慢性胃潰瘍

(一)發(fā)病原因
胃潰瘍是一種多因素疾病，病因復(fù)雜，迄今未完全清楚，為一綜合因素所致。
1.遺傳因素 胃潰瘍有時(shí)有家族史，尤其兒童潰瘍患者有家族史者可占25%～60%。另外A型血的人比其他血型的人易患此病。
2.化學(xué)因素 長(zhǎng)期飲用酒精或長(zhǎng)期服用阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等藥物易致此病發(fā)生，此外長(zhǎng)期吸煙和飲用濃茶似亦有一定關(guān)系。
3.生活因素 潰瘍病患者在有些職業(yè)如司機(jī)和醫(yī)生等人當(dāng)中似乎更為多見(jiàn)，可能與飲食欠規(guī)律有關(guān)。工作過(guò)于勞累也可誘發(fā)本病發(fā)生。
4.精神因素 精神緊張或憂慮，多愁善感，腦力勞動(dòng)過(guò)多也是本病誘發(fā)因素?？赡芤蛎宰呱窠?jīng)興奮，胃酸分泌過(guò)多而引起。
5.感染因素 幽門螺桿菌(HP)對(duì)胃潰瘍發(fā)生的作用仍難以解釋，因很多HP感染者中僅少數(shù)發(fā)生胃潰瘍。然而幾乎所的胃潰瘍者合并慢性活動(dòng)性胃炎。HP是胃炎的發(fā)病和蔓延的主要病因。HP被清除則胃炎消失。HP感染的定量研究顯示，胃潰瘍尤其是位于胃上半部的潰瘍，常合并嚴(yán)重的HP感染。
6.其他因素 不同國(guó)家、不同地區(qū)本病的發(fā)生率不盡相同，不同的季節(jié)發(fā)病率也不一樣，說(shuō)明地理環(huán)境及氣候也是重要因素。另外本病還可在其他原發(fā)病如燒傷、重度腦外傷、胃泌素瘤、甲旁亢、肺氣腫、肝硬化、腎衰的基礎(chǔ)上發(fā)病，即所謂“繼發(fā)性潰瘍”(secondary ulcer)。這可能與胃泌素、高鈣血癥及迷走神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.膽汁反流和胃潰瘍病　Beaumont于1883年首先觀察到在某些不尋常的情況下膽汁反流入胃，但當(dāng)時(shí)未能引起人們的注意。直到1965年du Plessis才提出膽汁反流可能在胃潰瘍病的發(fā)病中占重要位置。研究證明，膽汁反流入胃常見(jiàn)于胃潰瘍病病人而不常見(jiàn)于正常人。膽汁在胃潰瘍病病人的空腹胃液標(biāo)本和餐后標(biāo)本中均存在。胃潰瘍愈合以后，反流可以減少或停止。
胃或十二指腸的動(dòng)力障礙是導(dǎo)致膽汁反流的原因，然而致成動(dòng)力障礙的基本因素仍然不明。在某些病人，取直立體位、吸煙可使反流增加。膽汁反流不僅限于胃潰瘍病，還可見(jiàn)于胃炎，如酒精性胃炎和萎縮性胃炎，以及并發(fā)胃炎的一些情況，如十二指腸潰瘍病和慢性呼吸系疾病。胃炎本身能否致成動(dòng)力功能障礙并引起反流，還不清楚。
根據(jù)Hollander，正常的胃有雙重黏障：黏液和黏膜上皮。它不但可以保護(hù)黏膜使之免于發(fā)生潰瘍，而且可以防止酸滲入胃黏膜從而使酸分泌保留在胃腔以內(nèi)。正常胃黏膜防止酸的反向彌散可能與上皮細(xì)胞表面的脂蛋白膜有關(guān)。胃內(nèi)膽汁的有害后果就是它對(duì)黏障的破壞，從而使得氫離子穿透胃黏膜并且損害胃黏膜。膽汁可以改變胃黏液的性質(zhì)。使表面黏液剝脫，并且使上皮細(xì)胞耗空其黏液含量。除去它對(duì)黏液的作用以外，膽汁還能破壞黏膜屏障，使它不再能阻止氫離子滲入黏膜。氫離子的反向彌散引起黏膜的進(jìn)一步損傷。膽汁酸還能破壞表面上皮細(xì)胞并彌散進(jìn)入黏膜。刺激肥大細(xì)胞釋放組胺。胃細(xì)胞間液內(nèi)組胺濃度的增加引起血管擴(kuò)張伴黏膜血流和毛細(xì)血管滲透性增加，進(jìn)而發(fā)生黏膜水腫、出血、發(fā)炎，甚至發(fā)生急性糜爛。受損傷的黏膜容易形成潰瘍。
