胎兒窘迫 的檢查：

宮縮應(yīng)激試驗 縮宮素激惹試驗 羊水膽紅素 羊水泡沫試驗 羊水滲透壓 羊水膽紅素

1.羊水監(jiān)測 胎兒生活于羊水中，由于羊水與胎兒的特殊密切關(guān)系，可以利用羊水的性狀及其量的異常，了解胎兒缺氧情況，判斷胎兒安危。
(1)羊水量的監(jiān)測：羊水減少的臨床表現(xiàn)是子宮底高度及腹圍均小于妊娠月份，腹部捫診子宮緊裹胎體，缺乏羊水振波感，胎兒活動受限，形成缺氧環(huán)境。估計羊水量過少是判斷胎兒安危的重要信號之一。羊水越少，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息率越高。胎兒心電圖檢測QRS波振幅明顯增高。
判斷羊水量通常采用B超觀察羊水暗區(qū)的大小：
①最大羊水池深度(AFV)的測定：AFV指不含臍帶的最大羊水暗區(qū)的垂直深度，在正常妊娠晚期為(5.1±2.1)cm，AFV>8cm為羊水過多，<3cm為羊水過少，≤2cm為中度過少，≤1cm系羊水重度過少。
②羊水指數(shù)(AFI)的測定：按孕婦腹部4個象限分別測量各自羊水池垂直深度，四個象限值之和為羊水指數(shù)，通常AFI≤5cm為羊水過少，5～8cm為羊水偏少，10～24cm為正常。AFI可糾正AFV僅測量單個羊水池深度所出現(xiàn)的片面性，臨床檢測效果較好。
(2)羊水胎糞污染度：正常羊水應(yīng)是無色略渾濁的液體，當胎兒血氧含量降至30%以下時。新生兒不良結(jié)局明顯升高，且伴有胎糞排出。根據(jù)胎糞污染度，可判斷胎兒缺氧的輕重。臨床往往用B超、羊水鏡或破膜后觀察羊水的性狀作為判斷胎兒宮內(nèi)缺氧的指標。
①羊膜鏡檢查：是在妊娠晚期從宮頸管透過胎膜觀察羊水的內(nèi)鏡技術(shù)。根據(jù)羊水性狀能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。
妊娠晚期或分娩期羊水的性狀分為4度：Ⅰ度(正常)：羊水表現(xiàn)為無色透明或呈乳白色，可見胎脂或胎發(fā);Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黃色或淡綠色，隱約可見胎脂或胎發(fā);Ⅲ度(異常)：羊水黃色或淡綠色，渾濁不透明，不易看見胎脂和胎發(fā);Ⅳ度(重度異常)：羊水呈黃色或深綠色，黏稠渾濁不透明。
臨床觀察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎兒可能出現(xiàn)缺氧;Ⅱ度以上提示胎兒中、重度缺氧，可能為急性胎兒窘迫;Ⅲ度提示胎兒缺氧已超過6h，處于危急狀態(tài)。
②羊水糞染的臨床意義：臨床觀察證實，羊水糞染與胎兒缺氧密切相關(guān)。在高危妊娠，羊水糞染的發(fā)生率明顯增高，其糞染程度與臍靜脈血氧飽和度明顯相關(guān)。但也有羊水糞染而新生兒結(jié)局良好的。對此而言，羊水糞染可能是其他非缺氧性因素所致。根據(jù)統(tǒng)計，足月兒羊水有糞染者占10%～15%，過期兒中占25%～50%，表明隨著胎兒成熟，迷走神經(jīng)的張力不斷增強而引起胃腸蠕動，胎兒胎糞排入羊水，可能是一種正常的生理現(xiàn)象;研究還發(fā)現(xiàn)：羊水中有膽紅素及較多的腸道酶類，也證實晚期妊娠胎兒腸道有蠕動排糞，而發(fā)生羊水糞染。目前學(xué)術(shù)界對羊水糞染作為胎兒窘迫診斷依據(jù)有所爭議，在很大程度上與不能正確估計胎糞排出的時間及排出量關(guān)。韓玉昆根據(jù)組織病理特點估計出生前胎糞排出時間的判斷標準：A.羊膜組織內(nèi)可見滿載色素的巨噬細胞，胎糞排出距出生時間1～3h。B.絨毛組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)載滿色素的巨噬細胞，胎糞排出時間距出生約3h以上。C.胎兒指甲有胎糞污染，胎糞排出時間距出生時間4～6h。
