急性髓性白血病

急性髓性白血病的檢查：

1.外周血

外周血白細(xì)胞可以正常，升高或減少，各占1/3的比例，但不論白細(xì)胞總數(shù)是多少，其中白血病胞占了85%，有10%～15%的AML病例患病時(shí)的外周血白細(xì)胞數(shù)超過100×109/L，即高白細(xì)胞癥，多見于M4或M5型的患者，常伴肺部，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，腫瘤溶解綜合征和白細(xì)胞黏滯癥，屬高危型，預(yù)后差，極少數(shù)患者外周血白血病細(xì)胞大于30%，而骨髓中少于30%，未達(dá)到急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱之為外周血型急性白血病，其中部分病例的骨髓白血病細(xì)胞數(shù)可能在隨后的幾個(gè)月內(nèi)高，對(duì)這些患者尤其老年AML患者，在外周血血小板和粒細(xì)胞減少并具有明顯危險(xiǎn)性時(shí)(血小板<20×109/L，粒細(xì)胞<1×109/L)，可以暫緩化療。

2.骨髓象

多數(shù)患者極度增生，正常造血細(xì)胞被白血病細(xì)胞取代;少數(shù)患者骨髓增生低下，但原始細(xì)胞仍在30%以上，白血病細(xì)胞常有形態(tài)異常和核，漿發(fā)育不平衡，如胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)Auer小體，更有助于排除ALL而確診為AML，有時(shí)可遇骨髓干抽現(xiàn)象，原因是白血病細(xì)胞極度積聚，致骨髓過分黏稠，或合并骨髓纖維化所致，此時(shí)須做骨髓活檢確診。

根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，1976年FAB協(xié)作組指定了急性白血病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于1985年進(jìn)行了修訂和擴(kuò)充。

3.細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色可補(bǔ)充形態(tài)學(xué)的不足，在急性白血病的類型鑒別上起著重要作用，常用的細(xì)胞化學(xué)染色方法包括髓過氧化物酶染色(MPO)，蘇丹黑B染色(SBB)，氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)，α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)，α-醋酸萘酚酯酶染色(α-NAE)，過碘酸-雪夫染色(糖原染色，PAS)，酸陛磷酸酶染色(ACP)，堿性磷酸酶染色(NAP)，溶菌酶等方法，必要時(shí)可做酯酶雙染色和Phl(φ)小體等，根據(jù)上述方法，將FAB各型初步分類(表4)。

4.電鏡檢查電鏡檢查通過觀察細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，提高急性白血病形態(tài)學(xué)分類的正確性，急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病和巨核細(xì)胞白血病的白細(xì)胞相互之間的鑒別，可借助電鏡細(xì)胞化學(xué)染色來明確診斷，目前電鏡細(xì)胞化學(xué)染色有MPO染色和血小板過氧化物酶(PPO)等，其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高，特異性高，能揭示白血病細(xì)胞部分早期分化特征，例如MPO反應(yīng)對(duì)非常幼稚的原粒細(xì)胞白血病最具診斷價(jià)值，AML的原粒細(xì)胞對(duì)MPO反應(yīng)強(qiáng)陽性( )，原粒細(xì)胞對(duì)MPO的反應(yīng)不僅限于顆粒，亦見于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，核膜和高爾基體;急性單核細(xì)胞白血病原始細(xì)胞反應(yīng)弱陽性( )，部分細(xì)胞陰性;而急性淋巴細(xì)胞白血病和巨核系的原始細(xì)胞均無反應(yīng)，PPO陽性反應(yīng)是巨核細(xì)胞和血小板的特有標(biāo)志，巨核細(xì)胞對(duì)PPO反應(yīng)為陽性( )，而急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病的原始細(xì)胞均陰性。

5.細(xì)胞免疫表型常用的髓細(xì)胞系抗體為MPO，CD33，CD13，CDllb，CDl5，CD14，其他與髓系相關(guān)的抗體是CD34，HLA-DR等，抗血型糖蛋白單抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，Ⅰb(CD41a，CD41b，CD61，CD42a，CD42b)分別被認(rèn)為是鑒別M6和M7型ANLL敏感而特異的單抗，90%以上M3型ANLL以CD33 ，HLA-DR為特點(diǎn)，CDl4是單核細(xì)胞特異性抗體，然而敏感性不夠高，在M4和M5型ANLL中，陽性率約占70%，急性髓細(xì)胞系膜標(biāo)志與FAB分型關(guān)系可見表5，以上髓細(xì)胞免疫分型同樣有助于慢性粒細(xì)胞白血病急變類型的鑒別。