實(shí)驗(yàn)證明，十二指腸內(nèi)容物對(duì)胃黏膜的損傷較單純膽汁或胰腺分泌一種對(duì)胃黏膜的損傷大得多。膽汁和胰腺分泌的一些破壞成分已經(jīng)查明。已知膽汁酸可引起黏膜損傷。膽汁和胰液互相混合在十二指腸內(nèi)生成的溶血卵磷脂可以引起黏膜屏障的破壞。正常膽汁中的卵磷脂被胰腺分泌中的磷脂酶A轉(zhuǎn)變成溶血卵磷脂;這一反應(yīng)被胰蛋白酶和膽汁酸二者所激活。高濃度的溶血卵磷脂已在胃潰瘍病病人夜間胃液標(biāo)本中查出。此外，膽汁對(duì)胃黏膜的損害不僅僅取決于膽汁酸的去污作用，還取決于胃內(nèi)容物的酸度。觀察pH8、4和2三種不同的人類膽汁溶液的破壞作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)pH8者破壞最小，而pH2者破壞最大。這一發(fā)現(xiàn)提示膽汁，特別是和酸在一起，起到破壞作用。
膽汁還可促使竇部G細(xì)胞釋放胃泌素，后者又轉(zhuǎn)而刺激酸和胃蛋白酶的分泌。因此，膽汁一方面增加氫離子的反向彌散，一方面也增加酸分泌。抽取胃內(nèi)容物測(cè)定酸度可能發(fā)現(xiàn)不了膽汁反流增加酸分泌的效應(yīng)，因?yàn)檫@種檢查方法只能反映膽汁反流對(duì)胃酸度的最后影響。長(zhǎng)期膽汁反流還可通過(guò)形成萎縮性胃炎伴壁細(xì)胞丟失和腸化生而進(jìn)一步改變膽汁反流對(duì)胃酸分泌的效應(yīng)。有人提出膽汁反流可以借助于胃泌素的釋放引起間歇性胃分泌過(guò)多而在十二指腸潰瘍病的發(fā)病上起一定作用，然而這種假想尚有待證實(shí)。
2.酸和胃潰瘍病　酸在胃潰瘍病發(fā)病上所起的作用曾經(jīng)受到廣泛的注意，“沒(méi)有酸便沒(méi)有潰瘍”這句名言同樣適用于胃潰瘍病，但是由于胃體部潰瘍病人酸分泌降低或正常，酸分泌量的多少在胃潰瘍病發(fā)病上似不占重要位置。
酸在胃潰瘍病所起的作用可能不是決定潰瘍的發(fā)病而是決定潰瘍的部位。等觀察了149名胃潰瘍病病人的胃切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)所有潰瘍均發(fā)生在幽門腺區(qū)域，且緊鄰酸分泌區(qū)。這可能是這個(gè)部位的幽門黏膜較其他任何部位接觸酸都多的緣故。
許多胃潰瘍病病人酸分泌降低可以部分用：Davenport的意見(jiàn)來(lái)解釋。即這種病人的胃黏膜具有缺陷，使得氫離子自胃腔反向彌散進(jìn)入黏膜。這一缺陷已由Overhoit和Pollard在一些胃潰瘍病病人中得到證實(shí)。另外的重要因素就是胃潰瘍病病人的壁細(xì)胞群較少，且往往伴有萎縮性胃炎。
3.胃潰瘍病時(shí)的胃排空和運(yùn)動(dòng)性 在胃潰瘍病病因?qū)W中，胃排空延緩和滯留被認(rèn)為是一個(gè)重要因素。這一學(xué)說(shuō)可以解釋只做迷走神經(jīng)切斷但未做引流手術(shù)而致成胃潴留病人繼發(fā)的潰瘍形成，然而它對(duì)絕大多數(shù)自然發(fā)生的胃潰瘍來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)非一滿意的解釋?，F(xiàn)在還沒(méi)有肯定的證據(jù)表明動(dòng)力減退或滯留在胃潰瘍病病人比正常人更常見(jiàn)。