③羊水糞染的判斷：應(yīng)將胎糞排出時間分為早期與晚期，早期胎糞排出是指在產(chǎn)程的活躍期或破膜期即發(fā)現(xiàn)了胎糞污染;晚期胎糞排出指羊水先前是清亮的，而在第二產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎糞污染。早期輕度羊水糞染占羊水糞染的54%，新生兒結(jié)局與羊水糞染相比無明顯差異。而早期重度羊水糞染約占25%，與胎心異常及其他導(dǎo)致新生兒異常的產(chǎn)科因素相關(guān)，新生兒結(jié)局不良，甚至于胎死宮內(nèi);晚期羊水胎糞污染在約占21%，新生兒窒息明顯增多。因此，羊水糞染的胎兒是否異常，最關(guān)鍵的是判斷胎糞排出時間及量的多少。對于早期重度羊水胎糞污染應(yīng)給予足夠的重視。
總之，由于羊水糞染產(chǎn)生機理不同，臨床中絕不能單憑羊水性狀作為胎兒缺氧的診斷依據(jù)或僅此一點作為剖宮產(chǎn)的指征，但羊水糞染也絕不宜忽視。根據(jù)羊水糞染程度及出現(xiàn)時期，結(jié)合其他監(jiān)測指標，在鑒別胎兒宮內(nèi)窘迫中仍不失為一種直接而簡易的監(jiān)測手段，是預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧的警示信號。
2.臍帶血監(jiān)測 孕期臍血監(jiān)測可以反映胎兒酸堿狀態(tài)平衡或失調(diào)的真實情況，對胎兒窘迫有較高的診斷準確率。正常胎兒臍靜脈血的pH值較母體低，PCO2則較高，PO2下降。胎血漿緩沖堿(BBP)和BE值與母血相似。從酸堿平衡方程圖解分析結(jié)果，胎兒應(yīng)劃為“呼吸性酸中毒”狀態(tài)。
(1)妊娠期臍血的采集法：在B超導(dǎo)向下，經(jīng)母體腹部行臍血管穿刺，用肝素化注射器抽出臍靜脈血2～4ml密封后送檢。臍帶穿刺部位：
①距胎盤根部1cm處;
②距胎臍窩1cm處;
③隨機選擇游離段。但通常以胎盤根部或胎兒臍窩處較為固定，穿刺易成功。
臍血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可進行，以妊娠20～22周最佳。因臍帶穿刺抽血技術(shù)要求高，且有一定危險性，出血率為23～37%;胎兒丟失發(fā)生率0.8%～1.6%，孕婦一般不易接受。但與胎盤穿刺，胎兒鏡采血相比，具有相對安全、簡便的優(yōu)點。適用于產(chǎn)前診斷，并為胎兒宮內(nèi)治療開辟了新途徑。
(2)分娩后采血法：當新生兒出生尚未呼吸前即用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器分別抽出臍靜脈血1～2ml 2份。密封后立即送檢，通過臍血氣分析可客觀反映新生兒出生時狀況：
①胎兒窘迫的原因：
②評價各種病理情況對酸堿平衡和氧供的影響;
③指導(dǎo)新生兒窒息的處理;
④判斷新生兒預(yù)后。
(3)胎兒宮內(nèi)缺氧的判斷指標：臍靜脈血P02<2.53kPa，pH<7.2，母兒血pH差值>0.20。
3.生化監(jiān)測綜合評分 由于近年生化檢測方法的進步，尤其是放射免疫法的發(fā)展，使胎盤激素、酶及某些特異蛋白的研究由實驗室轉(zhuǎn)向臨床，應(yīng)用于胎兒-胎盤功能的監(jiān)測，成為處理胎兒窘迫，高危妊娠的一項依據(jù)。
