有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細胞癌組織中也會因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯構瘤被誤診為腎癌的情況也不少見。我所1984-1996年收治的49例錯構瘤病人中，11例因術前B超為低回聲和(或)CT為中高密度腫物而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯構瘤主要由平滑肌構成，脂肪成分少;瘤內出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無法辨別;腫瘤體積小，由于容積效應，CT難以測出腫瘤的真實密度。對此種情況，加做CT薄層平掃，必要時B超引導下針吸細胞學檢查可有助于診斷。也有作者認為，錯構瘤內出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著，但對B超結果的干擾則較少。
3.腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見但并不罕見。Dimopoulos等報告，在210例腎臟腫瘤病人中，有6例為原發(fā)性腎臟淋巴瘤。腎臟淋巴瘤在影像學上缺乏特點，呈多發(fā)結節(jié)狀或彌漫性濕潤腎臟，使腎臟外形增大。腹膜后淋巴結多受累。我所近年收治4例病人中的3例術前未獲診斷，另1例靠術前穿刺活檢證實為本病。
4.腎臟黃色肉芽腫：是一種少見的嚴重慢性腎實質感染的特殊類型。形態(tài)學上有兩種表現(xiàn)：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內部結構紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性，腎臟出現(xiàn)局限性實質性結節(jié)狀回聲，缺乏特異性，有時與腫瘤難以鑒別。但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細胞或膿細胞。只要仔細觀察，鑒別診斷并不困難。
5.腎盂癌 也可出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿，但程度較重且發(fā)生早并頻繁出現(xiàn)。IVU及逆行造影示腎盂腎盞有不規(guī)則的充盈缺損，腎臟大小及形態(tài)無明顯改變，無腎軸旋轉。腎盂鏡檢查可見突入腎盂腔內的新生物。尿脫落細胞檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。
6.腎血管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹腫塊及血尿。尿路平片可見不規(guī)則低密度區(qū);超聲檢查為許多均勻分布的強光點;腎動脈造影實質期因其組成的組織密度不同而呈蔥皮樣分層排列。CT檢查可見呈密度不均的腫塊，含脂肪量較多，CT值為-40～-90Hu。腫瘤易發(fā)生自發(fā)性破裂出血而致突發(fā)性嚴重血尿或休克。
7.成人腎胚胎瘤 表現(xiàn)為腰痛及腫塊。但腫塊生長迅速，病人多以腹部腫塊為主要癥狀，血尿較不嚴重。逆行腎盂造影可見腎盂腎盞常因腫瘤的破壞而大部分消失。超聲檢查呈細小的散在光點，其亮度與腎皮質的回聲相等或略強。
8.腎周囊腫 表現(xiàn)為腰痛、腫塊及高血壓。但其有腰部外傷或腎臟手術史。腫塊邊緣不清楚。IVU示腎臟縮小，向外上方移位，伴有旋轉不良及腎盞移位，造影劑溢入囊腫內形成云霧狀影像。
9.多囊腎 腰痛、腫塊及血尿與本病相似，但病變?yōu)殡p側性。高血壓及腎功能損害較為常見。IVU顯示腎影顯著增大，腎盞普遍分離并伸長伴多處邊緣光滑的弧形壓跡。超聲檢查顯示雙腎增大，輪廓呈波浪狀，腎實質內散在大小不等的圓形液性暗區(qū)，且彼此不相交通。CT檢查顯示腎實質中充滿大小不等的囊狀低密度區(qū)。
10.腎包膜下血腫 除表現(xiàn)為腫物、低熱及血尿外，還有原發(fā)病如腎動脈硬化、腎梗死、腎外傷等。起病急驟，出血量較大者可發(fā)生休克。IVU可見腎及輸尿管受壓移位。
11.腎膿腫 臨床表現(xiàn)為腰痛、腎腫大，但有發(fā)熱，腎區(qū)叩擊痛明顯，血白細胞增高。IVU可見腎盂腎盞變形及移位。但腎動脈造影無腫瘤血管，中央無血管區(qū)被增殖的血管包繞，腎包膜下血管擴張迂曲，靜脈期可見邊緣靜脈回流。CT檢查表現(xiàn)為腎內邊界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值為10～25Hu，增強掃描后可見厚壁強化環(huán)即為膿腫壁。
12.假蜘蛛腿樣腎盂 IVU也表現(xiàn)為腎臟增大，腎大盞伸長，盞距增寬。但病人無腰痛、血尿、腫塊等表現(xiàn)。超聲檢查除腎長軸增長外無異常發(fā)現(xiàn)。腎動脈造影各級血管均示正常。