4.潰瘍病時(shí)的胃黏膜 胃潰瘍病經(jīng)常和慢性胃炎同時(shí)存在。1965年，duPlessis于75個(gè)因胃潰瘍切除的胃中發(fā)現(xiàn)其中65個(gè)具有慢性胃炎，其胃炎自幽門向近端擴(kuò)展，幽門腺區(qū)域常廣泛受累，并可累及胃底腺區(qū)域。這些病例的慢性胃炎較十二指腸潰瘍病病例的慢性胃炎更加廣泛和嚴(yán)重。他并發(fā)現(xiàn)胃潰瘍經(jīng)常位于患有慢性胃炎的區(qū)域以內(nèi)。一般說(shuō)來(lái)，潰瘍?cè)谖竷?nèi)的位置愈高，胃炎損害的范圍也就愈廣泛。1966年Lawson通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明患有胃炎的黏膜易于發(fā)生消化性潰瘍。這些發(fā)現(xiàn)均支持這樣一種概念，即胃潰瘍病發(fā)生在慢性胃炎的基礎(chǔ)上。既往認(rèn)為胃炎是胃潰瘍病的結(jié)果的概念可能是不正確的，因慢性胃炎不僅僅分布在潰瘍周圍，而且也累及到整個(gè)胃的遠(yuǎn)端，胃潰瘍本身不大可能引起如此廣泛的胃炎。
5.Hp和胃潰瘍病 現(xiàn)有充分證據(jù)表明Hp不但在十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)理中占重要位置，而且在胃潰瘍發(fā)病中也占有一定位置。
6.病理分型 胃潰瘍是一種慢性病。根據(jù)潰瘍發(fā)生部位的不同，將潰瘍分為4型(圖1)：
Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側(cè)胃切跡附近，尤多見(jiàn)于胃竇黏膜和胃體黏膜交界處。常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%;
Ⅱ型：胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。常先發(fā)生十二指腸潰瘍，繼發(fā)胃潰瘍。為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固。占5%～10%;
Ⅲ型：幽門前及幽門管潰瘍。通常為高胃酸分泌，內(nèi)科治療易復(fù)發(fā);
Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內(nèi)，在2cm以內(nèi)者稱“近賁門潰瘍”。低胃酸分泌，易發(fā)出血和穿孔。
可見(jiàn)胃潰瘍以小彎潰瘍最為多見(jiàn)，尤其是胃竇小彎。有的較大潰瘍可發(fā)生于小彎上部以至賁門區(qū)。在胃底和大彎側(cè)十分罕見(jiàn)。
7.病理形態(tài) 潰瘍通常是單發(fā)，呈圓形或橢圓形，直徑為0.5～2cm，很少超過(guò)3cm。潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部通常穿越黏膜下層，深達(dá)肌層甚至漿肌層。黏膜下層至肌層完全被侵蝕破壞，代之以肉芽組織及瘢痕組織?；顒?dòng)期，潰瘍底部由表層向深部依次可分為4層：①滲出層;②壞死層;③肉芽組織層;④瘢痕組織層。胃潰瘍2%～5%可發(fā)生惡突。