(1)胎盤激素的檢查：
①雌三醇測定：妊娠期雌三醇(E3)的產(chǎn)生是胎兒-胎盤功能共同協(xié)作的結(jié)果， 尿E3值伴隨妊娠進展而增加，至孕38～39周達最高值，40孕周后有所下降。它的測值可判斷胎兒生理狀態(tài)及胎盤功能。由于測定值受尿比重影響，濃縮尿E3含量高，稀釋尿含量低，故臨床多用尿雌激素(E)/肌酐(C)比值測定以代替。孕婦尿中C排泄量比較恒定，E/C代表每排出1g肌酐同時排出雌激素毫克(mg)數(shù)，其優(yōu)點還在于能以單次尿或部分尿代替24h的全部尿，不用再計尿量，但以清晨第1次尿接近24h尿E/C的結(jié)果。測定值的判斷：正常值：E/C>15?？梢芍担篍/C 10～15。危險值：E/C<10。但是血與尿中E值在24h內(nèi)有很大波動，干擾因素也較多，存有假陽性率，因此須綜合其他檢測指標判斷胎兒預(yù)后。
②血胎盤泌乳激素(hPL)：hPL的結(jié)構(gòu)與人生長激素相似。妊娠晚期血hPL濃度是早期的500～1000倍。半衰期短，為20～30min，可迅速反映胎盤的功能狀態(tài)，是胎盤功能檢查的良好方法之一。hPL測定值的判斷：<4mg/L時提示胎盤功能低下。但胎盤代償功能很強，即使功能受損，其值往往正常，因而難免出現(xiàn)假陰性。
(2)血妊娠特異性β1糖蛋白(簡稱SP1)測定：SP1由胎盤合體滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生，孕卵植入后即進入母體血循環(huán)，含量逐漸上升，至孕晚期可達200mg/L，是hPL濃度的20～30倍。產(chǎn)后迅速消失，因而是胎盤功能檢測的良好指標。常用放射免疫法和單相免疫擴散法測定，于孕38周可達高峰。孕39周以后下降，并維持至分娩。測定低值(<80mg/L)者胎兒窘迫或新生兒低Apgar評分發(fā)生率高，對胎兒窘迫有診斷意義。
(3)母尿胎糞指數(shù)(UMI)測定：胎兒宮內(nèi)缺氧，胎糞排入羊水，胎糞樣物質(zhì)進入母體，從母尿中排出，母尿UMI間接反映羊水中是否混有胎糞，可快速發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧的一種簡便快捷測定法。臨床判定標準：UMI光密度<0.5提示正常，0.5～0.99疑胎兒窘迫，UMI≥1提示胎兒危險。
(4)實驗室監(jiān)測的綜合評分：近年臨床將上述4項測值進行綜合評分以提高對胎兒隱性窘迫的診斷準確率。具體方法：分別將母尿E3/C比值，母尿UMI(光密度)、母血hPL(mg/L)、SP1(mg/L)的正常值定為2分，1分為可疑，0分為危險。
1.胎心監(jiān)護 自20世紀60年代Hon等首次報道胎兒電子監(jiān)護(fetal electronic mornitoring，or cardiatocography，CTG)監(jiān)測胎兒以來，目前廣泛應(yīng)用于臨床。它可以連續(xù)記錄和觀察胎心率的變化，以及宮縮、胎動等對胎心率的影響，并形成了一整套的胎心率圖譜的分析方法。胎心監(jiān)護的方法有內(nèi)監(jiān)護和外監(jiān)護2種方法，內(nèi)監(jiān)護是指孕婦臨產(chǎn)，宮口開2cm后，予以人工破膜，把電極置于胎兒頭皮，根據(jù)胎兒心電變化記錄胎心率，同時把宮腔壓力探頭置于羊膜腔內(nèi)，直接檢測宮腔壓力的方法，該方法較準確，但因其為介入性、損傷性的檢測方法，可能引起感染和損傷的可能，臨床不常用。外監(jiān)護是應(yīng)用多普勒原理在孕婦腹壁探測胎心率，同時根據(jù)腹壁壓力的變化間接反映子宮腔壓力的方法，該方法檢測到的胎心率有一定的誤差，但誤差在允許的范圍之內(nèi)，且方便、簡單、可重復(fù)，因此應(yīng)用廣泛。