6.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查通過傳統(tǒng)方法檢測(cè)，有50%±10%的AML病例有異常的染色體核型，而染色體顯帶分析，熒光原位雜交(FISH)等細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，Northern，Southern及Western印跡等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使人們對(duì)急性白血病細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)有了更深入的認(rèn)識(shí)，染色體改變包括結(jié)構(gòu)和數(shù)量的異常(表1，2，6)。

(1)染色體結(jié)構(gòu)異常：

①t(8;21)(q22;q22)和inv(16)(p13;q22)：是初治AML患者中的最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，t(8;21)占青年和兒童AML患者發(fā)病率的5%～10%，主要與M2型密切相關(guān)，同時(shí)也可見于M1和M4的病例中，在成人白血病，t(8;21)的存在表明該患者對(duì)化療反應(yīng)良好，緩解率高，中位生存時(shí)間長(zhǎng)，但在兒童白血病，t(8;21)的存在表明患者對(duì)治療反應(yīng)差，伴隨inv(16)和t(16;16)的AML病例有其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：即急性粒單細(xì)胞白血病和M4E0，占成人和青年AML的10%～12%，嗜酸細(xì)胞>5%，多數(shù)伴inv(16)的AML病例，特別在有AML-M4-E0型樣的形態(tài)學(xué)改變的預(yù)示著有較好的預(yù)后，這一異常的染色體表達(dá)還可存在于其他的如M2，M4，M5分型的AML病例中。

②t(9;22)(q34;q11)：在初治AML的發(fā)生率占1%，t(9;22)通常單獨(dú)出現(xiàn)而不伴有復(fù)合染色體的改變，但有時(shí)伴t(9;22)易位的AML可出現(xiàn)-7及不同的三倍體。

③t(15;17)(q22;q21)：是M3(APL)的特異性染色體改變，見于90%以上的M3病例，1%～2%APL患者有t(11;17)易位，個(gè)別患者存在t(5;17)易位，具有典型t(15;17)的患者對(duì)全反式維A酸(ATRA)有良好的治療反應(yīng)，而其他二型對(duì)ATRA無反應(yīng)。

④11q23重排：累及11q23條帶重排形式的多見于AML(M4)，ALL，MDS和繼發(fā)于曾經(jīng)接受拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑而引起的AML，目前發(fā)現(xiàn)有大約30種的不同的染色體區(qū)帶可與11q23發(fā)生易位，例如t(11;19)常見于嬰兒白血病，經(jīng)誘導(dǎo)分化治療后具有髓系和淋巴系雙表型特征，說明染色體易位可能發(fā)生在多能造血干細(xì)胞階段;在90%以上伴有11q23異常的白血病患者，可以累及不同的基因，一般認(rèn)為，累及11q23上的MLL(ALL-1，HRX，Ht-2X)基因通常預(yù)后較差。

⑤inv(3)(q2l;q26)：伴inv(3)(q2l;q26)的AML是一個(gè)獨(dú)特亞群，常伴微小巨核細(xì)胞增多和異常血小板增生，這些血液學(xué)異常也可見于t(3;3)(q2l;q26)的病例，累及3q異常的血液病患者預(yù)后通常較差。

(2)染色體數(shù)量異常：

①+8：是AML最常見的核型改變，約占AML患者核型異常的20%，+8作為原發(fā)改變多見于M1，M4和M5，在M3型中較少見，而作為繼發(fā)改變，多見于M3型，也偶見于M2型。

②+21：有1%的發(fā)生率，而且多發(fā)生于同時(shí)有del(5q)，-7染色體改變的AML病患。

③-7：在AML患者中有1%～3%的發(fā)生率，其出現(xiàn)可能與接觸某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，伴有-7的AML患者對(duì)治療不敏感，并代表該疾病的不良預(yù)后。

④-5：與毒物接觸有關(guān)，常見于治療相關(guān)的AML(t-AML)。

⑤性染色體減少：常見于M2型，伴隨t(8;21)，作為單一核型異常，-X明顯比-Y少，在臨床上，骨髓細(xì)胞-Y往往代表正常男性老年化現(xiàn)象，但有時(shí)是腫瘤細(xì)胞惟一的核型改變。