胎心監(jiān)護圖譜中與胎兒窘迫有關(guān)的指標有：早期減速(early deceleration，ED)、晚期減速(late deceleration，LD)、變異減速(variable deceleration)、胎心率基線變異性降低或消失、胎動后無胎心率加速、持續(xù)性胎兒心動過速或心動過緩等，還有少見的正弦波(sinosoid pattern)、延期減速(prolonged bradycardia)等表現(xiàn)均反映胎兒窘迫的可能。
妊娠期和分娩期胎心監(jiān)護的分析方法有所不同。妊娠期無明顯宮縮時的胎心監(jiān)護稱為無激惹試驗(non-stress test，NST)。觀察20min，有2次胎動，并出現(xiàn)胎心率加速，加速的持續(xù)時間>15s，幅度>15次/min(beats per minute，bpm);同時胎心率以及胎心率變異性均在正常范圍;無任何類型的胎心率減速，稱之為NST有反應(yīng)，否則為無反應(yīng)。有條件的單位把NST作為妊娠晚期的常規(guī)檢查，胎心監(jiān)護時間在妊娠32～35周開始，高危妊娠可以提前進行胎心監(jiān)護。
分娩期的胎心監(jiān)護包括宮縮刺激試驗(constraction stimulate test，CST)和縮宮素激惹試驗(oxytocin ehallenge test，OCT)。CST和0CT試驗時要求10min內(nèi)宮縮在3次以上，當出現(xiàn)晚期減速或不典型的變異減速時，稱之為CST或OCT陽性，是胎兒窘迫的表現(xiàn)。分娩期的胎心監(jiān)護越來越引起人們的重視，作為常規(guī)的、必不可少的手段廣泛地應(yīng)用于臨床，本文重點介紹入室試驗(admission test，AT)。
在低危妊娠中，為了全面評估胎兒宮內(nèi)的狀態(tài)，預(yù)測分娩期可能出現(xiàn)的情況，孕婦在入院時進行胎心監(jiān)護檢查，該檢查稱之為入室試驗。入室試驗可以迅速地發(fā)現(xiàn)一般聽診不能發(fā)現(xiàn)的胎兒異常。即使在無宮縮或分娩早期宮縮較弱的情況下，入室試驗可發(fā)現(xiàn)明顯的胎兒異常。1986年Ingemasson等報道了1041例入室試驗的結(jié)果，孕婦入院時進行20min的胎兒電子監(jiān)護，當胎心率和胎心率變異性在正常范圍，有2次以上的胎心率加速(持續(xù)時間>15s，升高幅度>15次/min)，且無減速出現(xiàn)時認為胎心監(jiān)護正常。當其中一項異常時稱之為可疑。當存在二項以上異?；虺霈F(xiàn)晚期減速時稱之為明顯異常。當胎心監(jiān)護異常需要剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，或順產(chǎn)伴有產(chǎn)后5min，Apgar評分在7分以下時診斷為胎兒窘迫。結(jié)果1041例中982例入室試驗正常，其中13例(1.4%)胎兒窘迫;入室試驗可疑者49例，其中胎兒窘迫5例(10.0%);入室試驗異常10例，其中胎兒窘迫4例(40%)。結(jié)果表明入室試驗在預(yù)測分娩期胎兒窘迫具有十分重要的意義。進一步分析13例入室試驗正常但發(fā)生胎兒窘迫的病例，發(fā)現(xiàn)其中10例胎兒窘迫發(fā)生在入室試驗5h后，另外3例發(fā)生在入室試驗5h內(nèi)，1例為臍帶脫垂，2例為孕周<35周的早產(chǎn)兒。當胎兒的發(fā)育正常，入室試驗正常，且無高危因素，在分娩期發(fā)展為晚期減速需要115min，發(fā)展為變異減速需要145min，胎兒心率變異性消失需要185min。因此，在低危妊娠中進行入室試驗，并據(jù)此決定進一步胎兒監(jiān)測的方法是十分可行和安全的。
在第二產(chǎn)程根據(jù)胎心監(jiān)護診斷胎兒窘迫有一定的困難。由于胎頭在第二產(chǎn)程到達盆底，胎頭受壓的程度較重，約有1/3的胎兒出現(xiàn)胎心率的減速;但并非所有胎心率異常的胎兒均存在胎兒窘迫。許多醫(yī)療單位在第二產(chǎn)程均采用胎心連續(xù)監(jiān)護，當胎心率減速合并有以下情況時，考慮結(jié)束分娩：
(1)胎兒心率變異性差。
(2)胎心率基線>160次/min，或<120次/min。
(3)胎心減速為晚期減速或延期減速(持續(xù)時間2min)。
(4)宮縮間隙期胎心率不能恢復(fù)到正常范圍。
隨著胎兒監(jiān)護的廣泛應(yīng)用，胎心監(jiān)護的不足和缺點也不斷引起人們的重視。首先是影響胎兒監(jiān)護結(jié)果的因素很多，胎心監(jiān)護診斷胎兒窘迫的假陽性率很高，導(dǎo)致全球性的剖宮產(chǎn)率升高。
近10年來，有關(guān)胎心監(jiān)護的研究有所發(fā)展，主要反映在儀器的硬件和圖譜分析軟件上。計算機和網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，胎兒監(jiān)護向網(wǎng)絡(luò)化、遠程化的方向發(fā)展。同時，胎心監(jiān)護圖譜分析向計算機專家系統(tǒng)分析等方向發(fā)展，可以避免分析主觀性。
2.生物物理指標評分(biophysiologic proffle scores，BPPs)
(1)BPPs的評分方法：BPPs包括胎心監(jiān)護、胎動(Fetal movment，F(xiàn)M)、胎兒呼吸樣運動(Fetal breathing movement，F(xiàn)BM)、胎兒肌張力(Fetal toning，F(xiàn)T)、羊水量(Amnio fluid volumne，AFV)、和胎盤分級(Plecenta，PL)。胎兒BPPs的評分方法很多，目前應(yīng)用最廣的有Manning等和ventzeil等的方法。Manning的方法僅包括前5項指標，每項2分，共10分(表2)。Ventzeil的評分方法包括所有6項指標，每項2分，共12分。以后又出現(xiàn)了許多改良的方法，但均未超出該6項指標。
(2)BPPs應(yīng)用時的注意事項
①由于胎兒存在生理性的睡眠周期，在睡眠期胎動減少，基線的變異性下降。因此，20min的BPPs監(jiān)護常常出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。為了減少胎兒睡眠周期對BPP或CTG的影響，許多學(xué)者提出予以胎兒聲音等外界刺激，或延長檢查時間的方法，提高胎兒的反應(yīng)性。
②胎兒的各種生物物理指標：在胎兒發(fā)育過程中的出現(xiàn)有一定的順序，依次為FT、FM、FBM和胎兒心率反應(yīng)性。FT出現(xiàn)最早，約妊娠12周;胎兒心率反應(yīng)性出現(xiàn)最晚，約妊娠28周。并且，出現(xiàn)越晚的指標對缺氧的敏感性越高，敏感性由高到低的次序依次為(CTG、FBM、FM、FT。這種現(xiàn)象稱為“漸進性缺氧學(xué)說”。根據(jù)該理論我們要注意2點：首先BPPs適應(yīng)于妊娠晚期的胎兒監(jiān)護(一般在妊娠32周以后開始);其次當FM和FBM正常而FT異常時，要懷疑假陽性的可能。