7.分子生物學(xué)檢測(cè) 有的融合基因如PML-RARα，AMLl-ETO需要用分子生物學(xué)技術(shù)才會(huì)予以確診(即所謂MCIM分型)，或觀察殘余白血病，而有的如前文所述，單基因如N-RAS，K-RAs和BCL-2等癌基因和腫瘤抑制基因RB1和p 53等質(zhì)或量的表達(dá)異?？赡芘c某些AML的發(fā)生有關(guān)，這些基因檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)AML的預(yù)后有一定價(jià)值。

(1)p53：p53在AML中的表達(dá)低，往往預(yù)示預(yù)后差。

(2)nm-23 ：nm-23-H1，nm-23-H2mRNA在AML，CML-BC中，水平增高，在CML-CP則正常，nm-23-H1和nm-23-H2在有染色體異常AML-M2和AML-M3中的表達(dá)比無染色體畸變的其他類型的AML亞型低;而在AML-M6病例中nm-23表達(dá)水平極高。

(3)BCL-2：在AML中，M1，M2亞型的BCL-2表達(dá)高于M3，M4，M5，并且高表達(dá)者生存時(shí)間短，化療效果差。

(4)p16：AML中p16的同源基因p15功能滅活率高達(dá)86%，另外，初治和復(fù)發(fā)AML其骨髓細(xì)胞p16表達(dá)活性明顯低于正常對(duì)照和處于長(zhǎng)期緩解AML的骨髓細(xì)胞。

(5)WT-1：白血病患者診斷初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表達(dá)，而當(dāng)該患者經(jīng)過治療臨床達(dá)到緩解后，WT-1基因消失，有研究者動(dòng)態(tài)觀察了33例白血病患者(26例AML患者，7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表達(dá)，發(fā)現(xiàn)6例正常人均未檢測(cè)出WT-1轉(zhuǎn)錄的最低水平(<10-4)，而3l例(93.9%)白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表達(dá)(10-4～101)，而且WT-l基因的表達(dá)在AML和ALL無差異，研究者又隨訪檢測(cè)了31例獲得CR后的白血病患者的外周血的，WT-1水平表達(dá)，共有5例病例復(fù)發(fā)，(其中2/18例患者并不能檢測(cè)出WT-1表達(dá)，而3/13患者檢測(cè)出低水平的WT-1表達(dá))，該5例患者中的3例在復(fù)發(fā)時(shí)WT-1表達(dá)再次升高，提示T-1是一敏感的腫瘤標(biāo)記，能用于監(jiān)測(cè)白血病患者經(jīng)化療或CR后的微小殘留病灶。

8.一些AML患者的血清和尿液中的乳酸脫氫酶(LDH)和溶菌酶升高，而這些指標(biāo)的升高表示著腫瘤相應(yīng)的負(fù)荷量，多見于M5和M4型患者，鈣代謝混亂相對(duì)少見，表現(xiàn)為高鈣血癥或低鈣血癥，可能與白血病細(xì)胞產(chǎn)生并釋放一些甲狀旁腺素樣物質(zhì)有關(guān)。

9.骨髓病理白血病患者全身骨髓均有白血病細(xì)胞增生浸潤，肉眼可見骨髓呈棕色，或灰白略帶綠色膿樣色澤，如有出血?jiǎng)t呈暗紅色或紅褐色，白血病細(xì)胞增生嚴(yán)重時(shí)長(zhǎng)骨中的黃髓也可被紅髓所代替(即由白血病細(xì)胞增生所占據(jù))，白血病常伴有骨小梁減少變細(xì)或蟲蝕樣缺損，這與骨髓內(nèi)壓力增高以及骨小梁供血不足有關(guān)，網(wǎng)狀纖維增多或膠原纖維增生。

10.凝血異常出現(xiàn)DIC時(shí)可出現(xiàn)血小板減少，凝血酶原和部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加和凝血因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅹ等的缺乏。

11.代謝異常高尿酸血癥常見于白細(xì)胞數(shù)增高和誘導(dǎo)化療期患者，且與腫瘤溶解有關(guān)，但AML的高尿酸血癥發(fā)生率比ALL低;血清乳酸脫氫酶(LDH)可升高，尤其是M4，M5亞型，其增高程度一般也輕于ALL;血清溶菌酶(1ysozyme)增高亦以M4，M5型多見;過量溶菌酶可損傷腎近曲小管，加上白血病本身的代謝異常，抗生素，利尿劑等治療的影響可導(dǎo)致低鉀血癥;高鉀血癥的出現(xiàn)與腫瘤溶解及高尿酸血癥有關(guān);有時(shí)還可發(fā)生低鈣或高鈣血癥。