③CTG、FBM、FM和FT這四個指標是胎兒急性缺氧的指標，AFV是胎兒慢性缺氧的指標，當只有AFV異常，其他指標均正常時，BPPs也在正常范圍，但并不說明胎兒安全，應(yīng)及時處理。
④任何一種檢查方法的應(yīng)用均要結(jié)合臨床的具體情況，綜合分析，BPPs也不例外。
3.胎兒多普勒血流監(jiān)測 彩色多普勒超聲不僅能檢測臍動脈和孕婦子宮動脈的多普勒指標，而且能檢測胎兒體內(nèi)血管的指標(如腎動脈，大腦中動脈等)。在妊高征中多普勒超聲檢查有十分重要的意義。
臍動脈(umbilical arlery，umA)S/D≥3.0，PI≥1.7或RI≥0.7表示異常。umA的多普勒指標異常反映胎兒-胎盤循環(huán)阻力升高，母兒交換功能障礙;提示胎兒預(yù)后不良。
胎兒腎動脈(renal artery，RA)PI≥2.5表示異常。反映胎兒腎動脈的阻力升高，與胎兒窘迫，胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，羊水過少等有關(guān)。
胎兒大腦中動脈(middle cerebram anery，MCA)PI<1.45表示異常。反映胎兒窘迫時腦血管的代償性的擴張，但是我們的資料顯示妊高征時MCA的PI有上升的趨勢，在妊高征的孕婦中發(fā)生胎兒窘迫，MCA的PI變化不明顯。
4.胎兒心電圖 FECG可分成經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道2類。由于距離較遠，母體心電圖的干擾，經(jīng)腹壁FECG的信號不穩(wěn)定，提取較困難;經(jīng)陰道FECG是損傷性的試驗，有宮內(nèi)感染的顧慮。由于其本身的缺陷，F(xiàn)ECG的應(yīng)用并不十分廣泛。
5.胎兒頭皮血血氣分析 胎兒動脈血的酸堿度和血氣分析胎兒動脈血的酸堿度和血氣分析是判斷胎兒窘迫較準確的方法，在許多臨床研究中作為胎兒窘迫的黃金標準。胎兒缺氧時，體內(nèi)無氧酵解增強，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，當緩沖平衡失代償而發(fā)生紊亂，可使血液中的pH值下降。缺氧程度與pH值的改變成正相關(guān)。胎兒頭皮血的pH 7.25～7.30為正常范圍，pH 7.20～7.25為可疑缺氧，pH<7.20應(yīng)診斷胎兒缺氧，及時終止妊娠。聯(lián)合應(yīng)用胎心監(jiān)護和胎兒頭皮血的pH值，可以提高診斷的準確性。但一次測定不能估價預(yù)后，須反復(fù)多次進行，但此為損傷性手段，臨床應(yīng)用有一定指征和熟練的操作水平。故臨床推廣應(yīng)用有一定困難。
6.近紅外分光光譜分析 Wyatt等應(yīng)用近紅外分光光譜(700～1000nm)對生物組織的穿透性，從而無損傷性地得到腦組織的分光光譜，根據(jù)光譜得到腦氧含量和血流動力學(xué)的指標。Peebles等應(yīng)用該技術(shù)測定臨產(chǎn)后胎兒腦血紅蛋白濃度和氧含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白分別與波長為775nm和908nm的近紅外光波的吸收有關(guān)。在宮口擴張到3～6cm時破膜以后，通過宮頸口放置纖維光束于胎頭的兩側(cè)，纖維光束分別與分光儀連接。根據(jù)波長為775nm和908nm的光波的吸收率計算出血氧飽和度。